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o ato de mastigar eficientemente tem um impacto significativo no processo digestivo de uma pessoa. Mastigação adequada e eficiente não só reduz o tamanho das partículas de alimentos para ajudar na digestão e extração de nutrientes, mas também aumenta a secreção de saliva da mastigação de lubrificantes, partículas de alimentos para uma deglutição mais fácil e segura. Enzimas salivares iniciam a decomposição de carboidratos e gorduras, e aumento da produção de saliva sinaliza o cérebro para dizer ao estômago para produzir ácidos, o pâncreas para segregar enzimas digestivas, e o intestino delgado para se preparar para a absorção.
quando uma pessoa mastiga ou quase a eficiência máxima de mastigação é capaz de aumentar significativamente a área de superfície do bolus alimentar, que auxilia o corpo na extração de nutrientes. (1) na reunião anual do Instituto de Tecnologia Alimentar em 2013, a Universidade Purdue apresentou os resultados de um estudo que pesquisou a absorção de alimentos. Pesquisadores concluíram que ” o tamanho das partículas afeta a bio-acessibilidade da energia do alimento que é consumido. Quanto mais mastiga, menos se perde e mais se retém no corpo.”
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Ele nunca deixa de me surpreender que, mesmo com o estabelecido importância da mastigação para a nossa saúde geral, o médico do setor de seguros e seus reguladores de ter abandonado a saúde bucal do sistema. Na minha experiência de trabalho com cobertura de seguro médico para pacientes com implante dentário, obtemos com sucesso alguma forma de cobertura menos de 20% das vezes. Esta porcentagem cai abaixo de 10% quando se trata de obter cobertura de seguro médico para reabilitação completa. E na maioria destes casos a parte cirúrgica está sujeita a cobertura através de seguro médico, mas não a parte restaurativa. Embora eu aprecie qualquer assistência do seguro nestes casos, é difícil não igualar esta falta de cobertura completa a ter uma companhia de seguros pagar para cirurgicamente remover o joelho ruim de um paciente e, em seguida, não pagar para ter o novo joelho de titânio colocado no lugar.Após a recente negação da reabilitação completa para um paciente meu, decidi tentar uma abordagem diferente com a sua companhia de seguros de saúde. Eu fiz esta pergunta.: Independentemente da sua política em relação à cobertura do implante dentário, no caso desta paciente, seria financeiramente melhor pagar para tratá-la com pontes fixas sustentadas pelo implante em vez de fazê-lo e depois ter de pagar pelas futuras complicações digestivas associadas a um sistema oral falido?
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Mastigar a eficiência é grandemente afetada pela quantidade de dentes ou pontes em um dado arco é fixa ao maxilar. Assim como uma pessoa com uma perna de madeira não andaria tão bem como uma pessoa com uma perna protética de fibra de carbono articulada e equipada, uma pessoa com uma dentadura apoiada em tecido não mastiga tão eficientemente como uma pessoa com pontes sustentadas por implante que são fundidas ao maxilar (Figura 1).
Uma pessoa de mascar com próteses superiores e inferiores só vai atingir 20% (de uma média de 30% para a prótese superior e 10% para a menor) do que a mastigação eficiência de uma pessoa mastigar com um conjunto completo de dentes naturais, considerando que uma pessoa de mascar com superior e inferior implanto-suportada pontes vai atingir 90% de eficiência de mastigação (figura 2). (2) a capacidade de extrair nutrientes adicionais do bolus alimentar pode ter um impacto significativamente positivo na saúde geral do doente. Estudos têm vinculado o uso de pontes sustentadas por implantes versus dentaduras a um aumento na expectativa de vida de sete anos. (3) para maximizar a saúde do paciente e reduzir os custos futuros, é importante usar uma prótese fixa contra uma removível.
a taxa de sucesso a longo prazo das restaurações com suporte a implante é uma das melhores da medicina. Em 2009, Dr. Paulo Malo, líder mundial em tratamento de ponte com implante dentário, apresentou um estudo retrospectivo de oito anos de 2.012 pontes com suporte de implante dentário e Arcado completo, tratadas em suas práticas. Dos 8.048 implantes que tiveram osseointegrated após seis meses, apenas 47 foram perdidos nos oito anos seguintes. Esta é uma taxa de sucesso de 8 anos de 99,18%. Os procedimentos reparativos permitiram a recuperação de 100% das pontes, de modo que a taxa de sucesso de oito anos para a função do paciente foi de 100%.
para colocar isso em perspectiva, considere o procedimento mais caro de substituição total das articulações do joelho. Com um custo médio de US $49.500 por Joelho, (4) o custo para restaurar uma perna para funcionar é quase o dobro do custo para restaurar um arco dentário para funcionar com uma ponte de implante. De acordo com Cedars Sanai, cerca de 90% das articulações de substituição do joelho duram 10 anos, enquanto 80% excedem 20 anos. (5) este procedimento é rotineiramente coberto pelo seguro médico, mas pode-se argumentar que, embora a capacidade de um doente para ser activo e a qualidade de vida sejam melhoradas com uma substituição total do joelho, o impacto na saúde geral e a possível redução das despesas médicas futuras são inferiores ao que seria alcançado com a restauração do seu sistema oral a um funcionamento quase completo.O seguinte é retirado de uma carta que enviei a uma grande companhia de seguros de saúde para um paciente a quem chamarei Maria.
Mary é uma doente de 42 anos que fez uma cirurgia de bypass gástrico por excesso de peso cinco anos antes de me ver. Ela sofreu de múltiplas doenças digestivas, incluindo uma incapacidade de manter uma massa corporal saudável, desde a cirurgia. O sistema oral de Mary está em disfunção (Figura 3), e ela foi encaminhada para mim por seu especialista digestivo na esperança de melhorar sua capacidade de mastigar eficientemente.
a Mary sofre de uma grave disfunção dentária. De seus 18 dentes restantes apenas três em seu arco inferior sobressaem através de seu tecido gengival, e esses dentes são severamente deteriorados e funcionais. Ela está sofrendo de múltiplas infecções crônicas em torno dos fragmentos de dentes restantes. Em uma nota positiva, Mary tem o osso maxilar inferior adequado para suportar uma ponte fixa temporária sustentada por implante a ser colocada no momento da extração de dente, e seu osso maxilar superior pode ser reparado com enxerto ósseo no momento da extração de dente, seguido de colocação de implante após suficiente cicatrização óssea.Ao restaurar a eficiência de mastigação de Mary a um alto nível, não só podemos melhorar sua saúde geral e qualidade de vida, mas podemos reduzir os custos para a sua empresa, reduzindo potencialmente o número de procedimentos médicos que ela vai suportar ao longo do tempo. Segundo as notas de seu médico, Mary sofreu várias complicações no trato digestivo após a cirurgia de bypass gástrico em Março de 2011. Estas complicações incluem, mas não se limitam a, desnutrição, dor abdominal generalizada, doença de refluxo gastroesofágico, esofagite, depressão e dependência de opiáceos.
desnutrição
como expresso anteriormente, mastigar adequadamente o bolus alimentar pode melhorar significativamente a capacidade de Maria de absorver nutrientes muito necessários de seus alimentos. Além disso, a enzima amilase salivar, que está contida na saliva, inicia a decomposição dos carboidratos. A amilase salivar só funciona na boca e no esófago. É desactivado quando entra em contacto com ácidos estomacais. (6) esta enzima requer tempo de mastigação prolongado para ser eficaz, e a Mary é actualmente incapaz de mastigar durante períodos prolongados. Os hidratos de carbono líquidos recebem um tempo de contacto salivar insuficiente com amilase para serem substitutos da mastigação.
o peso de Mary caiu para 70 libras devido à desnutrição, em meados de 2015. Ela exigiu uma estadia em uma clínica de enfermagem especializada com alimentação parenteral total (TPN). Com este tratamento, ela foi capaz de ganhar 20 libras, mas desde que interrompeu a ingestão de alimentos TPN ela tem lutado com frequentes episódios de baixo nível de açúcar no sangue.
a Associação de Serviços de Saúde da Califórnia relatou que o custo médio diário de um quarto em um centro de enfermagem qualificado é de US $238 por dia, ou us $86.870 por ano. Além disso, a TPN feedings custa $247 por dia, (7) ou $90,155 por ano.
impacto dos custos por mês de ingestão de alimentos, se necessário: $ 14.752
dor abdominal generalizada e dependência de opiáceos
a eficiência de mastigação pode afectar a dor abdominal. A criação de um bólus alimentar menor com área de superfície aumentada ajuda ácidos e contrações peristálticas no estômago a formar uma mistura mais uniforme de chime, o que leva a uma digestão mais completa. Grandes partículas de alimentos mal mastigados podem permanecer não digeridos quando entram nos intestinos. Isto pode levar ao crescimento bacteriano sobre o alimento não digerido (decomposição), o que pode levar a flatulência, inchaço, dor abdominal, e até infecções sistêmicas.Pode ser possível reduzir a dependência de Maria de opiáceos se a dor abdominal for reduzida. A partir de 2000-2007 houve 690.205.290 visitas ambulatoriais para dor crônica nos Estados Unidos, custando uma média anual de US $17.8 bilhões para medicamentos de prescrição de dor. (8) Se Mary reduzir seus custos de prescrição em US $100 por mês por 20 anos, a economia de custos seria de US $24.000.
impacto das visitas de escritório para dor abdominal e opiáceos sujeitos a receita médica: possivelmente 24.000 dólares ou mais durante 20 anos
esofagite
além do desconforto que Maria experimentou devido à esofagite (ver dependência de opiáceos acima) o risco de um incidente de impactação alimentar é muito aumentado. Dr. Hin Hin Ko observou em seu artigo, “Review of Food Bolus Management” que a impactação de alimentos resulta de dois fatores. (9) o primeiro factor é o estado do esófago e o segundo factor é a natureza do alimento que foi engolido. O Dr. Ko afirma que a impactação dos alimentos no esófago é uma emergência comum enfrentada por gastroenterologistas.Outros estudos:
- as impactações do bólus alimentar têm patologia esofágica subjacente em 88% -97% dos doentes adultos avaliados. (10)
- 54% dos adultos que apresentaram impactações nos alimentos do esófago durante um período de três anos apresentaram evidência histológica de esofagite eosinofílica. (11)
Dr. Ko também observou, “Quando esses subjacente esôfago condições estão presentes, e se os alimentos, especialmente carne, mastigou e engoliu vertiginosamente, impactação alimentar aguda pode ocorrer … de 10% a 20% pode ser apresentado no esôfago ou outros locais no trato gastrointestinal e pode necessitar de tratamento não-intervenção, e de 1% ou menos necessitam cirurgia.”
existem duas formas primárias de que as impactes alimentares são tratadas de forma não operativa. Os pacientes que vão para as urgências normalmente têm glucagons administrados por via intravenosa na esperança de conseguir que a impactação alimentar passe espontaneamente. Isto requer uma tomografia do tórax para garantir que a partícula alimentar não é afiada. De acordo com os Institutos Nacionais de saúde, o custo de uma visita ER média é de US $1.233 mais testes e tratamento. De acordo com A New Choice Health, O custo médio de uma tomografia torácica em Seattle é 1,935 dólares. O segundo meio de tratar uma impactação alimentar é para um gastroenterologista realizar uma endoscopia para remover a impactação alimentar ou para desalojá-la para digestão. New Choice Health relata que o custo médio nacional de uma endoscopia é de US $2,700 mais sedação e taxas de gerenciamento de vias aéreas.Impacto de um episódio de impactação alimentar: $3,000+
hospitalização
a desnutrição de Mary e os efeitos colaterais resultantes fazem dela uma candidata muito provável para várias estadias hospitalares ao longo dos próximos 10 anos. De acordo com uma revisão dos custos dos cuidados de saúde pela Dra. Audrey J. Weiss e Anne Elixhauser, o custo médio de uma estadia hospitalar nos Estados Unidos é de US $10.400, com uma duração média de quatro dias e meio. (12)
impacto dos Custos de hospitalização: $10,400 por 4.5-dia de estadia
Nos próximos 10 anos, se Maria exige dois meses de TPN refeições em uma unidade de enfermagem, duas estadias em hospitais, um alimento de impactação ser limpo, e se ela não vê a redução de sua dependência de opiáceos medicação, seu médico contas provavelmente vai ultrapassar us $65.000 antes de inflação. E essa projeção de suas necessidades de tratamento pode ser conservadora, considerando a quantidade de cuidados que ela recebeu nos últimos três anos.
O custo do tratamento de uma arcada completa com um implante dentário-suporte fixo ponte pode exceder us $100.000 por arco com algumas cirúrgico e de dentisteria protética equipes, mas devido aos preços a ser padronizado nacionalmente pelo grande clínicas (tais como a Escolha certa e a Malo Clínicas) que oferecem este serviço, o preço de cada arco é bastante consistente em r $25.000–$30.000 por arch em um nível nacional. Os custos no noroeste do Pacífico são consistentes com isto.
mesmo a $ 30.000 por arco você poderia ver uma poupança de $5.000 nos primeiros 10 anos, e essa poupança poderia facilmente exceder $75.000 nos próximos 10 anos.
a reivindicação foi negada novamente
eu gostaria que a companhia de seguros de Mary tivesse visto as coisas de forma diferente, mas eu não fiquei surpreso. Com uma estimativa de 61.000.000 de Arcos edentulosos nos Estados Unidos até 2020 (13), o pensamento de oferecer cobertura deve ser aterrador para as companhias de seguros médicos. Embora compreensível, Não tenho uma solução para este dilema. No entanto, espero que a informação contida neste artigo possa ajudá-lo a elaborar argumentos semelhantes em nome dos seus pacientes. Talvez com um pouco de sorte e muita tenacidade, possamos mudar a vida de algumas pessoas afortunadas.Este artigo apareceu pela primeira vez na newsletter, De’s Breakthrough Clinical com Stacey Simmons, DDS. Assine aqui.
1. Ritmo de digestão. Website do centro de aprendizagem de Ciências. Universidade de Waikato. http://sciencelearn.org.nz/Contexts/Digestion-Chemistry/Science-Ideas-and-Concepts/Rate-of-digestion Publicado Em 13 De Julho De 2011. Accessed August 23, 2016.
2. van der Bilt A. Human oral function: a review. Braz J Oral Sci. 2002;1(1):7–18.
3. Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. Número de dentes—um indicador de mortalidade nos idosos? Um estudo populacional em três localidades nórdicas. Acta Odontol Scand. 2007;65(6):335–40.
4. Greengard S. compreendendo os custos de substituição do joelho: o que está na conta? Healthline Media website. http://www.healthline.com/health/total-knee-replacement-surgery/understanding-costs#1 Publicado Em 23 De Fevereiro De 2015. Accessed August 23, 2016.
5. Cedars-Sinai website. https://www.cedars-sinai.edu Accessed August 23, 2016.
6. Zimmerman M, Snow B. digestão e absorção de hidratos de carbono. In: an Introduction to Nutrition. Creative Commons BY-nc-sa 3.0 license. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/index.html 2012: Capítulo 4.2. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/s08-02-digestion-and-absorption-of-ca.html.
7. Eisenberg JM, Glick HA, Buzby GP, Kinosian B, Williford WO. A nutrição parentérica total perioperativa reduz os custos dos cuidados médicos? Jpen J Parenter Enteral Nutr. 1993;17(3):201–9.
8. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Custo da medicação para a dor para tratar pacientes adultos com dor crônica não-maligna nos Estados Unidos. J Manag Care Spec Pharm. 2014; 20(9): 921–8.
9. Ko HH, Enns R. Review of food bolus management. Can J Gastroenterol. 2008; 22(10):805–8.
10. Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Impactação alimentar esofágica: Epidemiologia e terapêutica: Um estudo observacional retrospectivo. Gastrointest Endosc. 2001;53(2):193–8.
11. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Associação da inflamação eosinofílica com impactação alimentar esofágica em adultos. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):795–801.
12. Weiss AJ (Truven Health Analytics), Elixhauser a (AHRQ). Visão geral das estadias hospitalares nos Estados Unidos, 2012. HCUP Statistical Brief # 180. Outubro de 2014. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf.
13. Douglass CW, Shih a, Ostry L. Haverá necessidade de dentaduras completas nos Estados Unidos em 2020? J Prothet Dent. 2002;87(1):5–8.
John A. Hodges, DDS, FICOI, graduado pela University of Southern California Dental School em 1993. Ele dirige uma clínica dedicada exclusivamente aos Serviços de implante dentário em Covington, Washington. Dr. Hodges lectures nationally for Neoss and Nobel Biocare on subjects including full-arch implant prosthetics, restorative complications, and Locators. Ele completou o programa de bolsas na Califórnia Implante Instituto, tem restaurado a mais de 125 fixa de arcada completa de implantes, restaurações, é um Nobel Biocare CAD certified technician, é um membro do Congresso Internacional do Oral Implantologists, e tem a honra de ter sido selecionado para Seattle Metropolitana “Top Dentistas” em 2010, 2011 e 2012 pelos seus pares. Ele pode ser alcançado em [email protected].