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discussão

suplementos dietéticos da vitamina D são ergocalciferol derivado das plantas (vitamina D2) ou colecalciferol derivado dos animais (vitamina D3).11,12 a vitamina D é hidroxilada a 25-hidroxivitamina D-25 (OH)D—no fígado, um processo impulsionado pela disponibilidade do substrato.13,14 25 (OH)D liga-se à proteína de ligação da vitamina D (DBP), impedindo a sua rápida depuração na urina e resultando numa semi-vida de 15 dias na circulação.15 25 (OH) D é transportado para o rim ligado à DBP para 1-α-hidroxilação para 1,25 (OH)2D e 24-hidroxilação para 24,25-dihidroxi vitamina D.16 1,25 (OH)2D(calcitriol) é a forma activa da vitamina D, enquanto 24,25 (OH)2D tem uma actividade fisiológica limitada.

o grau de excesso de vitamina D correlaciona-se com o 25(OH)D, que reflecte as reservas de vitamina D. 1,25 (OH)2D, por outro lado, pode ser aumentado ou normal, devido à sua regulação pela hormona paratiroideia suprimida (PTH) e aumento do cálcio, entre outros.17 com Base em pacientes descritos aqui e a revisão da literatura, os pacientes que se apresentam com sintomas evidentes de vitamina D toxicidade geralmente têm aumento de 1,25(OH)2D.

Hipercalcemia é mediada pelo aumento intestinal, a absorção de cálcio a partir do aumento da livre 1,25(OH)2D.18 O excesso de cálcio carga que é filtrada pelo rim leva a hipercalciúria, porque aumenta no plasma de cálcio está diretamente relacionada ao aumento de cálcio urinário.A hipercalciúria resulta também da inibição da reabsorção de cálcio no túbulo distal devido à PTH suprimida.20, 21 cálcio sérico elevado, se prolongado, pode causar poliúria, devido a uma diminuição na capacidade de concentração urinária. Pensa-se que o mecanismo subjacente a esta redução da concentração urinária envolve uma acção excessiva de cálcio através de receptores sensíveis ao cálcio para reduzir a permeabilidade da água estimulada pela hormona antidiurética dos canais colectores, que pode envolver uma diminuição dos canais de água aquaporina–2. Pensa-se que este seja um mecanismo compensatório contra a formação de pedra renal durante a hipercalciúria.19,22

os sinais e sintomas da toxicidade da vitamina D em um bebê podem ser não específicos e sutis no início. Os sintomas são efeitos diretos da hipercalcemia, e frequentemente correlacionam-se com o nível de cálcio.Estes incluem alimentação deficiente, intolerância alimentar, obstipação, poliúria, desidratação, letargia, irritabilidade, incapacidade de prosperar, emese e diarreia.2,6 devido ao efeito vasoconstritivo do cálcio, o doente pode ter hipertensão.A hipercalcemia também leva à hipercalciúria e às complicações da nefrocalcinose e nefrolitíase.1,9

diagnósticos Diferenciais incluem a síndrome de Williams (7q11 exclusão, que tem infantis hipercalcemia como uma das características em 15% dos pacientes,24 “elfin fácies,” e supravalvular aórtica estenose) e necrose de gordura subcutânea (que faz com que roxo-azulada nódulos duros e indução do aumento da prostaglandina atividade, a liberação de cálcio a partir de necrose gorda do tecido, e aumento da secreção de 1,25-dihydroxyvitamin D3 da subcutâneo lesões, levando a um aumento da absorção intestinal de calcium25).

Mais de avaliação incluem o teste para total e ionizado, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH, 25(OH)D e 1,25(OH)2D. Finalmente, a medição dos níveis séricos de 24,25(OH)2D e estudos de genética 24-hydroxylase (CYP24A1) gene, para avaliar CYP24A1 mutação, levando à diminuição do metabolismo de 1,25(OH)2D, podem ser obtidos.3,6 achados de aumento de 25 (OH)D, normal ou aumentado 1,25(OH)2D e PTH suprimido confirmam o diagnóstico de toxicidade da vitamina D.

o tratamento é dirigido para melhorar a desidratação da criança e para diminuir acentuadamente a hipercalcemia. Perfusão de 0.9% de cloreto de sódio (10-20 mL/kg) para expandir o compartimento extracelular ajudam a diminuir os níveis de cálcio, juntamente com a diurese induzida pela furosemida (1-2 mg/kg), aumentando a excreção urinária de cálcio. Deve ser estabelecido um fluxo adequado de urina antes de adicionar diuréticos ao tratamento. O cálcio pode continuar a aumentar apesar destes tratamentos porque o aumento tremendo de 25(OH)D e 1,25 (OH)2D continua a conduzir a absorção intestinal de cálcio mesmo durante o tratamento. A adição de prednisona (0.1-1 mg / kg / d), que reduz a absorção intestinal de cálcio diminuindo a 1-α-hidroxilação de 25(OH)D para 1,25 (OH)2D no rim, é muito eficaz na redução dos níveis de cálcio. A calcitonina de salmão (4-8 UI/kg, por via subcutânea/intramuscular) pode diminuir o cálcio inibindo a mobilização de cálcio do osso. Os bifosfonatos-etidronato oral (5 mg/kg duas vezes por dia) e pamidronato intravenoso (0, 5-2 mg/kg)—foram utilizados em lactentes com hipercalcemia devido a intoxicação por vitamina D e necrose da gordura subcutânea. Diminuem o cálcio por adsorção à superfície dos cristais de hidroxiapatita no osso e inibem a função osteoclastica e a reabsorção óssea.1, 10

há um ressurgimento das taxas de amamentação nos Estados Unidos desde o início da década de 1970, com os profissionais de saúde se tornando mais envolvidos na promoção da amamentação.26,27 com este ressurgimento da amamentação é o ressurgimento do raquitismo nutricional nos Estados Unidos.28,29 raquitismo, uma doença que se acredita ter desaparecido há muito, 30 é novamente descrita nas últimas 2 décadas, especialmente em crianças amamentadas de pele escura.28-30 amamentação como a única fonte de nutrição, exposição inadequada à luz solar, e suplementação inadequada de vitamina D são os fatores de risco identificados.31

A reemergência do raquitismo nutricional levou diferentes instituições a criar recomendações sobre suplementação de vitamina D em lactentes amamentados, mas há uma considerável falta de consenso entre estas recomendações.32

A Academia Americana de Pediatria, O Instituto de Medicina, A Sociedade Endócrina Pediátrica e a Sociedade Endócrina recomendam que todos os lactentes com menos de 1 ano tenham uma ingestão mínima de 400 UI de vitamina D por dia, começando logo após o nascimento.11,12,14,33 isto reflecte um valor de referência adequado para a ingestão, em vez da dose dietética recomendada (DDR), uma vez que não foram estabelecidas DDR para lactentes.O leite materno tem um teor médio de vitamina D de ~22 UI/L (intervalo: 15–50 UI/L) numa mãe em quantidade suficiente de vitamina D.34 Uma criança, normalmente, recebe menos de 1 L de leite diariamente, o que significa uma exclusiva ou parcialmente lactente recebe menos do que 22 UI/d, abaixo do recomendado de 400 UI diárias de vitamina D, exigindo, portanto, a suplementação até que a criança está a tomar, pelo menos, 1 L de leite fortificado com vitamina D por dia. A ingestão-limite superior (o nível acima do qual existe risco de acontecimentos adversos) para suplementação com vitamina D é de 1000 UI/d para lactentes de 0 a 6 meses e de 1500 UI/d para lactentes de 6 a 12 meses. Para os doentes em risco de carência em vitamina D, A Sociedade Endócrina recomenda um limite superior de ingestão mais elevado, 2000 UI/D. Os nossos doentes receberam suplemento prolongado de vitamina D igual ou superior ao limite superior de ingestão (2000 e 20 000 UI/d). Os 25(OH)D dos doentes eram 6 vezes o limite superior do normal, resultando em hipercalcemia grave, mesmo no doente que deveria ter recebido o limite superior de ingestão para os doentes em risco de deficiência de vitamina D (2000 UI/d). Embora possam existir factores de confusão que afectam o metabolismo da vitamina D neste doente em particular, tais como defeitos na 24-hidroxilação, resultando numa diminuição da depuração de 1,25(OH)2D, vale a pena reavaliar as recomendações em nome da segurança do doente (Quadro 4).

o PES define o excesso de vitamina D como 25 (OH) d >100 ng/mL, uma designação arbitrária considerada como sendo o nível em que se está em risco de intoxicação por vitamina D.11. O Instituto de Medicina manifesta preocupação com os riscos a níveis de 25(OH)D >50 ng/mL.33 A Sociedade Endócrina define intoxicação por vitamina D como 25 (OH) d superiores a 150 ng/mL.Os níveis de 25 (OH)D >150 ng/mL estão associados à hipercalcemia.35