pressão arterial Elevada resposta ao exercício prevê o desenvolvimento futuro de hipertensão em jovens atletas

Resumo

introdução

o teste de exercício é comumente realizado em atletas jovens para derivar informações sobre adaptações cardiovasculares ao esforço e para detectar condições subclínicas, tais como anomalias das artérias coronárias ou doenças arritmogénicas.1-4 a avaliação da pressão Arterial (BP) durante o exercício é parte integrante do teste e fornece informações hemodinâmicas importantes com valor clínico relevante, tais como a resposta hipotensiva em doentes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva ou doenças cardíacas valvulares.Além disso, uma resposta exagerada à pressão arterial sistólica foi relatada como um fator de prognóstico para hipertensão incidente ou doença cardiovascular na população em geral.7-11

os atletas são capazes de um desempenho de exercício superior em comparação com os indivíduos sedentários e a pressão arterial alcançada no exercício máximo foi relatada como sendo maior em comparação com a população em geral.4,12 no Entanto, não está claro se uma exagerada BP resposta ao exercício físico em atletas altamente treinados, deve ser considerada como uma simples adaptação ao exercício superior desempenho (sem importância clínica), ou pode representar uma falta de correspondência entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica, e a expressão do subclínica comprometimento vascular relaxamento com a adversos potenciais implicações clínicas.2,9,12

nós, portanto, planejamos o presente estudo para avaliar o resultado clínico, em termos de hipertensão incidente ou eventos cardiovasculares, em atletas apresentando uma resposta anormalmente alta da pressão arterial (HBPR) para o exercício.

Métodos de

população de Estudo

O presente estudo foi realizado no Instituto de Medicina do Esporte e da Ciência, em Roma, que é o centro de referência para a avaliação de italiano, os atletas de competição, antes de participar Nacionais ou competições Internacionais. Entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012, avaliamos 1937 atletas; destes, 61 foram excluídos por causa de anomalias cardiovasculares (n = 3) ou diagnóstico definitivo de hipertensão (n = 58)13,14; portanto, a população elegível foi composta por 1876 atletas saudáveis normotensos.No âmbito da nossa investigação, identificámos dois grupos de atletas: i) um grupo de 141 atletas normotensos com HBPR para a realização de testes, aqui definidos como >220 mmHg no sexo masculino e >200 mmHg no sexo feminino para a pressão sistólica de pico e/ou >85 mmHg no sexo masculino e 80 mmHg no sexo feminino para a pressão diastólica de pico. Estes valores-limite foram derivados de uma grande coorte de atletas de elite submetidos a testes de exercício máximo e correspondiam ao percentil 9512; (ii) como um grupo de controle, identificamos 141 atletas normotensos com resposta normal à pressão arterial (NBPR). Os controles foram selecionados a partir do mesmo grande banco de dados de atletas, combinando 1:1 com o grupo HBPR em termos de sexo, idade (±1 ano), área de superfície corporal (ASC; ±0, 02 m2), e tipo de esporte participou. O tipo de esporte foi definido como habilidade (n = 40), potência (n = 36), mista (n = 92), ou resistência (n = 114), Como anteriormente relatado.15 todos os atletas eram de Etnia Caucasiana.

o consentimento informado por escrito foi dispensado para todos os atletas sujeitos a uma avaliação clínica padrão nos termos da lei e da política do Instituto Italiano. O projeto do estudo foi aprovado pela Comissão de revisão do Instituto e financiado pelo Comitê Olímpico Nacional Italiano.

avaliação clínica

avaliação Cardiovascular incluiu história clínica, exame físico e electrocardiograma de 12 chumbo em repouso (ECG). A pressão arterial em repouso no escritório foi medida por um cardiologista experiente na posição sentada, após pelo menos 5 minutos de repouso e antes do teste de exercício.13,14,16 altura e peso corporal foram obtidos em cada indivíduo antes dos testes de exercício. Foram calculadas a área da superfície corporal e o índice de Massa Corporal (IMC).

teste de Exercício

o teste de exercício foi realizado em um ergômetro de bicicleta (Cubestress XR400, Cardioline SpA, Itália). A carga inicial foi de 0,5 W / kg, com aumento subsequente de 0,5 W/kg a cada 2 minutos até a exaustão, identificado como o momento em que o atleta foi incapaz de manter a potência, apesar do encorajamento. O ECG digital de 12 chumbo foi monitorizado antes do ensaio, continuamente durante o exercício e durante, pelo menos, 5 minutos durante a fase de recuperação. Para medir a pressão arterial de forma confiável e consistente sobre o teste, o paciente foi convidado a colocar o braço esquerdo em uma posição estendida e relaxada com a mão sobre o ombro do médico. Ambos os BPs sistólicos e diastólicos foram medidos manualmente em repouso, em cada passo incremental até o pico de exercício e durante a recuperação.12

Ecocardiografia

Ecocardiografia bidimensional e Doppler foi realizada utilizando o iE33 (Philips Medical System, Andover, MA, EUA). Medições bidimensionais da cavidade ventricular esquerda (LV), espessura da parede, átrio esquerdo e diâmetros da raiz aórtica foram realizadas de acordo com a Associação Europeia de Imagem Cardiovascular e Sociedade Americana de Ecocardiografia.A massa ventricular esquerda foi medida pela fórmula de Devereux e normalizada para BSA. A função diastólica foi avaliada como anteriormente relatado e conforme às recomendações atuais.18

Follow-up

atletas foram seguidos de acordo com o nosso programa médico para atletas de elite.Os dados da avaliação clínica mais recente foram revistos. O início da hipertensão foi definido quando a pressão arterial foi ≥140/90 mmHg em pelo menos duas medições consecutivas, ou quando foi iniciado um tratamento farmacológico específico.13, 14 acontecimentos cardiovasculares foram considerados qualquer morte, acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio ou revascularização coronária.

análise estatística

dados contínuos foram expressos como média ± desvio-padrão e dados categóricos como número de observações e frequências. As diferenças entre os grupos foram avaliadas com o teste t não emparelhado e o teste de Levene para a igualdade de variância; as diferenças entre proporções foram calculadas por teste χ2. Foi estabelecida significância estatística para um valor P <0, 05. A alteração das medições ao longo do Tempo no mesmo assunto foi avaliada pelo teste t emparelhado de amostras; além disso, foram realizadas diferenças nas medições no seguimento e na avaliação de base e as alterações médias foram comparadas entre grupos com o teste t de amostras não emparelhadas.

o efeito da HBPR na hipertensão incidente foi avaliado pela análise Kaplan–Meier Com teste log-rank. Adicionalmente, a análise de regressão proporcional de Cox foi utilizada para identificar as variáveis que estavam associadas com a incidência de hipertensão. Os factores com um valor univariado de P < 0, 05 foram incluídos numa análise de regressão logística multivariável faseada. Variáveis categóricas incluíam história familiar, hábito de fumar e tipo de esporte. O impacto do tipo de esporte foi avaliado por uma variável binária categórica usando variáveis n−1 fictícias, com disciplinas de habilidade escolhidas como o valor de referência. Para a análise multivariável, a pressão arterial sistólica e diastólica em repouso foram recodificadas como variáveis ordinais com um incremento de 5 mmHg. A análise estatística foi realizada com SPSS software (Versão 24; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Os resultados

características basais

as características basais e de seguimento dos atletas com HBPR e controlos estão resumidos na Tabela 1. A Idade Média na avaliação inicial do Grupo global foi de 26 ± 6 anos e 66% eram do sexo masculino. Não foi encontrada diferença significativa em termos de história familiar de hipertensão (45 vs. 31; P = 0.060) ou hábito de fumar (5 vs. 1; P = 0, 099) entre os grupos HBPR e NBPR. Tanto a ta de repouso como a de exercício foram mais elevadas no grupo HBPR na avaliação inicial, enquanto o pico da carga ergométrica da bicicleta não foi significativamente diferente. Em termos de adaptações cardíacas, a ecocardiografia mostrou dimensões cardíacas semelhantes nos dois grupos e não houve diferenças significativas na função sistólica e/ou diastólica do LV.

avaliação de acompanhamento

Média de acompanhamento foi de 6,5 ± 2,8 anos e não significativamente diferentes entre os dois grupos (P = 0.602). Todos os atletas continuaram treinando regularmente e nenhum foi desclassificado das competições. Não ocorreram acontecimentos cardíacos, incluindo morte, acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio ou revascularização coronária. Poucos atletas queixaram-se de sintomas durante o acompanhamento (n = 15; 5%), incluindo palpitações em 11 (reconhecido como reciproca nó atrioventricular taquicardia em dois, que foi submetido com sucesso a ablação por radiofrequência), vasodepressor, neuro-mediada síncope em três, e hemicrania em um geral, a incidência de sintomas não foi significativamente diferente entre os grupos (4% vs. 6%; P = 0,426).

Durante o seguimento, 24 atletas (20 machos e quatro fêmeas) foram diagnosticados com hipertensão essencial (de 8,5%); desses, 19 foram no HBPR (13.5%) e cinco do grupo controle (3.5%; x2t-teste valor de P = 0.003; Figura 1). Em termos de género, hipertensão incidente ocorreu em quatro fêmeas de 48 (8.3%) no HBPR grupo, em comparação com nenhum do grupo controle (P = 0,041) e 15 machos de 93 (16%) no HBPR grupo, em comparação com 5 (5%) no grupo controle (P = 0,018).

a análise Kaplan–Meier mostrou uma maior incidência de hipertensão entre os atletas HBPR (valor log-rank x2P =0, 009; Figura 2). Consistentemente, o tratamento farmacológico (incluindo inibidores da enzima de conversão da angiotensina em três, bloqueador dos receptores da angiotensina em três e bloqueador beta em um) foi mais frequentemente iniciado em atletas do grupo HBPR (n = 6) comparativamente com os controlos (n = 1; P < 0, 001).

note-se que a capacidade máxima de exercício foi semelhante em ambos os grupos e não se alterou significativamente durante o período de acompanhamento.; nos atletas com HBPR observou-se uma redução trivial (mas estatisticamente significativa) da pressão sistólica de pico na última avaliação, a qual não foi observada no grupo de controlo. Esta redução de pico sistólica BP permaneceu significativo no HBPR grupo, mesmo depois de remover o pequeno grupo de atletas a tomar medicamentos (pico sistólica BP na linha de base 208 ± 23 mmHg vs. 202 ± 26 mm hg no follow-up, P = 0,008; pico diastólico BP na linha de base 83 ± 10 mmHg vs. 82 ± 10 mmHg no follow-up, P = 0.115). Em termos de morfologia cardíaca, ambos os grupos mostraram uma alteração mínima mas significativa no tamanho da raiz aórtica, que não diferia significativamente entre os grupos. Nenhum outro parâmetro cardíaco morfológico ou funcional alterou significativamente durante o seguimento (Tabela 1).A Tabela 2 mostra os resultados de análises univariadas e multivariáveis. A tensão arterial em repouso e a HBPR na avaliação inicial foram os indicadores mais fortes de hipertensão incidente (χ2 para o modelo 30, 099; P < 0, 001). Especificamente, a HBPR foi associada a uma taxa de risco de 3, 6 (intervalo de confiança de 95% de 1, 30 a 9.93) do desenvolvimento da hipertensão.

Discussão

O mais importante achado deste estudo foi que, em jovens normotensos atletas, uma anormalmente elevados de pressão sistólica e/ou diastólica BP resposta para os testes de exercício independente e significativo preditor de hipertensão incidente, durante um seguimento médio de quase 7 anos. Especificamente, os atletas com HBPR tiveram uma taxa de risco de desenvolver hipertensão 3, 6 vezes superior em comparação com aqueles com resposta BP normal durante o exercício.

os resultados do nosso estudo expandem ainda mais várias observações anteriores relatando uma associação entre resposta hipertensiva ao exercício e resultado cardiovascular e/ou hipertensão incidente. Uma meta-análise de Schultz et al.,10, incluindo 12 estudos e >46 000 indivíduos acompanhados por 15 ± 4 anos, relatou que exagerados BP resposta moderada intensidade do exercício foi associado com um aumento de 36% nos eventos cardiovasculares e mortalidade, independentemente da idade, sexo, pa de repouso, e fatores de risco cardíaco. A recent study by Berger et al.20 em >7000 normotensos relatou que ao longo de um período de seguimento de 5 ± 3 anos, quase 15% desenvolveram hipertensão; especificamente, este risco foi relacionado para quartis de pico sistólica e diastólica BP no teste ergométrico, com indivíduos no quarto quartil de ter 35% de probabilidade de desenvolver a hipertensão.

de notar, a maioria dos estudos publicados até à data reportaram dados derivados da população em geral, na faixa da meia idade, enquanto menos é conhecido em relação aos jovens e especificamente aqueles envolvidos em programas de formação regular e intensiva.

num estudo anterior, observou-se que os atletas com HBPR para exercício eram mais frequentemente envolvidos em endurance e disciplinas desportivas mistas, tinham valores mais elevados de IMC e BP de repouso, apresentavam um grau mais elevado de remodelação LV na ecocardiografia e eram capazes de atingir uma maior carga de trabalho nos testes de exercício em comparação com aqueles com resposta normal à BP.Tendo em conta estes achados, não ficou claro se os valores de BP mais elevados que observamos no exercício de pico estavam relacionados simplesmente com o maior desempenho no ergômetro de bicicleta e poderiam ser considerados uma expressão de uma adaptação cardíaca superior, desprovidos de qualquer significado clínico.

os nossos resultados mostraram que uma resposta exagerada à pressão arterial no exercício foi associada a hipertensão incidente em 13,5% dos atletas, em comparação com apenas 3,5% nos que tinham pressão arterial normal no teste de exercício. Interessante e potencialmente relacionado com a idade jovem na avaliação inicial, o desenvolvimento da hipertensão foi observado na fase posterior de Seguimento e, como demonstrado na Figura 2, a separação das curvas ocorreu apenas 7 anos após a avaliação inicial.

durante o acompanhamento, não registramos nenhum evento cardiovascular adverso importante, que também foi provavelmente relacionado com a idade jovem, e a excelente aptidão cardiovascular (bem como o perfil de baixo risco) da população de nossos atletas.21

foram propostos vários mecanismos para explicar o aumento excessivo da tensão arterial durante o exercício, incluindo o tom simpático elevado, a distensão aórtica diminuída, a disfunção endotelial e o aumento da activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.2,22,23 Shim et al.Foram notificadas diferentes alterações neuro-hormonais em indivíduos normotensos com ou sem HBPR para exercício. Observaram que uma resposta exagerada da BP ao exercício estava associada a um aumento dos níveis de angiotensina II em comparação com os níveis de NBPR; inversamente, não foi encontrada diferença entre os grupos em termos de aumento das catecolaminas, aldosterona e actividade da renina plasmática.

num estudo recente, Tzemos et al.25 relataram que uma resposta BP exagerada estava relacionada com disfunção endotelial, diminuição da conformidade aórtica proximal, e aumento da ativação neuro-hormonal, todas as condições capazes de prever morbilidade cardiovascular futura. Outra possível explicação pode estar relacionada com hipertensão mascarada, não clinicamente evidente durante a avaliação do escritório, mas que pode tornar-se evidente durante o acompanhamento.26 eventualmente, os mecanismos fisiopatológicos que ligam a resposta exagerada da BP ao exercício e à hipertensão incidente ainda não são totalmente compreendidos e permanecem em grande parte uma questão de controvérsia.

uma observação interessante sobre a população do nosso estudo (e outros relatórios anteriores) é que os atletas com HBPR para o exercício também apresentaram pressão arterial mais elevada no início da avaliação, Apesar de nenhum com hipertensão evidente. Miyai et al.8 relatou que em indivíduos com uma tensão arterial elevada normal em repouso e um aumento exagerado da pressão arterial durante o exercício, o risco de hipertensão Futura foi aumentado em 2.3 vezes. Por conseguinte,uma consequência prática é que os indivíduos com pressão arterial elevada e normal em repouso podem ser melhor avaliados e o risco estratificado após os testes de exercício.

tendo em conta a ausência de eventos ou sintomas graves no seguimento, a identificação de atletas com HBPR para exercício não deve suscitar preocupações em termos de participação desportiva. Consideramos adequado que estes indivíduos entrem num programa de acompanhamento periódico com controlos a cada 1-2 anos. O perfil de risco cardiovascular global deve ser avaliado e a modificação do estilo de vida aconselhada, incluindo controlo de peso, ingestão reduzida de sal, suplementos, álcool e drogas anti-inflamatórias; estas recomendações são frequentemente suficientes para alcançar um controlo óptimo da BP nos atletas.Além disso, a identificação e correcção atempadas dos factores de risco na fase inicial da participação desportiva desempenha um papel importante no contexto da prevenção cardiovascular do atleta a longo prazo.: com efeito, no final da sua carreira, quando os efeitos benéficos do exercício intenso podem diminuir, alguns atletas podem aumentar ainda mais o seu perfil de risco global.27-29

além disso, apesar de alguns indivíduos terem desenvolvido hipertensão, não ocorreram alterações significativas em termos de remodelação cardíaca durante o acompanhamento (excepto para um aumento mínimo no tamanho da raiz aórtica, provavelmente relacionado com o processo de envelhecimento). Assim, os efeitos benéficos da actividade física prolongada e continuada parecem (pelo menos parcialmente) contra-compensar os efeitos da hipertensão no coração do atleta.Vale a pena mencionar que a nossa investigação também apresenta certas limitações, incluindo a idade relativamente jovem dos atletas na avaliação mais recente, o que justifica a baixa incidência de sintomas graves ou doenças cardiovasculares. Nossa população de estudo era inteiramente composta por indivíduos caucasianos e, portanto, nossos resultados não devem ser extrapolados para diferentes populações étnicas, como atletas Afro-caribenhos ou africanos (onde a hipertensão é mais prevalente).

reconhecemos também que, devido ao pequeno tamanho da amostra da nossa população, alguns factores de risco, tais como antecedentes familiares hipertensos e tabagismo, não estavam significativamente relacionados com hipertensão incidente. Finalmente, o nosso protocolo não incluiu imagiologia por ressonância magnética cardíaca e, portanto, não fomos capazes de confirmar a recente descoberta de áreas focais de realce do gadolínio tardio compatível com áreas de fibrose intersticial em triatletas masculinos com uma história de hipertensão induzida por exercício.30

conclusão

em conclusão, uma resposta exagerada à pressão arterial nos atletas normotensos não deve ser ignorada como uma adaptação benigna ao desempenho de alto exercício, mas deve ser considerada como um factor de risco para a hipertensão incidente durante um período médio.

Financiamento

Este trabalho foi apoiado pelo Comité Olímpico Nacional italiano.

conflito de interesses: nenhum declarado.