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Results and Discussion

the demography of the two groups were comparable. O peso médio dos doentes foi de 2742 g no Grupo 1 e de 2495 g no Grupo 2. Houve um diagnóstico pré-natal em ambos os grupos, com base no poliidrâmnio e a detecção de dupla bolha de sinal, exceto para 3 pacientes no Grupo 1 e 1 no Grupo 2, que apresentou um diagnóstico pré-natal para atresia de esôfago. A proporção homem/mulher foi de 3/7 no grupo aberto e 2/6 no grupo MIS. A Idade Média foi de 36 semanas para ambos. A obstrução foi pré-amortecedora em 9/10 doentes no Grupo 1 e em todos os 8 doentes do Grupo 2. Foram observadas anomalias múltiplas associadas em nossos pacientes, incluindo trissomia 21, anomalias cardíacas, malformações anorrectais (cloaca), anomalias pancreáticas, estenose laríngea, e outras malformações intestinais como atresia esofágica e malrotação. Trissomia 21 foi a anomalia mais comum, encontrada em 6 de nossos pacientes (33%). Quatro doentes nasceram prematuramente (25%).

a maioria dos nossos doentes foram submetidos a cirurgia durante a primeira semana de vida (intervalo do grupo 1: 1-26 dias; grupo 2: 1-4 dias). Todos os doentes em ambos os grupos com obstrução intrínseca e extrínseca foram submetidos a duodenoduodenostomia em forma de diamante, excepto o doente com teia duodenal no Grupo 2 que foi tratado com excisão endoscópica da teia. A estadia no Hospital foi de 25 dias para o grupo aberto e de 13-14 dias para o grupo MIS. A canalização foi registrada após uma média de 8-12 dias no Grupo 1 e 3 dias no Grupo 2. O tempo até ao início dos alimentos para animais foi, em média, de 3-5 dias para os procedimentos laparoscópicos e de 10-22 dias para os procedimentos abertos e de 7-9 dias para os alimentos completos e de 15-25 dias, respectivamente.

um tubo transanastomótico foi deixado em todos os doentes do Grupo 1. Foi usado para começar a alimentar-se e removido após 10-22 dias (Tempo de iniciação dos alimentos). No Grupo 2, o tubo nasoduodenal previamente inserido é puxado através da anastomose sob visão e após a parte ventral da anastomose foi concluída, ele foi retirado e posicionado no estômago (tubo nasogástrico). Apenas nos primeiros pacientes foi usado como TAT. Neste caso, foi retirado após 5 dias e utilizado como tubo nasogástrico. No Grupo 2, Tal como no grupo aberto, o tubo foi utilizado para alimentação. Não registámos um atraso no esvaziamento gástrico devido à oclusão do lúmen no doente do grupo MIS. No Grupo 1, registamos um tempo mais longo para a alimentação inicial e tempo para a ingestão oral completa, com uma redução mais lenta do volume diário do fluido retornado do tubo nasogástrico (NG), que foi bilioso nos primeiros dias.

no grupo MIS todos os casos foram completados laparoscopicamente, e não houve complicações intra-operatórias. Os procedimentos laparoscópicos foram realizados pelo cirurgião sênior e não houve vazamentos pós-operatórios, não houve obstruções distais falhadas, e não houve complicações a curto/longo prazo. A UGI pós-operatória foi obtida em todos os casos.

no Grupo 1 (Aberto) foi encontrada malrotação em 2 doentes e cloaca noutro; no Grupo 2 (MIS) não foi encontrada malrotação, e tivemos atresia esofágica associada a malformação gastrointestinal num doente. Com malrotação o procedimento de Ladd foi realizado sem dificuldade particular. Nesta série não realizamos laparoscopicamente o procedimento de Ladd, mas temos experiência em nosso centro deste procedimento em cirurgia mininvasiva.

comparando os dois grupos o tempo de operação médio foi de 120 min no Grupo 1 e 180-240 min no Grupo 2. O tempo operativo obtido foi o registado pela enfermeira e anestesista, desde o início da operação inicial até ao fecho final da pele. Em todos os casos, não estavam disponíveis dados pormenorizados sobre o tempo operativo da duodenoduodenostomia laparoscópica isolada (isto é, excluindo tempo para procedimentos adicionais). A duração da hospitalização pós-operatória, o tempo para a alimentação inicial e o tempo para a ingestão oral completa foram todos estatisticamente mais curtos em pacientes submetidos a uma reparação laparoscópica, Tabela 2.

Recém-nascidos e lactentes podem exigir uma laparotomia para uma ampla variedade de intra-abdominal condições. Os cirurgiões tradicionalmente têm usado uma abordagem aberta para lidar com estas condições, mas os recentes avanços em técnicas cirúrgicas mininvasivas acenderam um interesse em uma abordagem minimamente invasiva a uma grande variedade de patologias abdominais. Estes procedimentos laparoscópicos mostraram ser tecnicamente possíveis, igualmente eficazes e cosmeticamente superiores.

a obstrução Duodenal, tal como a resultante da atresia ou web, é uma destas condições que rotineiramente tem sido corrigida por laparotomia e duodenoduodenostomia. Atresia é classificada em forma intrínseca e extrínseca. A intrínseca atresia inclui o seguinte (Cinza e Skandalakis): Tipo I (92%), com uma web formado por mucosa e submucosa e uma intacta mesentério; este tipo inclui a variante possível de biruta deformidade (a membrana é fina e alongada); Tipo II (1%): dois cegos extremidades do duodeno ligados por um fibroso cabo curto com intacto mesentério; Tipo III (7%): 2 cego acaba sendo completamente separados com a forma de um V defeito mesentério. As formas extrínsecas são predominantemente representadas por bandas de pâncreas anulares e Ladd.

o primeiro relatório de correção cirúrgica de DA foi feito por Ladd em 1931 com uma mortalidade relatada de 40% . Ao longo das últimas décadas, as melhorias nas técnicas operativas e nos cuidados pós-operatórios e os avanços nos cuidados intensivos neonatais, nutrição parentérica e gestão de anomalias associadas reduziram a mortalidade para 5-10%, principalmente relacionados a malformações cardíacas importantes . Várias técnicas foram descritas para a reparação da atresia duodenal. Antes de meados da década de 1970, a duodenojejunostomia era a técnica preferida seguida por duodenoduodenostomia lado-a-lado, ressecção parcial na web com duodenoplastia Tipo Heineke-Mikulicz, e duodenoplastia gradual. The diamond-shaped duodenoduodenostomy described by Kimura et al. em 1990 tornou-se o padrão. Melhorias recentes em equipamentos e técnicas laparoscópicas desencadearam uma revolução nos cuidados cirúrgicos de crianças e bebês. A introdução de técnicas laparoscópicas avançadas no recém-nascido levou mais recentemente a uma nova abordagem cirúrgica, a duodenoduodenostomia laparoscópica . Os primeiros relatórios de reparo laparoscópico da atresia duodenal datam de 2001 e 2002, quando pouco depois um do outro Bax et al. e Rothenberg descreveu a sua experiência inicial com esta abordagem . Revisitamos os pacientes com DA tratados nos últimos 10 anos comparando a abordagem aberta e minimamente invasiva (MIS) descrevendo nossa experiência inicial com duodenoduodenostomia laparoscópica.A aplicação de MIS para a correcção de anomalias congénitas aumentou significativamente nos últimos anos. A capacidade de realizar dissecção delicada e anastomose intracorpórea ampliou o escopo de Entidades que podem ser abordadas. Embora a maioria das condições neonatais que apresentam obstrução intestinal apresentam um problema difícil para laparoscopia por causa do intestino dilatado e cavidade abdominal limitada, este não é o caso na atresia duodenal. Nestes pacientes, todo o intestino delgado e Grande São descomprimidos, permitindo um excelente espaço de trabalho mesmo em bebês de baixo nascimento (de acordo com a nossa experiência cirúrgica com a abordagem neonatal MIS) e há uma excelente exposição do duodeno proximal. O laparoscópio ajuda a obter uma ampliação do campo operatório intra-abdominal e, consequentemente, uma anastomose precisa mesmo no intestino com um diâmetro inferior a 5 mm . A falta de manipulação intestinal distal e provavelmente a anastomose mais Travessa parece resultar em um ileus mais curto e início anterior de alimentos, como descrito em um relatório recente de Spilde et al. . Eles compararam a abordagem laparoscópica e aberta à obstrução duodenal congênita e mostraram tempo significativamente menor para iniciação de Alimentos, tempo para alimentos completos, e hospitalização pós-operatória em seu grupo laparoscópico.

de acordo com a nossa experiência (não só limitada a recém-nascidos com CDO) e no que diz respeito aos resultados dos doentes, descobrimos que a abordagem laparoscópica para reparação de CDO resultou em hospitalização pós-operatória significativamente mais Curta, menor tempo para a alimentação inicial e menor tempo para a ingestão oral completa. Comparando os procedimentos laparoscópicos e abertos (como sugerido por vários autores) estas reduções podem ser atribuídas a uma menor inibição da função intestinal e um íleo abreviado relacionado com a abordagem laparoscópica quando comparado com a operação aberta . Também registramos no grupo MIS, em comparação com o grupo aberto, uma redução mais rápida do volume diário do fluido retornado do tubo nasogástrico (NG), que já não era de natureza biliar. Considerámos este sinal uma indicação directa de um ileus abreviado. Além disso, os estudos de contraste UGI pós-operatório, utilizados rotineiramente para avaliar fugas anastomóticas, ajudam nesta gestão levando-nos a remover as trompas de GN após o estudo de contraste mostrando não vazamento e progressão de contraste através da anastomose. Neste relatório, o tempo médio para a remoção do tubo NG para o grupo laparoscópico foi de 5 dias com o início da alimentação inicial de 6 a 12 horas depois. No entanto, os últimos casos tratados mostraram uma antecipação do início da nutrição no terceiro dia pós-operatório, também antes do estudo radiológico.

uma desvantagem relatada da abordagem laparoscópica, como descrito nos relatórios após o primeiro de Rothenberg em 2002, foi a taxa de vazamento pós-operatório após técnicas convencionais de sutura, considerada inaceitável. Por esta razão, os U-clips foram introduzidos para realizar a anastomose laparoscopicamente . Todos os nossos casos, 7 foram realizados como descrito também por Kay et al. com técnicas de sutura convencionais sem qualquer vazamento observado usando uma linha de sutura contínua e interrompida sem complicações. Durante o procedimento, mobilizamos a segunda e terceira partes do duodeno adequadamente usando uma técnica “no touch” tanto quanto possível para permitir uma duodenoduodenostomia sem tensão em forma de diamante, reduzindo o risco de vazamento.

na nossa série, incluímos um doente com uma teia duodenal clara (associada à atresia esofágica). Neste paciente, o diagnóstico de obstrução duodenal foi atrasado após reparação toracoscópica da atresia esofágica e submetido a ressecção endoscópica da teia , Figura 6.

outra possível desvantagem da abordagem mininvasiva é a difícil avaliação do intestino distal para diagnosticar outra atresia intestinal associada. Durante os procedimentos abertos, tradicionalmente, é obrigatório inspeccionar visualmente o intestino para ver se o segmento distal atrésico/obstruído. Desta forma, as teias internas são mais difíceis de ver. Quando a dúvida de uma teia é alta, a prática é injetar o intestino com solução salina para confirmar ou não a obstrução. O que podemos afirmar, de acordo com o que é descrito por outros relatórios, é que, apesar da reduzida possibilidade de detectar distal atresia (extremamente baixo, <2%) , se o tempo é tomado por laparoscopia para executar o intestino, que é descomprimido, só que Tipo eu atresia (web) que podem ser perdidas. Injectar o intestino com solução salina é mais difícil de realizar laparoscopicamente (não o fazemos rotineiramente), mas consideramos que as vantagens da abordagem MIS são maiores e mais significativas do que este pequeno risco. Em nosso estudo, tanto nas abordagens laparoscópicas como abertas, não registramos qualquer incidência de sangramento, necessidade de conversões ou vazamento; apenas um caso de formação de estenose em grupo aberto. O seguimento da nossa série para o grupo laparoscópico varia de 6 anos a 6 meses. Este grupo, segundo nós, não representa uma série grande, mas a raridade da anomalia congênita (CDO) é tal que nos permite afirmar a eficácia do procedimento laparoscópico apesar de relatos que descreveram alta taxa de vazamento e outras complicações. Nossos resultados sugerem que a duodenoduodenostomia laparoscópica é segura e eficaz em cirurgiões com habilidades laparoscópicas adequadas.