Recorrentes Achromobacter xylosoxidans Bacteremia Associada com a persistência do Nó de Linfa Infecção em um Paciente com Hyper-Imunoglobulina M a Síndrome de

Resumo

Achromobacter xylosoxidans (anteriormente Alcaligenes xylosoxidans) é uma rara, mas importante causa de bacteremia em pacientes imunocomprometidos, e as tensões são geralmente multiplicar resistentes à terapia antimicrobiana. Reportamos um paciente imunocomprometido com síndrome de hiper-imunoglobulina M que sofria de 14 episódios documentados de bacteremia A. xilosoxidans. Cada episódio foi tratado e resultou em rápida melhoria clínica, com as culturas de sangue testando negativo para bactérias. Entre os episódios, A. xilosoxidans foi isolado de um nódulo linfático axilar direito excisado, enquanto a cultura do cateter venoso central, removido ao mesmo tempo, foi negativa. Múltiplas culturas de sputum, fezes e amostras de urina, bem como de biópsias gastrointestinais ou fontes ambientais, foram negativas. Os resultados dos testes de sensibilidade aos antibióticos e da electroforese em gel pulsado sugeriram que uma única estirpe de A. xilosoxidans causou as bacteremias recorrentes neste doente; esta estirpe teve origem em gânglios linfáticos persistentemente infectados. A hiperplasia linfóide é uma característica proeminente da síndrome hiper-IgM e pode servir como fonte de bacteremia com organismos de baixa patogenicidade.

o Achromobacter xilosoxidans é um bacillus gram-negativo aeróbico, móvel, oxidase e catalase positivo. Este organismo foi brevemente classificado como género Alcaligenes, mas foi recentemente reclassificado como Achromobacter . A. Os xilosoxidanos foram isolados a partir de sangue, LCR, fezes, urina, expectoração, fluido peritoneal, pele, descarga Auricular, feridas, abcessos, osso, articulações, endocárdio e cateteres venosos centrais . A maioria dos relatórios clínicos publicados sobre A. xilosoxidanos descrevem infecções nosocomiais em doentes imunocomprometidos . As taxas de casos de fatalidade relatadas variaram de 3% para bacteremia primária ou associada ao cateter até 80% para infecção neonatal . As estirpes de Achromobacter são frequentemente resistentes aos aminoglicosidos, ampicilina, cefalosporinas de primeira e segunda geração, cloranfenicol e fluoroquinolonas, mas são geralmente susceptíveis a cefalosporinas de terceira geração anti – Pseudomonas, imipenem e trimetoprim-sulfametoxazol .

síndrome de hiper-IgM (HIM) é caracterizado por baixos níveis de IgG e IgA circulantes, níveis séricos de IgM normais a aumentados e susceptibilidade a infecções incomuns. A forma mais comum dele é ligada ao X e é causada por mutações no gene que codifica o ligando CD40 (CD40L) localizado no Xq26 . Aproximadamente 20% dos doentes do sexo masculino com ele não têm mutações no gene CD40L, mas sim defeitos na activação das células B mediada pelo CD40 . Este relatório descreve um paciente com a última forma dele. Este paciente sofria de episódios recorrentes de bacteremia com A. xilosoxidanos devido à infecção persistente dos tecidos linfóides.

relato de caso

um rapaz de 1 mês desenvolveu otite média crónica e infecções respiratórias superiores frequentes. Aos 9 meses de idade, teve meningite negativa na cultura, pneumonia bilateral e neutropenia persistente. Não houve antecedentes familiares de imunodeficiência. Quantitativos séricos de imunoglobulina ensaios mostraram uma IgM nível de 100 mg/dL (normal, gama , 33-126 mg/dL) , uma IgD nível de 0 mg/dL (NR, de 0 a 8 mg/dL), uma IgA nível de <5 mg/dL (NR, 11-106 mg/dL), um nível de IgG, de 26 mg/dL (NR, 172-1069 mg/dL), e um nível de IgE de <10 ui/ml (NR, 0-230 UI/mL). Havia um número normal de células B E T, mas as células B do sangue periférico e da medula óssea não tinham IgG e IgA associadas à membrana. A razão das células T CD4+ a CD8+ e a resposta proliferativa das células T aos mitogénios foram normais. A contagem de WBC foi de 7000 células / mm3 sem células segmentadas; no entanto, a neutropenia do menino resolveu após o primeiro ano de vida. As células T do doente tinham demonstrado anteriormente ter ligação normal ao CD40 e não tinham mutações no gene CD40L, mas as células B tinham respostas defeituosas à activação mediada pela estimulação CD40 . Portanto, ele foi considerado como tendo CD40L-positivo.

o rapaz foi tratado com imunoglobulina iv e terapêutica glucocorticóide para uma linfoproliferação marcada. Outros problemas médicos incluíram enteropatia que perdeu proteínas com malabsorção dependente da nutrição parentérica, otite média bilateral recorrente, pneumonia recorrente que requer lobectomia do meio direito, hipersplenismo que requer esplenectomia, e linfadenite axilar recorrente.

aos 12 anos de idade, A. xilosoxidanos foi isolado pela primeira vez do doente no sangue obtido através de um cateter venoso central. Posteriormente, ele experimentou outros 13 episódios documentados de bacteremia A. xylosoxidans. Estes episódios foram associados a vários sintomas, incluindo febre baixa, dor de cabeça, náuseas, diarreia, hematoquezia, distensão abdominal e tonturas. O doente exibiu um aumento generalizado dos gânglios linfáticos devido à hiperplasia linfóide associada a ele, mas muitas vezes também teve maior alargamento e inflamação de gânglios linfáticos específicos durante os episódios bacterémicos. Cada episódio de infecção por A. xylosoxidans foi tratado com imipenem IV mais tobramicina ou com imipenem em monoterapia. Cada ciclo terapêutico foi continuado durante 7-14 dias e resultou numa rápida melhoria clínica dos sintomas associados à infecção e esterilização do sangue.

métodos

isolados bacterianos. Amostras de sangue foram inoculadas em frascos de Bactec Peds Plus/F (caldo digestivo de soja enriquecida-caseína com CO2) e processadas por um sistema não radiométrico de cultura de sangue (Bactec 9240; sistema Microbiológico de Becton Dickinson, Sparks, MD). Os isolados foram identificados pelo sistema RapID NF Plus (REMEL, Norcross, GA), que atribuiu números de biótipo que caracterizaram os isolados como A. xilosoxidans. Métodos de cultura clássica e testes bioquímicos sustentaram esta identificação: o organismo produziu colônias não-pigmentadas em ágar MacConkey e foi oxidase positivo e indole negativo em testes bioquímicos locais. Os isolados foram congelados a -70°C até subculturados para testes de susceptibilidade e electroforese em gel de campo pulsado (PFGE).Testes de susceptibilidade à Microdilução . Os MICs antimicrobianos foram determinados em caldo Mueller-Hinton ajustado à catião (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems) em placas de microdilução Sensibilitre (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH) pelo uso de uma densidade de inóculo de 3,8 × 105 ufc/mL em cada poço de 50 µL. As placas foram incubadas no ar ambiente a 35°C durante 24 h. A notificação de susceptibilidade foi realizada de acordo com o National Committee for Clinical Laboratory Standards.

análise do ADN genómico por PFGE. O ADN genómico foi extraído de culturas de fase logarítmica de A. os isolados de xilosoxidanos cultivados em caldo de infusão cérebro-coração (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems), preparados em tampões de agarose de ponto de fusão baixo, e digeridos com a enzima XbaI (New England Biolabs, Beverly, MA) durante 24 horas . Foi utilizada uma escada de tamanho padrão lambda bacteriophage (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA). A eletroforese foi realizada com um sistema de GenePath (Bio-Rad); nós usamos o programa dedicado do fabricante 2 para 20 h. Gels foram manchados com brometo de etídio e fotografados sob luz ultravioleta com o Gel Doc 2000 sistema de documentação computadorizada (Bio-Rad). Os isolados foram considerados clonalmente relacionados se houvesse menos de 3 diferenças de fragmentos, de acordo com os critérios descritos em outros lugares . PFGE of XbaI enzyme digested genomic DNA is an established method for reproducably performing epidemiologic typing of A. xylosoxidans . As estirpes de campo de Achromobacter exibem uma grande diversidade de polimorfismos de comprimento de fragmentos de restrição .

resultados

culturas sanguíneas foram retiradas através de um cateter venoso central Port-a-Cath (SIMS Deltec, St.Paul, MN) ou de locais que não estavam indicados nos registos médicos (Tabela 1). Mais de um 3.Período de 5 anos, 12 culturas sanguíneas obtidas durante 10 episódios sintomáticos foram positivas para A. xilosoxidanos. Não estavam disponíveis isolados para este estudo de 3 episódios bacterémicos que ocorreram antes deste período. As culturas de fontes de água ambiental, tais como água potável, torneira, geladeira e ar condicionado, bem como fluidos de descarga de linha central e soluções de nutrição parentérica total, foram negativas para A. xilosoxidans. Além disso, o organismo não foi isolado de sputum, fezes, urina ou biópsias gastrointestinais. Uma cultura de um nódulo linfático axilar direito cirurgicamente excisado cresceu Candida parapsilose e A. xilosoxidans. A histologia do gânglio linfático demonstrou uma infiltração polimórfica composta por pequenas e grandes células linfóides, células plasmáticas e histiócitos dispersos (Figura 1). Múltiplas manchas especiais deram negativo para microorganismos. Os estudos de citometria de fluxo em células obtidas a partir do gânglio linfático mostraram uma predominância de células T sem anomalias fenotípicas, compatíveis com um infiltrado linfóide reactivo (dados não demonstrados).

o cateter venoso central foi removido na altura da excisão do nódulo linfático axilar direito, numa altura em que o doente não estava a receber terapêutica antimicrobiana. A ponta do cateter não cresceu nenhum organismo. Um novo cateter venoso central foi colocado uma semana depois, mas o paciente continuou a ter bacteremias recorrentes A. xylosoxidans.

susceptibilidades antimicrobianas foram semelhantes para o isolado de gânglios linfáticos e isolados de sangue (quadro 1). O padrão de susceptibilidade de 1 sangue isolado com uma única faixa de deslocamento em PFGE assemelhava-se aos outros isolados. All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. Durante este último episódio, os sintomas do paciente resolveram-se durante a terapêutica com imipenem e tobramicina, e a cultura de sangue testou negativo para A. xilosoxidans.Os padrões de restrição de 12 de 13 isolados de xilosoxidanos foram considerados indistinguíveis pela PFGE; 1 Isolado de sangue diferiu dos outros apenas por um único deslocamento de fragmento (Figura 2, faixa 10). Este isolado foi considerado clonalmente relacionado com os outros isolados. O isolado dos gânglios linfáticos demonstrou o mesmo padrão de restrição que os isolados sanguíneos (Figura 2, faixa 7).

Discussão

A. xilosoxidanos é uma bactéria fracamente virulenta, e na maioria dos casos infecta hospedeiros imunocomprometidos com cateteres internos, tubos endotraqueais ou outros dispositivos médicos . A bactéria pode disseminar, causando septicemia, meningite e morte. Foram notificados casos de infecções locais e sistémicas com A. xilosoxidanos em doentes com infecção por VIH , cancro , neutropenia , fibrose cística , transplante de medula óssea ou fígado e deficiência de IgM , bem como em recém-nascidos .A infecção por Achromobacter não foi previamente notificada em doentes com ele clássico ou CD40L positivo. Numa série, ocorreu septicemia bacteriana em 8 (14%) de 56 doentes com ligação X, e as infecções foram a causa de morte para 6 (11%) . Escherichia coli foi descrita como o agente patogénico predominante nas infecções da corrente sanguínea que o ligam a X. Infecções causadas por organismos mais característicos da deficiência de linfócitos T, tais como Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Cryptosporidium, citomegalovirus, e outros vírus, também foram relatadas em casos dele .

embora o tracto gastrointestinal tenha sido sugerido como uma fonte para A. a bacteremia por xilosoxidanos em doentes com cancro , as culturas repetidas das fezes e as biópsias gastrointestinais deste doente foram negativas para as espécies de Achromobacter. Considerámos se a infecção persistente do cateter venoso central era a fonte das bacteremias; no entanto, a remoção de 7 cateteres venosos centrais diferentes não impediu as bacteremias recorrentes de A. xilosoxidans. A ponta do cateter do cateter venoso central removido no momento da excisão do nódulo linfático axilar direito infectado foi a única ponta dos 7 cateteres removidos que foi cultivada. Esta ponta não produzia bactérias. Desconhece-se a sensibilidade das culturas da ponta do cateter para identificar a infecção do cateter venoso central de A. xilosoxidans.

os dados epidemiológicos sugerem que a água e o solo húmido são as fontes naturais de infecções por A. xilosoxidanos . Em infecções nosocomiais, as espécies de Achromobacter foram recuperadas a partir de ventiladores, Humidificadores, solução salina “estéril”, soluções desinfectantes , fluidos iv, e soluções de irrigação e diálise . Também foram identificadas fontes ambientais como água, água da torneira, piscinas e fórmulas para lactentes . Embora a bacteremia nosocomial seja mais comum, nosso paciente tornou-se sintomático com cada A. xilosoxidans infecção da corrente sanguínea como um paciente ambulatório. A. xilosoxidanos não foram isolados de nenhuma das culturas múltiplas do ambiente do doente ou de um nódulo linfático cervical esquerdo excisado obtido quando o doente tinha 14 anos de idade. No entanto, A. xilosoxidans foi isolado de um nódulo linfático axilar direito excisado quando o doente tinha 16 anos de idade. Embora tenhamos obtido apenas estes 2 gânglios linfáticos para cultura, acreditamos que o último gânglio linfático pode ser representativo de todos os tecidos linfóides hiperplásticos como um possível reservatório de infecção. É improvável que o segundo gânglio linfático excisado fosse a única fonte linfóide persistentemente infectada do organismo, porque 6 episódios de bacteremia ocorreram após esta remoção de gânglios linfáticos. Não é claro se o gânglio linfático foi infectado como resultado da semeadura hematógena durante uma bacteremia anterior ou um processo mais localizado.

PFGE foi utilizado para analisar a clonalidade dos 1 gânglios linfáticos e 12 isolados da corrente sanguínea de A. xilosoxidanos obtidos durante um período de 3,5 anos. Todos os 12 isolados sanguíneos de xilosoxidanos e o isolado dos gânglios linfáticos estavam clonalmente relacionados, indicando que eram da mesma fonte. Estes dados e o facto de este doente ter sofrido de um aumento marcado dos gânglios linfáticos desde os 3 anos de idade sugerem que os tecidos linfóides foram a fonte provável das bacteremias recorrentes de A. xilosoxidans. Tanto quanto sabemos, A. os xilosoxidanos não foram isolados a partir de um gânglio linfático, e não foi sugerido que o tecido linfóide fosse a fonte de bacteremia A. xilosoxidans.

a maioria dos isolados estudados neste relatório mostrou susceptibilidade consistente apenas à amikacina, tobramicina e imipenem. Para a gentamicina, os microfones apresentaram valores alternados correspondentes a intervalos “sensíveis” ou “intermédios sensíveis”. No entanto, estes valores estavam dentro da reprodutibilidade aceitável do ensaio, que se encontra numa diluição de duas vezes do ponto final . O isolado dos gânglios linfáticos demonstrou o mesmo padrão de resistência dos isolados sanguíneos, sugerindo novamente que os gânglios linfáticos servem de fonte para as bacteremias recorrentes de A. xilosoxidans neste doente. O padrão de resistência do isolado de 1 sangue com uma única mudança de banda em PFGE não diferia do DOS outros isolados.

A. Os xilosoxidanos são uma causa rara mas importante de bacteremia em doentes imunocomprometidos, e as estirpes são geralmente resistentes à terapêutica antimicrobiana. Demonstrámos, através de testes de sensibilidade e técnicas moleculares, que a recorrente A. as bacteremias de xilosoxidanos num doente com ele provavelmente originaram-se de gânglios linfáticos persistentemente infectados. A hiperplasia linfóide, como neste doente, é uma característica proeminente dele. Tais tecidos linfóides podem abrigar outros organismos de baixa patogenicidade e servir como uma fonte de bacteremia.