Case presentation
a 51 year-old male patient, who worked as administrative assistant, reported an assintomatic lesion on the fifth right finger with five years of evolution. A lesão inicialmente apresentada como pequenas pápulas, seguida de escala. Negou outras lesões cutâneas / mucosas, linfadenopatia, sensibilidade reduzida, parestesia ou comichão, bem como manifestações sistémicas associadas.
antes da consulta, o doente tinha recebido prescrições repetidas de corticosteróides tópicos em avaliações anteriores em diferentes centros clínicos, sem evidência de melhoria. Ele não tinha co-morbilidades, negou exposição a químicos ou agentes corrosivos, e não tinha uso crônico de drogas. Suas atividades de trabalho foram predominantemente relacionadas à dactilografia. Durante a anamnese, depois de insistir na história do paciente de exposição a agentes, ele revelou que durante o tempo de lazer ele costumava cuidar de um aquário em casa.
no exame físico, ele tinha uma placa eritematosa endurecida e acastanhada, com uma crosta de mel avermelhado, no dorso do quinto dedo direito. A lesão não afectou o prego (Figura 1). Não foram encontrados linfodos palpáveis no membro superior e/ou na região axilar direita.
placa castanha-eritematosa, endurecida e áspera, com algumas côdeas avermelhadas no dorso do quinto dedo direito, antes do tratamento.
considerámos principalmente as seguintes hipóteses:: Infecção por Mycobacterium marinum, dermatite de contacto e cromomicose. As lesões podem também indicar tuberculose cutânea, esporotricose, cromoblastomicose, leishmaniose, verruca vulgaris, sarcoidose, granuloma corporal estranho, lepra tuberculóide, doença do arranhão do gato, psoríase ou hipertrófica do líquen planus. Assim, a histopatologia e a cultura de tecidos foram fundamentais para a precisão do diagnóstico.O granuloma do aquário é uma doença pouco comum e pouco relatada. Sua incidência estimada é de 0,04 a 0,27 por 100.000 habitantes . Pertence a um grupo de micobacteriose atípica que são causadas por bacilos acid-fast (AFB), excluindo M. tuberculosis e M. leprae. M. marinum foi descrito pela primeira vez em 1926 como a causa da morte de peixes marinhos em um aquário na Filadélfia (EUA). Em 1951, foi reconhecido como o patógeno responsável por lesões cutâneas humanas dos nadadores na Suécia .M. marinum é uma micobactéria oportunista ambiental que produz pigmentos amarelos quando exposta à luz (fotocromogénica) em culturas médias apropriadas. Ele tem um crescimento lento (entre 2 e 8 semanas) a temperaturas que variam entre 30°C a 37°C (86°F a 98.60°F), e vive em ambientes aquáticos, especialmente em água salgada e aquários ou piscinas . Este micobacterium pode infectar animais de sangue frio como tartarugas, anfíbios e cobras, causando infecção sistémica crónica nos peixes . Os peixes mortos também podem servir como reservatórios .Ocasionalmente, o agente patogénico causa lesões granulomatosas na pele humana. A doença ocorre mais frequentemente em indivíduos que são expostos a ambientes aquáticos através da ocupação do trabalho ou atividades de lazer . A infecção não tem predileção de gênero, e predomina na segunda e terceira décadas de vida, o período de maior exposição ocupacional .
M. marinum desenvolve-se normalmente após um pequeno trauma ou contacto com peixes e/ou os seus reservatórios . A incidência é semelhante entre os doentes imunocompetentes e imunocomprometidos, mas os resultados clínicos são diferentes . Ele geralmente desenvolve nódulos eritematosos no local de inoculação, com uma superfície áspera e às vezes verrucosa, que pode se tornar uma placa e ulceração, ou seguir o caminho linfático em um aspecto esporotricose-like . O curso da doença é indolente, com casos de cura espontânea em uma pessoa imunocompetente relatado após dois a três anos de evolução . Raramente, estruturas adjacentes como ossos e articulações são afetadas, causando osteomielite, tenosinovite, bursite e artrite .
no presente relatório de caso, realizámos uma biópsia, que revelou hiperplasia epitelial pseudocarcinomatosa com reacção inflamatória granulomatosa crónica de padrão tuberculóide, com foco na necrose fibrinóide e ausência de bacilli rápido ao ácido (mancha HE e Fite-Faraco) (Figura 2).
biopsia cutânea-histopatologia. a) hiperplasia epitelial Pseudocarcinomatosa com material amorfo no epitélio folicular, que está rodeado por infiltrações intensas de padrão lichenóide (HE, ampliação original 40×). B) reacção inflamatória granulomatosa Crónica de padrão tuberculóide com foco na necrose fibrinóide e ausência de bacilos rápidos em ácido (Fite-Faraco, ampliação original de 200×).
os resultados histopatológicos da micobacteriose consistem geralmente num processo supurativo e granulomatoso na derme, com paraceratose, acantose e ulceração na epiderme . Pode também ocorrer hiperplasia pseudocarcinomatosa. Apenas em alguns casos são observados bacilos, mesmo com manchas especiais tais como coloração ácido-Schiff periódica (PAS) e Fite-Faraco, excepcionalmente em pacientes imunocomprometidos . A inflamação granulomatosa é mais frequentemente encontrada em infecções de M. marinum do que outras micobactérias não tuberculosas; a caseação está ausente, mas há necrose fibrinóide . Assim, a confirmação é geralmente obtida por teste de reação em cadeia de cultura e polimerase (PCR).No caso em apreço, a cultura micobacteriana no meio Löwenstein-Jensen foi positiva para M. marinum (Figura 3), e análise enzimática de restrição de PCR (PRA) do hsp65 foi indicativo de infecção por M. marinum .
Mycobacterium marinumculture on Löwenstein-Jensen medium, after 12 days of incubation at 26 ° C (78.800°F).
o diagnóstico desta infecção é suspeito principalmente pela história clínica, antecedentes profissionais e hábitos de estilo de vida. Embora a histopatologia seja importante no diagnóstico diferencial, a confirmação é realizada através da cultura no meio Löwenstein-Jensen . Estudos emergentes demonstraram que a PCR pode tornar-se uma ferramenta de diagnóstico rápida, sensível e específica, relativa a um método mais abrangente. No entanto, deve ser interpretado com precaução, uma vez que são possíveis falsos positivos . O PRA-hsp65 é um método rápido e altamente confiável na identificação de micobactérias não tuberculosas. Neste método molecular, um fragmento do gene hsp65 é amplificado pela PCR e, em seguida, analisado pela restriction digest; esta abordagem rápida oferece a promessa de identificação de espécies precisa e rentável .
após o diagnóstico, o doente foi tratado com claritromicina (1 g/dia) durante três meses, resultando na regressão da lesão (Figura 4). M. marinum é geralmente sensível a múltiplos antibióticos . No entanto, devido à ausência de melhor evidência, não existe um tratamento padrão a ser recomendado, com eficácia e eficácia comprovadas. Geralmente, as estirpes de M. marinum são susceptíveis a medicamentos antituberculosos e antibióticos comuns (tais como quinolonas, tetraciclinas, macrólidos, aminoglicosidos, etc.). Além disso, a monoterapia pode eliminar as infecções cutâneas com sucesso. A falência do tratamento está geralmente relacionada com envolvimento estrutural profundo ou terapias inapropriadas .
Evolução durante e após o tratamento. a) Dorsum do quinto dedo direito, um mês após o início do tratamento. b) Dorsum do dedo direito, três meses após o início do tratamento.
em infecções cutâneas superficiais, a claritromicina, a minociclina, a doxiciclina e o trimetoprim-sulfametoxazol são utilizados em monoterapia . A ciprofloxacina e a doxaciclina demonstraram eficácia em algumas notificações . Pode ser necessária uma terapêutica combinada com dois ou mais fármacos (por exemplo, rifampicina associada ao etambutol) devido à resistência ao fármaco .Em infecções graves, incluindo aquelas com distribuição esporotricose, foi recomendada uma associação isolada de rifampicina e etambutol . Em casos de osteomielite e/ou artrite associada, alguns autores sugerem tratamento com claritromicina e etambutol, com possível adição de rifampicina . Outros investigadores propõem a adição de levofloxacina quando existe suspeita de outras infecções atípicas, ou em casos de intolerância e/ou alergia a medicamentos de primeira escolha .O tratamento deve ser administrado durante pelo menos seis semanas até 12 meses, dependendo da evolução clínica da lesão . Em casos sem resposta, a amikacina pode ser uma boa opção, prescrita em doses baixas, para reduzir os riscos de efeitos adversos .A ressecção e a degradação da lesão não são geralmente recomendadas, sendo apenas indicadas em casos refractários ao tratamento com antibióticos . Alguns estudos mostraram agravamento da condição se for realizada . Aparentemente, a intervenção pode ser indicada como um tratamento adjuvante em casos de necrose tecidular e artrite séptica, facilitando os efeitos dos antibióticos . A crioterapia, a terapia laser e a fotodinâmica têm sido relatadas como alternativas de tratamento eficazes, mas há poucos estudos avaliando a eficiência destes métodos .
decidimos iniciar o tratamento com claritromicina, uma vez que o doente era saudável, imunocompetente, cognitivamente capaz e com uma lesão bem localizada. Acompanhámos o progresso com visitas ambulatoriais mensais. Ele teve uma boa resposta clínica com monoterapia: a lesão mostrou involução no segundo mês de tratamento.