Percutânea Valvoplastia Mitral: Tendências Mundiais

Desde a sua introdução em 1984, percutânea valvoplastia mitral (PMV) estabeleceu-se como o procedimento de escolha para pacientes com grave sintomática estenose mitral reumática, proporcionando excelente imediato, médio e longo prazo os resultados. PMV hoje é considerado o procedimento de escolha em pacientes sintomáticos com estenose mitral reumática grave e características anatômicas adequadas Da válvula mitral.1, 2, 3 antes do advento da PMV, a maioria dos pacientes com estenose mitral sintomática foram tratados com comisssurotomia mitral cirúrgica, aberta ou fechada.1 no caso de estenose mitral moderada ou grave, deve-se avaliar meticulosamente as características anatômicas da válvula mitral no que diz respeito à viabilidade e segurança da PMV.O parâmetro ecocardiográfico mais utilizado é a pontuação Wilkins, 4 que tem em consideração as características anatómicas do folheto, as comissuras e o aparelho subvalvular. O sistema de pontuação atribui um valor de ponto de 1 a 4 para cada uma das seguintes características: (1) calcificação da válvula, (2) mobilidade do folheto, (3) espessamento do folheto e (4) degeneração do aparelho subvalvular. Uma válvula mitral com uma pontuação <8 a 9 com regurgitação mitral não mais do que moderada é considerada a melhor candidata para a valvuloplastia mitral percutânea de balão (PBMV). Em doentes com uma pontuação >9 a 10, especialmente com regurgitação mitral mais do que moderada, a terapêutica cirúrgica deve ser aconselhada, excepto em casos com co-morbilidades graves. Uma classificação ecocardiográfica mais simples para a válvula mitral estenótica foi introduzida pela pontuação Iung e Cormier.5 Esta pontuação é única para levar o comprimento das cordas em consideração. Um novo parâmetro quantitativo, descrito por Nunez et al, 6 incluiu a relação entre as áreas commissurais/a excursão máxima dos folhetos do annulus em diastole. Aos preditores independentes foi atribuído um valor pontual proporcional aos seus coeficientes de regressão: área da válvula mitral ≤1 cm2,2 deslocamento máximo do folheto ≤12 mm,3 razão da área commissural ≥1,25, 3 e envolvimento subvalvular.3 três grupos de risco foram definidos: baixo (pontuação de 0-3), intermediário (pontuação de 5), e elevado (pontuação de 6-11), com resultados suboptimais observados de PMV de 16,9%, 56,3% e 73,8%, respectivamente. A utilização do mesmo sistema de pontuação na coorte de validação produziu resultados PMV suboptimais de 11,8%, 72,7% e 87.5% nos grupos de baixo, médio e alto risco, respectivamente (P<0, 0001). O resultado a longo prazo foi previsto. O modelo melhorou a classificação do risco em comparação com a pontuação Wilkins (melhoria líquida da reclassificação, 45,2%; P<0, 0001). O resultado a longo prazo foi previsto pela idade e variáveis pós-procedurais, incluindo regurgitação mitral, gradiente médio e pressão pulmonar.6

regurgitação mitral grave após valvuloplastia de balão mitral é uma complicação importante deste procedimento. Esta complicação confere um prognóstico adverso e frequentemente requer tratamento intensivo e cirurgia de válvula mitral urgente. Embora algumas características morfológicas da válvula mitral possam aumentar o risco de regurgitação grave, a avaliação ecocardiográfica com a Pontuação da válvula mitral de Wilkins foi incapaz de a prever. Descrevemos uma nova pontuação ecocardiográfica que pode prever o desenvolvimento de regurgitação mitral grave após valvuloplastia de balão mitral com o balão duplo e as técnicas de balão Inoue.7, 8 Esta pontuação tem em conta a distribuição (uniforme ou desigual) do espessamento e calcificação do folheto, o grau e simetria da doença commissural, e a gravidade da doença subvalvular. Assim, a ecocardiografia pode identificar doentes com elevado risco de desenvolvimento de regurgitação mitral grave após valvulotomia mitral percutânea utilizando esta pontuação ecocardiográfica proposta de regurgitação mitral. Esta nova pontuação pode ajudar a avaliar a probabilidade desta complicação antes do procedimento para antecipar a probabilidade de que reparação cirúrgica pode ser necessária. Além disso, pode ser usado para selecionar pacientes para procedimentos modificados que podem ser desenvolvidos para minimizar esta complicação.7, 8

embora tenha havido um declínio constante na incidência de doença cardíaca reumática nos países industrializados, a estenose mitral reumática ainda causa mortalidade e morbilidade significativas em todo o mundo. Isto é particularmente verdadeiro em nações com um número significativo de imigrantes de regiões com doença cardíaca reumática endêmica. A incidência e prevalência de estenose mitral reumática está diminuindo nos Estados Unidos e no mundo.9, 10

nesta edição do Journal of the American Heart Association (JAHA), o artigo de Desnos et al relatou uma diminuição progressiva do número de PMVs realizados por ano.11 além disso, nesta população originária principalmente de um país europeu, eles relataram que os pacientes que apresentam para PMV tornaram-se mais velhos e têm características anatômicas mitral menos favoráveis para PMV. Apesar das tendências significativas no aumento da idade e Condições anatômicas menos favoráveis, a segurança da técnica melhorou, e sua eficácia foi mantida.11 eles especulam que os bons resultados obtidos nesta população, apesar das características anatômicas menos favoráveis, podem ser por causa da experiência da operadora em melhorar a técnica e seleção mais cuidadosa do paciente. Além disso, a natureza multifactorial da previsão de resultados imediatos pode também desempenhar um papel na melhoria dos resultados pós‐PMV nestes doentes subóptimos.12, 13

os resultados deste artigo estão de acordo com estudos anteriores que mostram tendências semelhantes do VPM nos Estados Unidos e na Europa.9, 10, 11, 12, 13 nós já reportamos 7.5% diminuiu o uso durante a última década, com um aumento concomitante da taxa de complicação do procedimento de 15,9%, e aumentou a idade em um estudo a partir de dados de 13 anos (de 1998 a 2010) da amostra nacional de pacientes internados, um subconjunto do projeto de custo e utilização de cuidados de saúde patrocinado pela Agência para pesquisa e qualidade de cuidados de saúde.9 A média de idade dos pacientes aumentou a partir de 58,4±16.7 anos, em 1998, para 62,9±17.0 anos em 2010 (P<0,001 para tendência). Ocorreram complicações vasculares em 1, 7% destes doentes. Em estudos anteriores, foram notificadas taxas de mortalidade de 0% a 3%, geralmente relacionadas com complicações vasculares.1 o aumento das taxas de complicação processual foi acompanhado por um aumento da idade e da carga de comorbidades e um aumento significativo do custo, em doentes submetidos a VPM com características anatómicas subóptimas. Ocorreram complicações cardíacas em 4, 5% destes casos. O bloqueio cardíaco completo requer implantação permanente do pacemaker (<0,5%) e tamponamento pericárdico (0,6%) foram responsáveis pelo resto. Durante a admissão, 5,8% dos pacientes necessitaram de cirurgia de coração aberto. Os efeitos neurológicos pós-procedimento (AVC ou ataques isquémicos transitórios) representaram 2, 8%. Globalmente, registou-se um aumento anual de 0,4% (p=0, 001) na taxa de complicações processuais entre 1998 e 2010.

tem havido um declínio constante na tendência de queda na utilização de PMV nos Estados Unidos e em todo o mundo em concordância com a tendência descendente na incidência de estenose mitral. O procedimento hoje em dia está sendo cada vez mais realizado em pacientes com com comorbidades mais elevadas e idade aumentada.9, 10, 11, 12, 13 operadoras desempenham um papel importante na redução da duração da estadia e do risco de morte e complicações. Estas tendências suportam as diretrizes sobre doença cardíaca valvular que recomendam fortemente que a valvuloplastia de balão mitral seja realizada em centros de maior volume com operadores qualificados e experientes. Como a taxa de uso de PMV está diminuindo gradualmente ao longo dos anos, estes centros não só desempenhariam um papel fundamental na redução da taxa de complicação, mas também seriam indispensáveis para fornecer e manter o volume adequado necessário para o treinamento médico.

em doentes com características anatómicas da válvula mitral suboptimal, os resultados do VPM são menos gratificantes. O risco de substituição da válvula mitral cirúrgica (MVR) em doentes com calcificação anular mitral grave (MAC) é elevado. Os doentes com MAC são frequentemente uma população idosa de alto risco com co‐morbilidades múltiplas e um risco elevado de morte cardiovascular e de mortalidade por todas as causas.MVR transcateter (TMVR) surgiu recentemente como uma nova fronteira emocionante no campo das intervenções estruturais cardíacas. A experiência com TMVR permanece numa fase inicial. Registaram-se importantes desafios no desenvolvimento desta tecnologia, incluindo a complexidade da válvula mitral características anatômicas, envolvendo uma sela de forma oval, o aparelho subvalvular, a interação com o trato de saída do ventrículo esquerdo, e a valva aórtica, bem como o grande tamanho dos TMVR dispositivos e grande cateteres para implantação. Nesta fase de desenvolvimento, tudo isso limita a abordagem de entrega Ao transapical na maioria dos casos.

vários doentes em todo o mundo com MAC grave foram tratados com sucesso com TMVR (substituição da válvula mitral transcateter) utilizando as válvulas aórticas Sapien expansíveis por balão.14 O TMVR no MAC Global Registry é um registro multicêntrico que coleta dados sobre os resultados destes procedimentos. Um total de 116 doentes com risco cirúrgico extremo e MAC grave foram submetidos a TMVR; 106 tiveram uma data de procedimento >1 ano antes do data lock e foram incluídos na análise. Sua idade média foi de 73±12 anos, e 68% eram mulheres. A pontuação média da Sociedade de cirurgiões torácicos foi de 15,3±11.6%, e 90% estavam na classe funcional III ou IV. as taxas de mortalidade total de 30 dias e 1 ano foram de 25% e 53,7%, respectivamente. A maioria dos pacientes que sobreviveram a 30 dias estavam vivos em 1 ano (49 de 77 ), e a maioria (71.8%) estavam em Nova York Heart Association classe funcional I ou II. Esquerda obstrução do tracto de saída do ventrículo com comprometimento hemodinâmico é uma preocupação complicação da técnica e ocorreu em 13 pacientes (11.2%). Embora o procedimento pudesse ser realizado, estava associado a uma maior mortalidade hospitalar. A mortalidade por todas as causas de 30 dias foi de 25% (cardiovascular, 13%; não cardiovascular, 12%). Ocorreram 28 mortes entre 31 dias e 1 ano após a TMVR e 49 doentes estavam vivos ao fim de 1 ano. A mortalidade por todas as causas de 1 ano foi de 53, 7% (cardiovascular, 23, 5%; não cardiovascular, 30, 2%). No entanto, a análise de referência após 30 dias mostrou que a maioria dos pacientes que sobreviveram ao período pós‐procedural de 30 dias permaneceram vivos em 1 ano.Em 34 doentes estavam disponíveis dados ecocardiográficos

aos 1 anos. A fracção média de ejecção ventricular esquerda foi de 58, 6±11, 2%, a área média da válvula mitral foi de 1, 9±0.5 cm2, o gradiente mitral médio foi de 5, 8±2, 2 mm Hg, e 75% teve regurgitação mitral zero ou trace. Os autores concluíram que o TMVR com válvulas aórticas expansíveis por balão em pacientes com risco cirúrgico extremo e MAC grave é viável, mas está associado com alta mortalidade de 30 dias e 1 ano. No entanto, o papel da TMVR em doentes com MAC requer uma avaliação adicional nos ensaios clínicos.

os doentes com doença da válvula mitral com risco demasiado elevado de cirurgia cardíaca podem ser candidatos a opções menos invasivas, baseadas em cateter (percutâneas), tais como TMVR. Foram utilizados vários tipos de dispositivos TMVR em doentes cuidadosamente seleccionados como parte de estudos clínicos. Três destas válvulas estão actualmente a ser submetidas a ensaios clínicos aleatórios, incluindo a válvula tendina, a CardiaAQ‐Edwards e a substituição intrépida percutânea da válvula mitral (PMVR).15

Divulgações

Nenhuma.

notas de rodapé