tratamento Cirúrgico
Duval pioneira esforços para tratar a dor da pancreatite crônica por meios cirúrgicos na década de 1950, com a trans-duodenal sphincteroplasty e com caudal pancreato-jejunostomia (a Duval procedimento). Os resultados deste procedimento foram repletos de resultados variáveis e geralmente pobres, talvez apenas ajudando alguns dos pacientes com pancreatite aguda recorrente verdadeira. Uma mais ampla drenagem procedimento, lateral pancreatojejunostomy, descrito por Puestow e Gillesby e posteriormente modificado por Partington e Rochelle, foi aplicada para o subgrupo de pacientes com dilatação do ducto pancreático principal e se tornou o primeiro tratamento cirúrgico amplamente considerado eficaz para a dor na doença. Na altura, contudo, a sua aplicação foi dificultada porque não havia forma de determinar pré-operatório se um doente com pancreatite crónica tinha as condutas dilatadas necessárias para este procedimento, uma vez que nem o RCP nem a TC estavam disponíveis até à década de 1970. Assim, na exploração, um pancreatograma intraoperativo foi usado para selecionar quem seria candidato para a pancreatojejunostomia lateral. Naqueles sem dutos dilatados, as opções restantes eram realizar uma esfincteroplastia (que foi abandonada em grande parte por causa de sua falha) ou não fazer mais nada. Na década de 1960, os cirurgiões começaram a realizar ressecções pancreáticas para pancreatite crônica, inicialmente pancreatectomies distais (com resultados ruins) e posterior distal subtotal (95%) ressecções, que foram relativamente mais eficaz para a dor, mas prestados a maioria dos pacientes diabéticos. As ressecções proximais da cabeça do pâncreas (isto é, os procedimentos Whipple) não foram amplamente aplicadas até os anos 80, quando a morbilidade operativa associada e a mortalidade caíram substancialmente.
os doentes cuja dor persista apesar de um tratamento agressivo não invasivo devem ser submetidos a pancreatografia endoscópica retrógrada para definir o calibre e as características morfológicas das suas condutas pancreáticas. Dependendo da população a ser estudada, até metade destes pacientes podem ter dutos dilatados, frequentemente com áreas de estenose-a” cadeia de lagos “ou” cadeia de pérolas ” aparência; o restante tem condutas de calibre normal (2 a 4 mm de diâmetro) ou pequenas condutas que podem não ter ramos laterais-a aparência de “árvore no inverno”. As condutas de diâmetro superior a 8 mm podem ser descomprimidas com sucesso por um procedimento interno de drenagem cirúrgica, como uma pancreaticojejunostomia longitudinal (o procedimento modificado de Puestow), mas as condutas menores não são passíveis de drenagem ou ressecção cirúrgica interna.
tal como a maioria dos procedimentos cirúrgicos actualmente em uso, os casos de pancreatite crónica tornaram-se gradualmente parte do armamentário sem serem submetidos a testes rigorosos e nunca foram comparados com tratamento médico ou sem tratamento. A grande maioria dos pacientes ainda é operada quando eles continuam a ter dor intratável apesar do tratamento médico. Existem muito poucos ensaios controlados na literatura cirúrgica sobre esta doença. Os dois estudos controlados randomizados que comparam cirurgia com terapia endoscópica são discutidos na seção de terapia endoscópica. As opções cirúrgicas incluem operações de descompressão / drenagem, ressecções pancreáticas e procedimentos de denervação. Tal como acontece com a terapia interventiva endoscópica, não foram desenvolvidos ou acordados critérios objetivos transferíveis para a necessidade de intervenção cirúrgica.
operações de descompressão/drenagem: actualmente, não foi estabelecido o papel final destas várias abordagens invasivas no tratamento de doentes com pancreatite crónica sintomática de grande ducto. Tendo em conta a informação actualmente disponível, a maioria dos médicos recomenda pancreaticojejunostomia longitudinal para doentes com dor e ductos dilatados. Esta operação também pode retardar a progressão da insuficiência exócrina e endócrina. A descompressão cirúrgica do ducto pancreático principal obstruído foi durante muito tempo o padrão ouro. Os procedimentos de drenagem hoje são mais comumente lado a lado pancreaticojejunostomia. Este procedimento em particular preserva a função parênquima. A pancreaticojejunostomia Longitudinal é também utilizada com base no conceito de que a obstrução ductal leva à distensão e que isso, por sua vez, dá origem à dor e deve, portanto, ser favorecida se o ducto for alargado. Ebbehoj et al foram capazes de mostrar uma relação entre o grau de dor e pressão intrapancreática. A pressão pancreática foi medida por uma agulha colocada percutaneamente no período pré-operatório, pós-operatório e um ano após a drenagem do ducto pancreático. Os doentes cuja pressão diminuiu após a cirurgia e permaneceu baixa foram sem dor, enquanto os doentes com dor recorrente tiveram pressão aumentada.Teoricamente, qualquer procedimento que melhore a drenagem, quer melhorando o fluxo para o jejuno ou para o estômago, pode ser esperado para aliviar a dor. A decomposição pancreática resulta num alívio imediato e duradouro da dor numa proporção elevada (80% -90%) de doentes com pancreatite crónica não alcoólica. Estes procedimentos têm sido menos bem sucedidos com pancreatite crónica alcoólica com alívio da dor, em média, a 60%. Embora também tenham sido notificados bons resultados precoces após uma pancreaticojejunostomia lateral em doentes com pancreatite alcoólica, quando estes doentes são seguidos durante 5 anos apenas 38% – 60% deles continuam sem dor. Estas operações baseiam-se na presença de um ducto pancreático principal amplamente dilatado (geralmente considerado como > 6 a 7 mm) e na presunção de que as condutas dilatadas implicam uma pressão anormalmente elevada no sistema do ducto e no parênquima pancreático. A operação mais comumente realizada é uma variante do procedimento de Puestow, que é na verdade a modificação Partington-Rochelle (pancreaticojejunostomia lateral).
muitos dos estudos da pancreatico-duodenectomia lateral consideram que o alívio da dor a curto prazo é alcançado em cerca de 80% dos doentes e que a operação pode ser realizada com uma morbilidade e mortalidade muito baixas (0% – 5%). Embora os estudos de curto prazo apontem uma luz positiva sobre o procedimento, estudos de acompanhamento de longo prazo mostram que a dor não raramente se repete. Com o passar do tempo, a dor reaparece, talvez relacionada com a progressão da lesão pancreática e fibrose. O alívio da dor por mais de dois anos é alcançado em apenas 60% dos pacientes. Estratégias de salvamento em doentes com dor persistente ou recorrente após os procedimentos de drenagem incluem refazer ou alargar os procedimentos de pancreatojejunostomia e ressecção. Dos doentes submetidos a procedimentos de drenagem do ducto pancreático, 25% -66% necessitam de drenagem biliar ou gástrica concomitante, devido a obstrução funcionalmente significativa do ducto biliar ou do duodeno. Foram notificadas estenoses biliares ou duodenais com maior probabilidade em doentes com doença de ducto Grande do que nos seus homólogos sem ductos dilatados.
a única tentativa notificada de comparar a drenagem do ducto pancreático com nenhuma intervenção no tratamento da dor é a de Nealon e Thompson. Numa série de 143 doentes com pancreatite crónica, 85% dos 87 doentes que foram tratados por descompressão do ducto pancreático atingiram alívio da dor, enquanto a dor diminuiu espontaneamente em apenas 1, 3% dos 56 doentes não operativos. O estudo não foi randomizado, no entanto, o critério principal para determinar a candidatura para a operação foi a presença de um ducto pancreático dilatado. Assim, o que o estudo realmente relata é o resultado da pancreatojejunostomia em pacientes com ductos dilatados versus a história natural de pacientes com pancreatite crônica e sem dilatação do ducto. O estudo também concluiu que a deterioração da função pancreática foi mais lenta nos doentes com ductos dilatados do que nos doentes com ductos pequenos. Embora este efeito tenha sido atribuído pelos investigadores à proteção ou alívio proporcionado pelo procedimento cirúrgico de drenagem, a relação de causa e efeito é incerta devido às diferenças na população de pacientes.
o consenso, Embora baseado em evidências de experiências coletadas, afirma que a descompressão do ducto pancreático através da pancreatojejunostomia lateral (uma operação do tipo Puestow) pode ser realizada com baixa morbilidade associada e mortalidade e que o alívio da dor será alcançado na maioria dos pacientes. Para a maioria dos cirurgiões pancreáticos experientes, é a opção de tratamento cirúrgico preferida em doentes cujo ducto pancreático principal mede 6 mm ou mais devido à sua simplicidade, segurança e benefícios, incluindo a vantagem de que o tecido e a função pancreáticos remanescentes não estão mais comprometidos pela perda da ressecção.
a drenagem de pseudocistos pancreáticos fornece outra forma de descompressão pancreática em conjunto e mesmo em continuidade com uma pancreatojejunostomia lateral quando o ducto principal também é dilatado. Até 39% dos doentes submetidos a pancreaticojejunostomia lateral têm evidência de doença pseudocista no momento da cirurgia. Os pseudocistos são encontrados em cerca de 25% dos doentes com pancreatite crónica e têm uma taxa muito mais baixa de resolução espontânea do que aqueles que são uma consequência de um ataque de pancreatite aguda. Podem ser a fonte de dor indistinguível da pancreatite crónica subjacente. Num estudo, a drenagem cirúrgica resultou num alívio completo da dor a curto prazo em 96% dos 55 doentes, e 53% permaneceram sem dor após um seguimento mediano de 11 anos. A drenagem endoscópica de pseudocistos para o estômago ou duodeno pode ser uma alternativa, especialmente em doentes que não têm dilatação de ducto associada. Faltam estudos que comparam diretamente a drenagem cirúrgica com a endoscopia de pseudocisto.
deve também referir-se que existem numerosas variações das operações anteriormente mencionadas. Frey et al combinaram um coring da cabeça pancreática com uma pancreaticojejunostomia lateral. Em sua série, o alívio da dor após 5 anos foi completo ou melhorado em 87% dos casos. Há também uma série aleatória de pacientes comparando o procedimento Beger e Frey, sem diferença na diminuição da dor, mas menos morbilidade com o procedimento Frey.O princípio terapêutico da ressecção baseia-se no pressuposto de que a dor na pancreatite crónica é predominantemente causada por inflamação. Esta inflamação então se torna o nidus para mudanças qualitativas e quantitativas das fibras nervosas. Isto é especialmente visto no cenário clínico de condutas de tamanho normal e massas da cabeça do pâncreas. Trinta por cento dos doentes com pancreatite crónica desenvolvem um aumento inflamatório da cabeça pancreática com subsequente obstrução do ducto pancreático, e por vezes também do ducto biliar comum e do duodeno. Nestes casos, uma pancreaticoduodenectomia, “procedimento Whipple”, tem sido o procedimento de escolha por um longo tempo, uma vez que fornece alívio de dor razoavelmente eficaz. Estas ressecções, no entanto, têm morbilidade pós-operatória imediata e morbilidade a longo prazo. A diabetes mellitus dependente de insulina tem um aumento na incidência de 20% pré-operatória para 60% nos anos seguintes. Além disso, as complicações postgastrectomias diminuem significativamente da qualidade de vida global. A taxa de mortalidade a longo prazo e a qualidade de vida após este procedimento em doentes com pancreatite crónica nem sempre foram encorajadoras e, em alguns estudos, decepcionantes. A pancreatectomia Distal, por si só, teve maus resultados, a menos que a doença esteja em grande parte confinada ao corpo e à cauda da glândula, por exemplo, com uma oclusão do ducto médio-pancreático ou com um pseudocisto na cauda. Por outro lado, a ressecção da cabeça pancreática por uma pancreaticoduodenectomia convencional ou conservadora de Pilo irá proporcionar alívio da dor em até 85% dos doentes, mesmo que a doença se estenda ao pâncreas distal. A fim de lidar com estas consequências indesejáveis do procedimento Whipple, os cirurgiões se voltaram para o piloro preservando pancreaticoduodenectomia (PPPD) e o “procedimento Beger”. Russel, ao estudar os resultados da preservação do duodeno na pancreatectomia total em comparação com os da pancreaticoduodenectomia padrão, não encontrou diferença no alívio da dor entre os resultados das duas operações. He noted that 13 (14%) of the 32 still had severe pain after duodenum preserving total pancreatectomy, and that six required major analgesics. Os alegados benefícios de um melhor estado nutricional pós-operatório e controle de Glicose no procedimento de preservação do duodeno foram abordados em dois ensaios aleatorizados.
Frey e Amikura relataram recentemente uma modificação cirúrgica que combina a remoção de parte do segmento anterior da cabeça pancreática com anastomose do ducto longitudinal ao jejuno. A randomized trial found little difference between the Frey procedure and the duodenum-preserving resection of the pancreatic head as described by Beger and Buchler.
nos últimos anos tem sido notável a morbilidade e mortalidade operativas muito baixas da ressecção pancreática, que pode ser uma das razões para o maior número de doentes com doença benigna serem encaminhados para tratamento cirúrgico. Numa série recente de 231 ressecções pancreáticas, a indicação mais frequente foi pancreatite crónica, a mortalidade operacional foi de 0, 4%. McLeod et al estudou a morbilidade da operação Whipple. Embora o estudo tenha focado em ressecções para neoplasias, as observações também se referem às pancreatite crônica e mostram digestão satisfatória, manutenção de peso e nível de atividade na grande maioria dos pacientes. Um estudo da qualidade de vida após ressecções pancreáticas descobriu que a diabetes e as suas complicações tinham a maior influência negativa no bem-estar do dia-a-dia.
a pancreatectomia Distal tem um papel muito limitado no tratamento da dor, e apenas em doentes com ducto pancreático não dilatado e pseudocistos envolvendo a cauda do pâncreas este procedimento parece estar associado a um bom resultado. Keith et al, analisou os resultados de pancreatectomia distal a 80%, pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia total. Após um acompanhamento médio de 5 anos, 9 anos e 6 anos, respectivamente, ele descobriu que quatro dos cinco pacientes após a pancreaticoduodenectomia necessitavam de Narcóticos. Treze dos 32 doentes apresentaram alívio completo da dor após 80% da pancreatectomia distal. Finalmente, a pancreatectomia total é geralmente reservada como último recurso após uma ressecção pancreática parcial falhada.
a ressecção do tecido pancreático resulta na perda de algumas funções exócrina e endócrina e aumenta a possibilidade ou acelera o início de malabsorção de gordura e diabetes. Enquanto apenas 20% do tecido pancreático normal é necessário para uma função clinicamente adequada, o pâncreas já danificado pela pancreatite crónica pode ter reservas substancialmente reduzidas mesmo antes da ressecção. Devido à completa falta de insulina e glucagon após a pancreatectomia total, pode ocorrer diabetes muito frágil e pode ser a fonte de morbilidade considerável e até mesmo mortalidade. Numa tentativa de diminuir estas adversidades, a autotransplantação de qualquer parte do órgão ou do tecido de ilhéu foi descrita. Neste último estudo, Farney et al obteve a independência da insulina em 20% dos 24 doentes, num seguimento médio de 5, 5 anos. Uma experiência mais extensa com autotransplantação de células de ilhéu foi relatada pelo Grupo Minnesota em 1995, compreendendo 48 doentes. 47 dos 48 doentes tinham pancreatite crónica de ducto pequeno. Apenas uma morte pós-operatória resultou, mas 25% dos pacientes encontraram complicações. Houve 8 mortes no período de seguimento, nenhuma aparentemente atribuível à operação. No seguimento, de 1 mo a 17 anos, 39% dos doentes relataram que a dor estava resolvida, e 61% ainda tinham algum grau de dor. Vinte dos 39 doentes avaliáveis (51%) tinham independência inicial (menos de 1 mo) de insulina, mas esta diminuiu para 15 doentes (38%) para além de 1 mo. Uma experiência europeia mais recente de 13 doentes indicou uma independência sustentada de insulina em 5 dos 9 doentes sobreviventes (4 mortes tardias) de 9 a 48 mo após a cirurgia. Os estudos mais recentes sugerem melhoria tanto nas áreas de diabetes frágil como no controlo da dor. Rodriquez et al recrutaram 22 doentes que foram submetidos a pancreatectomia e transplante autólogo de células de ilhéu. Todos os doentes demonstraram produção de peptídeo-C e insulina indicando função do enxerto. Quarenta e um por cento eram insulino-dependentes e 27% necessitavam de uma quantidade mínima de insulina ou de uma escala móvel. Oitenta e dois por cento já não precisavam de analgésicos no pós-operatório e 14% experimentaram uma diminuição na necessidade de Narcóticos. Seu sucesso foi atribuído devido ao fornecimento de pancreatectomia e transplante de células de ilhéu mais cedo no curso da doença. Clayton et al seguiu 40 pacientes que fizeram pancreatectomia seguida de transplante de células de ilhéu. Em 2 anos pós-transplante, 18 pacientes tiveram uma média de HbA1c de 6,6% (5.2%-19.3%), jejum C-peptídeo de 0,66 ng/mL (0.26-2.65 ng/mL), e necessário uma mediana de 12 (0-45) unidades de insulina por dia. Em 6 anos, estes números foram 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/mL (0, 9-2, 78 ng/mL) e 43 U/d (6-86 U / d), respectivamente. A maioria dos doentes (68%) já não necessita de analgesia opiácea. Finalmente, Gruessner et al realizaram 112 autotransplantes ilhotas no momento da pancreatectomia total. Eles descobriram que os autotransplantes de ilhéu, na época da pancreatectomia total em pacientes que não tinham realizado operações anteriores no corpo e na cauda do pâncreas, estavam associados com > 70% dos receptores alcançando completa independência de insulina. Em contraste, uma pancreatectomia distal prévia ou um procedimento de drenagem de Puestow foi associado com a independência completa da insulina em < 20%. A autotransplantação do Ilhéu oferece uma valiosa adição à ressecção cirúrgica do pâncreas, como tratamento para a pancreatite crónica; e mesmo nos casos em que a independência da insulina não é alcançada, os potenciais efeitos benéficos do peptídeo-C fazem com que o procedimento valha a pena, particularmente em doenças precoces.
Muitos estudos sobre a ressecção pancreática e mesmo aqueles na drenagem procedimentos mostram que até 15% dos pacientes submetidos a estes tratamentos cirúrgicos para o tratamento da dor devido a pancreatite crônica vai ser encontrado para ter câncer de pâncreas e ele tem sido demonstrado que a pancreatite crônica é, na verdade, uma pequena, mas real fator de risco no desenvolvimento do câncer de pâncreas. Esta é uma consideração importante a ter em mente durante o trabalho de diagnóstico e escolha da operação. A morfologia do pâncreas por tomografia computadorizada e por Colangiopancreatografia pode não discriminar entre cancro e pancreatite crónica. A confirmação citológica por aspiração de agulha fina é útil quando positiva, mas o verdadeiro diagnóstico pode tornar-se conhecido apenas com ressecção (10% dos casos). Esta consideração pode, em alguns casos, determinar a estratégia de tratamento.
denervação cirúrgica: a maioria dos nervos sensoriais que retornam do pâncreas passam pelo gânglio celíaco e nervos esplânicos. A hipótese é que a interrupção destas fibras pode diminuir a dor. O Mallet-Guy relatou uma experiência com 215 doentes com mais de 30 anos cujo tratamento principal para a dor foi por denervação sensorial. Estes pacientes foram submetidos a exploração abdominal para documentar a ausência de pâncreas dilatação ductal ou pseudo-cisto, e para corrigir qualquer associado patologia biliar; este foi imediatamente seguida pela ressecção da maior esplâncnica do nervo e do gânglio celíaco, através de uma esquerda translumbar abordagem. Embora sejam notificados excelentes resultados a longo prazo (90% dos doentes não apresentavam dor, sendo 60% seguidos durante mais de cinco anos), a heterogeneidade da população de doentes e a utilização simultânea de procedimentos de desvio biliar, em muitos casos, impedem conclusões significativas. Este tratamento não foi amplamente aceite.
o bloco celíaco pode ser feito durante laparotomia ou percutaneamente, geralmente a partir das costas. A colocação da injeção pode ser feita simplesmente utilizando marcos anatômicos ou verificando a posição com uma modalidade de imagem: fluoroscopia, filmes de raios-X, ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou angiografia. Um bloco nervoso com 25 mL de álcool a 50% em cada lado deve ser precedido de um bloco de diagnóstico positivo com anestesia local de acção prolongada, efectuado pelo menos 1 d. O método visa bloquear os nervos esplâncnicos antes que cheguem ao plexo celíaco.Stone e Chauvin comunicaram em 15 doentes com pancreatite crónica que tinham anteriormente procedimentos operativos para a dor mal sucedidos. A denervação foi realizada com uma esplancnicectomia esquerda transdorácica com uma vagotomia concomitante, e todos os 15 doentes tinham controlo imediato da dor. Cinco mais tarde sofreram dor recorrente, mas foram tratados com sucesso com uma esplancnicectomia direita. Os resultados a longo prazo não são conhecidos. O advento da cirurgia toracoscópica tornou este procedimento mais atraente, e algumas pequenas séries relataram sua viabilidade e resultados precoces. Maher et al notificaram recentemente 15 doentes com pancreatite crónica, na sua maioria idiopática, com dor crónica medida pela escala de dor analógica visual. A ressecção unilateral do nervo plancnico toracoscópico em oito doentes e bilateral em sete doentes resultou em reduções significativas na frequência e intensidade da dor, bem como no consumo de Narcóticos. No total, 80% dos doentes tiveram bons resultados ou melhoraram, com um seguimento médio de 16 mo. Um teste controlado comparando este procedimento a outras opções cirúrgicas ou ao tratamento médico é necessário. Note-se que a ressecção da cabeça pancreaticoduodenectomia e do duodeno, preservando o duodeno, pode muito bem conferir alívio da dor, pelo menos em parte, através da denervação.