Redução de erros no portátil radiografia de tórax

portátil ou de cabeceira, radiografia de tórax (PCXR) continua a ser o mostcommonly ordenou estudo de imagem, particularmente nos cuidados intensivos unitpatients, onde valiosas informações podem ser obtidas a um custo baixo withoutthe risco e os custos de transporte de paciente. Apesar da utilização generalizada da PCXR, surgem desafios persistentes na produção deinterpretações de valor acrescentado. Em comparação com as radiografias padrão de PA, a qualidade do exame e a tecnologia são muito mais variáveis. Com o advento de sistemas de arquivamento de imagens e comunicação (PACS) e acesso em todo o hospital a imagens, rodadas de Raio-X menos comumente incluem consulta direta com o aradiologista. Para continuar a ser relevante para os cuidados prestados aos pacientes e prestar o melhor serviço aos médicos, a interpretação dos estudos e a comunicação dos resultados por parte do radiologista devem ser oportunas e precisas. Com o objectivo de reduzir as constatações falhadas, analisaremos as fontes de erro técnico e interpretativo na interpretação do PCXR.

tempo para o debate

existe um debate considerável sobre a hora dos radiógrafos portáteis nos doentes com cuidados intensivos (UCI). A frequência das encomendas teve um impacto significativo na prevalência de achadosimportantes.Estudos da década de 1980 e início da década de 1990 relataram uma elevada frequência de anomalias importantes e muitas vezes clinicamente silenciosas que suportavam a utilização de PCXR diária de rotina. Estes estudos limitaram-se à concepção dos serviços, à ausência de grupos de controlo e à falta de dados sobre o rendimento dos pacientes.1-4 A acumulação de provas a partir de estudos mais recentes com um design de estudo mais robusto, que inclui a avaliação de medidas de resultado clínico, tais como a duração da intubação, a duração do ICUstay e a mortalidade, sugerem que uma abordagem mais restritiva ou a PCXR”a pedido” pode ainda produzir cuidados de elevada qualidade para os doentes, com redução dos custos e da dose de radiação.5-7 utilizando uma estratégia de ordenação de rotina, a prevalência de achados não previstos é de 4-6% (eficácia diagnóstica); mais comumente estes resultam de uma pequena malposição de tubo anendotraqueal ou nova opacidade pulmonar. Apenas 2-3% dos resultados obtidos utilizando a abordagem theroutine resultam numa alteração de gestão (eficácia terapêutica).Os intensivistas percebem maior eficácia diagnóstica tanto com as estratégias rotinas como restritivas, presumivelmente refletindo o valor clínico de um estudo negativo.8 o número absoluto de constatações falhadas deve ser mais elevado com as estratégias de ordenação de rotina, devido ao grande número de exames globais e à menor prevalência de achados passíveis de acção; a taxa de constatações falhadas pode ser mais elevada com uma estratégia de restrição de ordenação, devido a um aumento da proporção de exames falsos negativos e a um menor número de estudos totais.Na expectativa de que a frequência das anomalias susceptíveis de serem detectadas seja consideravelmente mais baixa com uma abordagem de rotina, uma estratégia a pedido aumentaria a eficácia de diagnóstico da PCXR, reduziria exposições desnecessárias às radiações e optimizaria a utilização dos recursos. A versão mais recente dos critérios de Adequação ACR®já não defende a PCXR diária de rotina, favorecendo indicações clínicas específicas, como a colocação de um novo dispositivo invasivo ou o declínio clínico observado.10

compreender as fontes de erro é um primeiro passo necessário na redução de erros. Os erros resultam de factores do sistema, incluindo limitações técnicas deequipamento, condições ambientais (p.ex., concepção de sala de leitura subóptima), problemas de fluxo de trabalho (p. ex., interrupção, produtividade e expectativas de recuperação de tempo), processos de comunicação ineficientes e fadiga do leitor.

as limitações técnicas comuns incluem o aumento do ruído da fracção de dose salpicada e menor energia, artefatos de rede e distensão geométrica de fonte curta para distâncias de imagem, e a angulação do feixe.As práticas de controlo de qualidade vigilantes podem minimizar os erros de diagnóstico relacionados com o posicionamento subóptimo ou o obscurecimento de resultados importantes por parte de equipamentos médicos periféricos. Apesar do melhor esforço possível,fatores do paciente como obesidade, hipoventilação e movimento não-arpão dificultar a interpretação diagnóstica. Os programas de seguro de qualidade eficazes podem minimizar os erros atribuíveis a factores técnicos evitáveis.

compreender os aspectos técnicos únicos da aquisição de dados e processamento de imagens associados aos sistemas de radiografia digital (DR) e de radiografia computadorizada (CR) faz parte do valor acrescentado do radiologista. Em geral, a qualidade de imagem de diagnóstico é mantida ao longo de uma ampla gama de Parâmetros de exposição que exigem doses de radiação mais baixas em comparação com o analogfilm, devido à maior eficiência do detector. A subenetração continua a ser problemática, particularmente na parte inferior do tórax, onde as molas abdominais atenuam os fótons com um aumento proporcional do ruído da imagem.As imagens sobrepenetradas são difíceis de identificar a menos que os doseexceeds aplicados 10 vezes o nível apropriado produzindo saturação do detector.Com esta vasta gama dinâmica, os tecnólogos podem preferencialmente seleccionar ambientes de exposição mais elevados para evitar exames repetidos, um fenómeno descrito como um aumento do factor de exposição ou um desvio da dose.

após a aquisição de dados, o pós-processamento da imagem gera a imagem final introduzindo novas armadilhas. Para cada imagem, é criado um histograma da Gama de densidade da imagem; a latitude ideal e os valores de contraste são escolhidos utilizando um conjunto de Parâmetros de referência específicos da anatomia.Anormalidades difusas e simetricamente atenuantes podem ser “normalizadas” como os processos do sistema para a aproximação mais próxima dos parâmetros de referência anatômica.11 similarmente, quando anormalidades são bilaterais e assimétricas, o lado que atenua menos pode benormalizado. Esta é uma explicação relatada para alguma da hipersensibilidade decretada na detecção de fluido pleural em doentes recumbentes/supinos(Figura 1).

muitos artefatos exclusivos de aquisições de DR E CR foram discutidos em uma revisão recente.Os artefactos de matéria de 12 embalagens são particularmente problemáticos para a portableradiografia, onde a protecção de cassetes é minimizada para diminuir o peso da embalagem. Quando exposições elevadas penetram na blindagem, os componentes electrónicos do sector reflectem a radiação de volta à imagem(Figura 2).

as condições de iluminação nas salas de leitura afectam o contraste de imagem e a lesionconspicuidade. As condições escuras necessárias para otimizar o contraste de imagem para a interpretação de cópia -hard são menos críticas com displays eletrônicos.A interpretação de imagens em monitores LCD pode permitir condições ambientais mais brilhantes sem perda de precisão de diagnóstico e pode reduzir a visualização.13 outras pesquisas são necessárias para estabelecer condições ambientais padronizadas para as modernas salas de leitura PACS. Embora o impacto na radiologia de diagnóstico não seja bem compreendido,as interrupções têm sido implicadas em muitos tipos de erros médicos pelo relatório do Instituto de Medicina, Errar é humano.14Telephone e sistemas de pager são altamente disruptivos. O tempo mediano entre as chamadas numa prática académica variou de 3 a 10 minutos, dependendo da hora do dia.15 o aumento da frequência das chamadas telefónicas pode influenciar negativamente a precisão dos relatórios preliminares para os residentes de Radiologia de chamada.16estudos complexos exigem tempos de interpretação mais longos, aumentando a probabilidade de ruptura. Um autor sugeriu que as interrupções podem beneficiar o radiologista, proporcionando uma interrupção da monotonia da actualização contínua das listas de trabalho.17 para a interpretação PCXR, a fadiga do leitor da repetição é talvez mais provável de produzir erros do que interrupções. Foi demonstrado que a tensão ocular e a fadiga visual diminuem a precisão do diagnóstico e reduzem a produtividade.18 com o aumento da procura de tempos de viragem rápida, os radiologistas tornaram-se vítimas do seu próprio sucesso.

a comparação com imagens imediatas e mais antigas requer tempo e maiores estações de trabalho, mas pode levar a menos anomalias falhadas; comparisonimagens têm sido relatadas para aumentar a taxa de detecção de achados em até 20% (Figura 3).As imagens comparativas aumentam a confiança e resultam numa maior especificidade de diagnóstico.

apesar da revisão pcxr vigilante, os intérpretes “perderão” as conclusões relevantes. Um estudo de radiologistas gerais relata taxas de erro de 3-5%.20,21 percepção é supostamente o maior contribuinte para o erro e ainda é o menos bem compreendido.Os estudos sobre a percepção na interpretação radiográfica sugeriram que muitas anormalidades positivas reais são percebidas nos primeiros segundos de revisão da imagem antes do início de uma pesquisa e é uma função da experiência de leitura.23,24 a segunda fase inclui o scanning da imagem para anormalidades, seguido por um período de tomada de decisão.A atenção focada em uma área particular de uma radiografia (dwell visual) é associada com o aumento de falsos positivos e falsas definições negativas. Os erros do nível de observador podem ser classificados como erros de digitalização ou de pesquisa (não olhe para ele), erros de reconhecimento (não veja), erros de ordenação (não entendo).25 o restante deste artigo abordará os erros do observador na interpretação PCXR.

tubos e linhas

uma indicação frequente e apropriada para radiografia torácica portátil é a colocação de um novo dispositivo médico e complicações associadas.A malposição do dispositivo pode ser clinicamente inaparente; por esta razão, os dispositivos de habitação devem ser sistematicamente avaliados em cada estudo.Exigir que o tecnólogo reposicione quaisquer fios e tubos angulares facilitará esta revisão (Figura 4). Anormalidades geralmente negligenciadas e / orcriticamente importantes em cada categoria serão descritas.

a posição ideal de um tubo endotraqueal (ETT) é de 4-6 cm acima da Catarina. A entubação brônquica principal ocorre em até 10% das tentativas de intubação e é tipicamente facilmente identificada. A probabilidade de intubação esofágica aumenta com situações emergentes, classe III/IVairways (Mallampati modificado), e nível de treinamento do intubador. Uma revisão recente das intubações de emergência realizadas por treinamentos de anestesia em uma grande universidade encontrou dificuldade em colocar o ETT em 10% com taxa de complicação a4%.26 entubação esofágica é easilimisada e enfatiza a importância de rever todo o curso de cada tubo. Deve suspeitar-se de intubação esofágica se qualquer parte do ETT projectar fora dos limites das vias aéreas (Figura 5). A distensão gástrica severa ou os pulmões mal insuflados podem ser os únicos a malposição tubular.As complicações após a colocação da linha central incluem pneumotórax, hematoma e malposição do cateter. A posição Ideal depende do uso pretendido do cateter, mas, como regra geral, a ponta deve deslizar numa grande veia central,de preferência a metade inferior da VPC, com o seu curso paralelo ao longo eixo da veia. Embora as complicações da colocação da linha central tenham diminuído com o uso de ultrassompoint-of-care para visualização do local da venipunctura direta,a malposição do cateter é relatada em patients27 até 40% e ocorre com maior frequência com uma abordagem do lado esquerdo. Em geral,os cateteres do lado esquerdo devem atravessar os cateteres do lado médio e do lado direito não devem atravessar a linha média; cateteres que não cumpram esta regra devem ser investigados com projeções adicionais, revisão de imagens anteriores, análise de bloodgas, ou transdução de formas de onda para excluir a colocação extravascular ou arterial. No caso específico dos cateteres da artéria pulmonar (PA), as posições periféricas podem resultar em lesões vasculares pulmonares relacionadas com o enfarte do orballoão. Um cateter PA deve terminar próximo da artéria pulmonar interlobar (ILA). Uma posição a menos de 2 cm do hilo foi descrita como aceitável, 27 embora isso não explique a origem proximal do pequeno lobo segmental direito e artérias pulmonares lingulares (Figura 6). A Malposição ocorre em 1-1, 5% dos tubos gástricos/entéricos. A porta lateral de um tubo gástrico deve ser inferior ao nível da função gastroesofágica; os tubos de alimentação ponderados devem estender-se até à segunda parte do duodeno. Ambos devem ser confirmados por radiografia antes da utilização. O curso entérico do tubo entérico deve ser verificado para seguir o curso esperado da via gastrointestinal superior; a localização distal da ponta é insuficiente. Um tubo entérico inadvertidamente colocado na árvore traceobronquial pode ser avançado através do parênquima pulmonar e pleural visceral. Neste caso, um tubo no espaço pleural posterior pode simular um tubo infradiafragmático com consequências catastróficas. Podem ser utilizados tubos grandes de toracostomia ou cateteres pleurais pigtail para evidenciar fluidos ou gases. Se um cateter de cauda reta ou pigtail, as portas laterais do tubo deve residir dentro da margem interna dos teribs. Tubos direccionados para a hila podem ser fissurais. Deve suspeitar-se de posição tubemárica torácica quando as recolhas pleurais não drenam.Quando o pulmão adjacente é expandido e livre de consolidação, a borda de leastone do tubo torácico deve ser visível se for intrapleural(sinal de bordo exterior obscurecido).Tal como acontece com os tubos entéricos, deve avaliar-se o curso dentário do tubo torácico. Se alguma parte do tubo se projectar fora do espaço pleural distal ao entrisito pleural, todo o tubo é extrapleural. Embora raramente necessário, a TC pode ser útil para confirmar a posição do tubo e quaisquer lesões associadas (Figura 7).

os processos de espaço aéreo

os processos de espaço aéreo podem ser difíceis de caracterizar na radiografia portátil, e os padrões são frequentemente sobrepostos. Estreitar o diagnóstico diferencial requer uma compreensão daapresentação clínica. Será abordada a aspiração, uma ocorrência comum em pacientes da UCI, e a peripneumonia, uma consulta clínica comum.

a aspiração é uma fonte de opacidade pouco apreciada e clinicamente importante nos doentes da UCI. A aspiração pode levar a uma quimiopneumonite e é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento da síndrome de dificuldade acuterespiratória (SDRA). Num estudo prospectivo de doentes criticamente doentes, quase 90% dos doentes tinham pepsina em Bálsamas, um marcador substituto do conteúdo gástrico inalado.O diagnóstico de aspiração pode ser um desafio, uma vez que a maioria dos eventos não é testemunhada e os pacientes estão sedados. Na PCXR, a aspiração ocorre na distribuição adependente que varia com a posição do paciente; in the supinepatient this is most often perihilar and asymmetric in the superiorsegments of the lower lobes and posterior segments of the upper lobes.O sinal B6 brônquio é útil na detecção de segmento superior,doença do espaço aéreo inferior do lobo (Figura 8). Os achados radiográficos podem apresentar sintomas lagclínicos.

Pneumonia em doentes Ventilados é relativamente comum, ocorrendo entre 9 e 21%. A sensibilidade relatada da opacidade nova ou piora é relatada como sendo de 50-78% e broncogramas de ar, de 58-83%, no entanto, a fiabilidade interobservadora é baixa.A especificidade também é baixa e a descoberta ou combinação de achados noparticular é um preditor preciso de pneumonia associada ao ventilador. Correlação com protegida bronchialbrushing culturas, PCXR tem um valor preditivo positivo de 0,35 andnegative valor preditivo de 0.55.31 Detecção de newparenchymal anormalidades é mais difícil na definição ofcritically doentes com ARDS. Em doentes ventilados com ARDS, a Acacia da PCXR é reduzida para 30-50%.Em doentes com anomalias pulmonares difusas associadas a DDR, verifica-se usualmente uma alteração mínima do dia-a-dia; assim, o agravamento abrupto ou gradual da lungopacidade nos exames em série pode indicar uma infecção nosocomial.As efusões pleurais são frequentes em doentes da UCI . A detecção de pleuralfindings depende muito da posição do paciente. O fluido fluído fluído flui primeiro acumula-se no sulco costofrenico posterior, um local frequente em pacientes semi-reclusos. Os achados típicos do fluido pleural pós-periorilizante incluem um gradiente sutil de opacidade no mínimo, manobras dos sulcos laterais, perda de um diafragma perceptível,e perda de marcação vascular abaixo do diafragma. Em doentes em supino pode aparecer uma cápsula apical.33 radiografias Supinas são onimodermoderadamente sensíveis (70%) e específicas (67%) para o fluido pleural, sendo o ângulo costofreno o sinal mais frequente e menos específico.34 podem ser necessários 500 mL de fluido pleural para a detecção radiográfica 35E a estimativa precisa do tamanho do derrame pleural com PCXR supino é difícil. Atelectase, consolidação e tecido orbreast abdominal sobreposto podem imitar o fluido pleural em camadas. Tal como acima referido e que vale a pena sublinhar, o processamento digital pós-processamento pode normalizar a atenuação simétrica, mascarando um fluido pleural considerável. Como no fluido pleural, o ar pleural pode ser difícil ou impossível de detectar pela PCXR. O pneumotórax oculto (OPTX) foi descrito em 29-72% dos doentes com trauma que correlacionam a PCXR com a TC contemporânea.A sensibilidade melhora consideravelmente com a posição semi-vertical.Nos doentes em supino, o ar pleural tende a acumular-se na parte não dependente do espaço pleural, nomeadamente nos casos anteromediais e subpulmoniculares. Num estudo, apenas 22% dos pacientes supinos e semirecumbantes possuíam uma linha pleural apicolateral visível, enquanto 38% tinham coleções anteromediais e 26% subpulmonicas.O colapso do lobo inferior está associado com PTX posteromedial.Além de uma linha pleural visceral visível, os resultados adicionais de apneumotorax num doente em supino incluem um sulco profundo, aumento da conspicuidade do apex cardíaco ou do tecido adiposo, medialco anormalmente lucente, o sinal de diafragma duplo e diafragma ipsilateral deprimido.

mímica de pneumotórax incluem objetos externos que podem resultar em linhas de Infina, tais como amido em folhas/vestidos ou tubagem de oxigênio. A correlação com estudos anteriores pode evitar interpretações erróneas de um tractt do tubo torácico para um novo pneumotórax. As pregas cutâneas produzem uma interface e não uma linha fina pleural, no entanto, quando o pulmão adjacente a um pneumotórax é consolidado, esta distinção pode ser difícil. As bandas Mach são um fenómeno visual bem descrito da inibição lateral da retina que pode imitar o pneumotórax em interfaces de contraste abruptas ao longo de uma face curva, como o ápice cardíaco.40

complicações pós-cirurgia

pacientes que foram submetidos a cirurgia cardiotorácica apresentam desafios adicionais na interpretação PCXR. As mudanças na posição das estruturas normalizadas e as alterações cirúrgicas podem imitar a patologia (Figura 9).A correlação com relatórios operacionais e imagens pré-operatórias é crucial.Descobertas de imagens sutis podem ser a primeira pista de uma complicação pós-operativa.

hemorragia Mediastinal é um diagnóstico importante que pode ser detectado radiograficamente. A re-exploração para suspeita de hemorragia ocorre em até 3-5% dos pacientes após cirurgia cardíaca.Embora a decisão de reexaminar seja influenciada em grande medida pelos parâmetros clínicos(instabilidade e resultados clínicos/laboratoriais de perda de sangue), a detecção auricular pode melhorar os resultados. O tempo prolongado de reexploração tem sido associado a um aumento da mortalidade.42 enquanto os doentes em fase pós-operatória têm normalmente um mediastino mais largo em comparação com os seus exames pré-operatórios, um aumento na largura mediastinal de maior do que 70% sugere hemorragia mediastinal que requerexploração.43 um tampão apical é outro achado de hemorragia mediastinal de grande volume.

após pneumonectomia, um nível de fluido do ar em rápida mudança pode indicar hemorragia intrapleural ou fístula broncopleural. A acumulação Gradual de fluido no espaço de pneumonectomia é esperada e pode levar até 9 meses para encher completamente a cavidade. Tecnologia radiográfica consistente é necessária para comparar níveis de fluidos. O rápido aumento do fluido no período pós-operatório é muitas vezes devido a hemorragia, geralmente da artéria abronquial. Pode existir efeito de massa associado/deslocamento mediastinal.O nível de fluido pode cair até 1.5 cm entre os exames sem suscitar preocupações, no entanto, quando o componente de gás aumentou, deve-se suspender a fístula fonqueural de bronchopleural (BPF).Quando isto ocorre mais de uma semana após a cirurgia, um empiema concomitante deve ser suspeito. Raramente (<1%), observa-se um aumento da componente gasosa em pacientes assintomáticos, denominados esvaziamento benigno do espaço pneumonectomia (BEPS,Figura 10).A etiologia dos BEP não é bem compreendida; no entanto, o estado auto-limitado de BPF e de hidratação do paciente são as explicações propostas.46

conclusão

radiografias portáteis ao tórax são um exame geralmente ordenado que pode ser difícil de interpretar. Embora se tenha pensado que as radiografias matinais de rotina eram as melhores para os cuidados prestados aos pacientes, recomenda-se uma utilização mais restrita nos critérios de Adequação ACR e pode proporcionar aos pacientes resultados adequados com maior eficácia de diagnóstico e economias de custos. Compreender as nuances técnicas da aquisição de imagens digitais e pós-processamento evita potenciais interpretações errôneas,tais como a “normalização” das efusões pleurais em camadas. A avaliação cuidada do curso e a terminação dos dispositivos de apoio reduzirão os erros de reconhecimento. A aspiração, particularmente nos segmentos superiores dos lóbulos inferiores, é uma causa pouco reconhecida de opacidades do espaço aéreo em pacientes inICU e pode levar a pneumonia nosocomial. Embora a PCXR seja relativamente insensível às anomalias pleurais, a atenção ao posicionamento dos pacientes pode melhorar a detecção. Finalmente, a interpretação de imagens pós-cirúrgicas adiciona desafios relacionados à anatomia alterada, às técnicas de mudança e ao reconhecimento do espectro e do curso temporal das complicações. Uma atenção rigorosa aos princípios enunciados neste artigo deverá reduzir os erros técnicos e de observação associados à interpretação do rcpcx.

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