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discussão

os quatro estudos recuperados tinham métodos variados de aplicação da terapêutica com acupuntura. Dois estudos (Ebrahim et al E Kumnerddee et al) utilizaram a electro-acupuntura, que se refere à aplicação de corrente eléctrica às agulhas de acupuntura.(9,11) Kumnerddee et al observaram que não foi feita qualquer manipulação manual da agulha (9), enquanto Ebrahim et al não declararam se a manipulação manual foi realizada.(11) os outros dois estudos utilizaram o needling seco(8,10), que é a acupuntura padrão com agulhas estéreis sem qualquer corrente eléctrica. Ambos os estudos envolveram a manipulação manual das agulhas para obter a sensação de “Deqi”, caracterizada como dor, dormência ou peso sem brilho.

Zhang et al compararam a acupuntura em locais reais versus locais fictícios.(8) ambos os tipos de sítios eram distais e contralaterais em relação à área da fascite plantar. Os participantes no grupo de tratamento receberam needling no Acupoint Daling (PC7), que está localizado no lado palmar do antebraço no ponto médio da crease do pulso. Este acuponto é suposto ser específico para a dor no calcanhar. Além da dor no calcanhar, este acuponto também é usado para outras condições dolorosas, tais como dores de estômago, dor no peito ou cardíaca, e dor de cabeça. Os participantes do grupo sham receberam needling no acupoint Hegu (LI4), que está localizado entre o primeiro e o segundo metacarpo ossos. LI4 tem propriedades analgésicas e é comumente usado para dor dentária, dor de cabeça e analgesia geral. LI4 foi escolhido como o ponto de controle porque estava perto do PC7 e tem propriedades analgésicas. Foram utilizados métodos idênticos de needling tanto no PC7 como no LI4. Os restantes dois estudos utilizaram a acupuntura nos locais de fáscia plantar afectados sem quaisquer acupontos distais; (9,11) Kumnerddee et al utilizaram 2-6 agulhas, enquanto Ebrahim et al não mencionaram o número de agulhas utilizadas. Karagounis et al utilizaram tanto a fáscia plantar como os acupoints distais (até 12 acupoints de uma lista de 20 acupoints) no seu braço de tratamento.(10) Esta primeira combinação de acupontos foi utilizada para seis sessões consecutivas. Se não foi relatada qualquer melhoria, foi realizado outro exame clínico para escolher pontos alternativos para as próximas dez sessões.

Zhang et al comparou um acuponto conhecido por ser específico para a dor no calcanhar versus um acuponto sham com propriedades analgésicas gerais.(8) os outros três estudos, por outro lado, compararam um ponto local com uma terapia conservadora padrão.(9-11) a terapia padrão incluía gelo, alongamentos, exercícios de reforço e palmilhas pré-fabricadas. Dos três estudos, um tinha um terceiro braço de tratamento que incluía doentes para os quais só eram utilizadas palmilhas pré-fabricadas.(11) Kumnerddee et al permitiram aos participantes utilizar analgésicos de emergência orais, (9) enquanto Karagounis et al incluíram o fármaco anti-inflamatório não esteróide diclofenac (75 mg duas vezes por dia durante 15 dias) como parte da terapêutica padrão.(10) Entretanto, Ebrahim et al especificamente desanimado seus participantes a partir do início de um novo tratamentos durante o julgamento, tais como anti-inflamatórios,(11) e Zhang et al, enquanto aconselhando os participantes a abster-se de outras formas de tratamento, pediu para ser informada de quaisquer necessário o uso de analgésicos pelos participantes.(8)

no estudo de Karagounis et al, todos os 38 participantes eram atletas recreativos activos, amadores e masculinos com idades compreendidas entre os 32 e os 41 anos, que praticavam o desporto preferido 2-3 vezes por semana.(10) dois estudos recrutaram participantes predominantemente mulheres e com idades compreendidas entre os 31 e os 62 anos, dos respectivos serviços de reabilitação ambulatorial e ortopédica.(9,11) descobriu-se que Zhang et al fez anúncios sobre o seu estudo nos jornais locais e em vários centros comunitários para o recrutamento de participantes.(8) a coorte de estudo foi predominantemente de mulheres com idades compreendidas entre os 44 e os 52 anos.

no estudo de Kumnerddee et al, os critérios de inclusão incluíram insucesso de pelo menos seis semanas de terapêutica conservadora (tais como medicação, almofada do calcanhar e exercícios de alongamento).(9) Ebrahim et al não mencionou se os participantes tinham participado em qualquer tratamento padrão antes da acupuntura, mas excluiu os participantes se tivessem recebido uma injecção de corticosteróides nos últimos três meses.(11) Os doentes foram simultaneamente encorajados a não iniciar qualquer novo tratamento durante o ensaio, tal como a medicação anti-inflamatória, mas o estudo não mencionou se alguém acabou por o fazer. Zhang et al relatou que a maioria dos participantes tinha recebido alguma forma de tratamento antes de entrar no ensaio, mas não especificou a natureza de tal tratamento.(8) Karagounis et al afirmaram que nenhum dos seus participantes tinha recebido qualquer tratamento anterior.(10)

para a medição do resultado, três estudos utilizaram a escala analógica visual (SAV).(8,9,11) Karagounis et al utilizaram a escala Plantar Fasciitis Pain/Disability(PFPS), (10) uma vez que podia ser administrada em qualquer situação e podia diferenciar entre a dor plantar fascia e outras patologias que causam dor no calcanhar. Também permitiu que os médicos realizassem uma análise mais descritiva e exclusiva da dor de fáscia plantar para a avaliação do tratamento terapêutico do que com o SAV de 100 pontos. Curiosamente, este último estudo incluiu ainda o SAV como parte da sua avaliação.

Karagounis et al relataram que três doentes no grupo de tratamento tiveram dores de cabeça e tonturas, enquanto um teve perda de força nas pernas e edema local Ligeiro em torno da área de needling.(10) Kumnerddee et al observaram que três doentes sofriam de dor pós-tratamento.(9) Zhang et al notificaram várias reacções adversas para além da dor, tais como edema Ligeiro em torno da área de needling (PC7: 2, LI4: 5), equimose (PC7: 4, LI4: 5) e um doente com uma “sensação de dificuldade” no peito.(8)

estudos revisados brevemente mencionado que seus respectivos acupunturista foi uma bem treinada e experiente profissional,(10) registrado medicina Chinesa praticante com dois anos de experiência clínica,(8) e um fisiatra, que tinham concluído um curso de dois anos da China, com um adicional de seis anos de experiência em acupuntura.(9) Apenas Ebrahim et al não mencionaram as qualificações do seu acupunturista.(11)

houve vários desafios envolvidos na concepção de ensaios clínicos para mostrar a especificidade dos acupontos, uma vez que a acupuntura envolve frequentemente múltiplos acupontos. Embora possa haver um efeito específico para um grupo de acupoints, não é possível isolar o efeito terapêutico a apenas um acupoint.(8) Além disso, uma vez que o mecanismo da acupuntura não é claro, uma acupuntura de controlo escolhida arbitrariamente ou não pode, de facto, produzir as mesmas respostas fisiológicas e ter a mesma eficácia que a acupuntura de ensaio. Por conseguinte, a fim de examinar a especificidade dos acupontos, seria desejável comparar os estudos em que o tratamento foi realizado utilizando um único ponto com um mecanismo de Acção distinto.

o número de participantes (intervalo 23-53) foi pequeno em todos os estudos e os tipos de controlos Empregados variaram. Apenas um estudo (isto é, Zhang et al) estudou acupuntura real versus sham em locais distais à fáscia plantar.(8) os outros três estudos não envolveram acupuntura falsa, em vez de comparar a acupuntura com modalidades de tratamento padrão, e, portanto, cegamento dos participantes não poderia ser realizada; isso pode ter introduzido expectativa e viés de avaliação. Karagounis et al utilizaram tanto a fáscia plantar como os acupoints distais, e permitiram uma alteração no número de acupoints após seis sessões de terapia se não houvesse melhoria.(10)

apenas dois estudos indicaram os seus critérios para a obtenção de uma terapêutica de acupuntura adequada.(8,10) nestes estudos, a sensação de “Deqi” foi sentida pelos participantes, o que foi aceite como indicando uma profundidade bem sucedida de perfuração da agulha. Um estudo opinou que as poucas diferenças estatísticas entre os seus dois grupos de três e seis meses pós-tratamento, com intervalos pode ser devido à auto-limitação natureza da doença ou porque os participantes receberam outras modalidades de tratamento durante o período de acompanhamento.(8) também não havia documentação de medicamentos analgésicos sendo lavados antes da inscrição. O alívio também pode ter sido devido a respostas fisiológicas psicológicas não específicas, tais como um efeito analgésico generalizado não intencional no sham acupoint que foi quase tão eficaz quanto o tratamento no real acupoint. Além disso, o sistema de pontuação utilizado na lista Delphi assume que cada critério é igualmente ponderado, mas isso pode não ser necessariamente verdade.Foram propostos vários mecanismos para explicar os efeitos analgésicos da acupuntura, incluindo a inibição da dor opióide central, (12) o sistema de controlo inibidor nocivo difuso(DNIC) (13) e anti-inflamação.(14, 15) o processo de inserção da agulha em qualquer parte do corpo pode aliviar a dor através dos mecanismos dos opióides ou DNIC(12, 16) e a acção anti-inflamatória da acupuntura pode ser generalizada em todo o corpo. Na verdade, é frequentemente perguntado se as agulhas devem ser inseridas em locais específicos para terem o melhor efeito. Além disso, apenas alguns estudos demonstraram a especificidade de um ponto em condições dolorosas;(17,18) a maioria dos estudos mostraram especificidade de um ponto em condições não dolorosas.(19-23)

estimulação prolongada ou repetida habita neurónios no tálamo a um estado de hiperexcitabilidade, o que conduz a um estado de dor crónica.(24) nestas circunstâncias, a estimulação de acupontos específicos pode alterar a excitabilidade dos neurónios hiperexcitáveis no foco talâmico. Curiosamente, o centro da crease do pulso no aspecto palmar, onde o PC7 está localizado, é um espelho anatômico do calcanhar.Os estudos sugerem que, uma vez que o sistema endógeno de opiáceos e os mecanismos DNIC actuam simultaneamente de forma rápida e de curta duração, estes mecanismos podem não dar qualquer contributo importante para o início lento e a progressão gradual dos efeitos analgésicos da acupuntura.(12,25) é provável que diferentes mecanismos estejam envolvidos no tratamento da acupuntura em diferentes condições dolorosas. Por exemplo, o efeito observado para o PC7 no tratamento da dor no calcanhar pode ser um anti-inflamatório, em vez de uma acção analgésica, que foi anteriormente observada para o LI4.(26,27)

várias teorias foram propostas para explicar os efeitos da electro-acupuntura. Além da inflamação provocada pela fascite plantar, a condição causa dor miofascial, devido ao desenvolvimento de pontos de gatilho nos músculos do pé. Pesquisadores sugeriram que estes pontos podem ser desativados pela acupuntura, com estimulação elétrica fornecendo um efeito “aditivo”.(28,29) a desactivação dos pontos de desencadeamento pode também aliviar a estimulação nociva, conduzindo a uma sensibilização central na medula espinhal e no sistema nervoso central. Desde há evidências científicas de apoio a uma ligação entre a estimulação elétrica dos pontos de acupuntura e a liberação de endorfinas, esses pesquisadores também teorizou que a eletro-acupuntura pode ativar o corpo de dor de alívio do sistema, aumentando a concentração de endorfinas no sistema nervoso central, diminuindo a quantidade de sinais de dor que chegam à medula espinhal nível.(30, 31)

o presente estudo não foi isento de limitações. Como um único autor realizou esta revisão, a possibilidade de viés na seleção e avaliação do estudo, que poderia ter impactado seus resultados, não pode ser ignorada. Além disso, apenas duas bases de dados foram usadas para pesquisas literárias e apenas estudos publicados na língua inglesa foram pesquisados.Apesar das suas limitações, As principais mensagens deste estudo são ::

• são recomendados estudos adicionais com tamanhos de amostra maiores que comparem placebos inertes, tais como a acupuntura sham, o tratamento convencional e um grupo de controlo puro sem tratamento como braços paralelos.

• estes estudos devem aplicar métodos uniformes e consistentes de aplicação de acupuntura durante todo o curso do estudo.

• devem ser disponibilizadas informações pormenorizadas sobre as qualificações e a experiência dos acupuncturadores envolvidos.

• a duração do estudo deve ser prolongada até um mínimo de seis meses, a fim de estudar os efeitos a longo prazo da acupuntura.

• Um melhor sistema de classificação devem ser considerados para medir a qualidade dos estudos que, possivelmente, não pode garantir cegamento do avaliador e os participantes, como é o caso da acupuntura, em vez de tentar ajustar tais estudos em sistemas de classificação existentes. Um sistema modular de classificação que permite a configuração de acordo com o tipo de estudo que está sendo tentado poderia ser projetado.

• estudos futuros poderão incluir medidas objectivas de cicatrização da fascite plantar e eficácia do tratamento, tais como a medição ultra-sonográfica da espessura da fáscia plantar, para além das Pontuações VAS.

• futuras pesquisas relacionadas com a acupuntura devem considerar a utilização do STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupunture) 2010 reporting guidelines.(32) estes elementos fornecem uma lista de controlo pormenorizada para garantir a exaustividade, a transparência, a exactidão da interpretação e a replicabilidade.

• para futuras revisões, bases de dados de pesquisa chinesas, como a base de dados de literatura acadêmica chinesa e dados de Wanfang podem ser incluídos na busca por artigos relacionados. Estas bases de dados não-inglesas foram excluídas na presente revisão, uma vez que o autor não está familiarizado com a língua chinesa.

em conclusão, a acupuntura pode ser uma modalidade de tratamento segura e eficaz para a gestão a curto prazo da fascite plantar. Quatro estudos demonstraram uma redução significativa da dor durante 4-8 semanas de tratamento em comparação com a terapêutica padrão ou a acupuntura fictícia. No entanto, a heterogeneidade destes estudos limita a formação de uma conclusão definitiva sobre a eficácia da acupuntura para reduzir a dor em pacientes com fascite plantar a longo prazo, sendo necessária mais investigação.