Resultados e Sobrevivência a Longo Prazo de Pacientes Submetidos a Válvula Mitral Reparação Versus Substituição de

O uso de válvula mitral (VM) de reparação para corrigir a regurgitação mitral utilizando técnicas desenvolvidas por Carpentier para superar as desvantagens de troca valvar mitral estão aumentando.1-4 doentes submetidos a reparação da válvula mitral podem apresentar uma incidência reduzida de tromboembolismo e uma necessidade reduzida de anticoagulação, em comparação com os doentes submetidos a substituição da válvula mitral.5 Além disso, é possível que a reparação de uma válvula possa levar a uma maior durabilidade funcional em comparação com a obtida com uma válvula bioprostética ou mecânica, levando, em última análise, a melhores resultados a longo prazo.6,7 uma vez que a preservação do aparelho de válvula mitral intrínseca demonstrou melhorar a função ventricular pós-operatória, a reparação da válvula mitral, em vez de substituição, pode levar a uma incidência reduzida a longo prazo para a regurgitação mitral recorrente pós-operatória.4-7

ao Longo da última década, tem havido um aumento no desempenho da válvula mitral de reparação, de tal modo que a terapia padrão para a maioria dos pacientes com regurgitação mitral em algumas instituições.8 Embora haja uma vasta literatura sobre a substituição e reparação da válvula mitral, um número limitado de estudos compararam directamente estas duas técnicas comuns.4-7 Além disso, existem dados limitados sobre a interacção quer da idade avançada, quer da enxertia por bypass arterial coronário concomitante (CABG) na sobrevivência de doentes submetidos a cirurgia da válvula mitral.

métodos

foi realizado um estudo de caso de controlo semelhante utilizando dados recolhidos prospectivamente da base de dados clínica cardiovascular Emory. De 698 doentes consecutivos submetidos a reparação da válvula mitral para regurgitação mitral nos hospitais da Universidade de Emory de 1984 a 1997, 625 destes doentes foram combinados para a idade, sexo, acutidez da cirurgia, e CABG concomitante para 625 doentes submetidos a substituição da válvula mitral. Os pacientes de controle (aqueles submetidos a substituição por MV) foram obtidos a partir da base de dados por algoritmos de correspondência computacional do mesmo intervalo de tempo. Todos os doentes de substituição tiveram uma operação nos 5 anos seguintes aos doentes de reparação do VM (doentes do estudo), aos 6 anos de idade dos doentes de reparação no momento da operação, eram do mesmo sexo, e tinham o mesmo número (ou dentro de 1) de enxertos de bypass coronário colocados.Em todos os doentes foram utilizadas técnicas padrão de bypass cardiopulmonar para Operações da válvula intracardíaca

em todos os doentes. Foi utilizada a reparação da válvula mitral do anel protético com base nas técnicas Carpentier.Os reparos mitrais incluíram uma série de técnicas incluindo ressecção quadrangular de áreas de folheto prolapsado, trincheira, deslizamento e cordoplastia cilíndrica, e colocação de anel de anulação.Foi realizada a implantação de um anel de anuloplastia protética em todos os doentes submetidos a reparação da válvula mitral. Reparações complexas com técnicas múltiplas foram frequentes devido à elevada incidência de doença degenerativa dos tecidos. A substituição da válvula Mitral foi realizada usando uma variedade de técnicas para válvulas bioprostéticas e mecânicas.

a avaliação intra-operatória da adequação da reparação da válvula foi feita por inspeção visual direta da coaptação do folheto observando qualquer regurgitação quando a câmara ventricular foi preenchida. O ventrículo foi preenchido pela técnica de descarga do bulbo ou pela produção de insuficiência temporária da válvula aórtica. Uma vez disponível, a Ecocardiografia Doppler transesofágica intra-operatória tornou-se o método padrão de avaliação da válvula de reparação. A anticoagulação a longo prazo com varfarina foi utilizada em todas as válvulas mecânicas, mas apenas na presença de fibrilhação auricular crónica com um grande átrio esquerdo em doentes que receberam uma válvula bioprostética ou uma reparação da válvula.

os dados clínicos foram registados prospectivamente em formulários normalizados e introduzidos numa base de dados informatizada. As definições para as variáveis estudadas incluem o seguinte: procedimento urgente, um procedimento julgado pelo cirurgião cardíaco que atende a ser necessário dentro de 24 horas a partir da apresentação; emergente procedimento, um procedimento realizado na configuração aguda, isquemia, infarto, ou comprometimento hemodinâmico; pós-operatório de infarto do miocárdio, desenvolvimento significativo de novas ondas Q no ECG; neurológicas evento, novos achados neurológicos focais que eram permanentes ou resolvido; e variáveis relacionadas definidas a partir da história do paciente e exame físico, hipertensão, diabetes mellitus, gravidade da angina de peito, e anterior de infarto do miocárdio. A classificação Canadian Cardiovascular Society foi usada para definir a gravidade da angina e os critérios da New York Heart Association para definir a gravidade da insuficiência cardíaca.

a informação de acompanhamento foi obtida a partir de registos médicos ou por telefone ou carta do doente, da família, dos médicos que assistem ou de uma combinação. A informação adicional sobre os doentes que morreram foi obtida junto do Departamento de registos do estado. Dados de acompanhamento estavam disponíveis para 1181 de 1250 pacientes (94%); a média de tempo de seguimento para os sobreviventes foi de 5,4±3,2 anos (mediana, de 5,1 anos; gama, 0.42 10 anos). Todas as informações de acompanhamento foram registadas em formulários normalizados e introduzidas na base de dados informatizada.

análise estatística

os dados são expressos em proporções ou em média ± DP. Diferenças em variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de simetria de McNemar, e diferenças em variáveis contínuas foram analisadas por teste t emparelhado. Os resultados são considerados significativos se P<0, 05. A sobrevivência global (mortes cardíacas e não relacionadas com cardiopatias) foi determinada pelo método Kaplan – Meier. Os correlatos multivariados da sobrevivência no hospital foram determinados por regressão logística e correlacionados com a sobrevivência a longo prazo pelo modelo Cox. Os dados em falta foram imputados pelo método de Harrel.A discriminação das análises multivariadas foi examinada utilizando o índice C. A validação e calibração dos modelos foram testadas pelo método Harrel.10 potenciais efeitos não lineares de cada uma das variáveis de predictor contínuo foram verificados usando curvas cúbicas restritas. Foram examinados os Termos de interacção. Modelagem estatística e testes foram realizados em S-Plus.Resultados

a demografia e as características operativas dos 1250 doentes submetidos a reparação ou substituição da válvula mitral são apresentadas na Tabela 1. A Idade Média dos doentes foi ligeiramente superior no grupo de substituição MV. A proporção de doentes do sexo feminino, altura, história prévia de enfarte do miocárdio (em), diabetes, hipertensão e angina de classe II–IV não foram significativamente diferentes entre os grupos. A proporção de doentes com insuficiência cardíaca pré-operatória foi mais elevada no grupo de substituição comparativamente ao grupo de reparação (56% versus 50%, respectivamente, P=0, 024). A etiologia mais comum para a disfunção da válvula em ambos os grupos foi a doença da válvula mixomatosa.

a gravidade da doença e a acuidade dos doentes estão indicadas na Tabela 2. A maioria das operações foram realizadas eletivamente (96,8%). Vinte e cinco por cento em cada grupo foram submetidos a CABG concomitante, com um número semelhante de enxertos.

Crossover de reparação de substituição durante o índice de hospitalização foi incomum (Tabela 3). Não se observaram diferenças entre os grupos relativamente a acontecimentos neurológicos pós-operatórios ou em. Duração da estadia foi reduzido em 3 dias nos pacientes submetidos a reparo da válvula mitral (9.5±9.4 dias) em comparação com a substituição de (12.3±13,1 dias, P<0.0001). A mortalidade hospitalar foi mais baixa nos doentes em reparação (4, 3%) do que nos doentes de substituição (6, 9%, P=0, 049).

Multivariada preditores de mortalidade intra-hospitalar (Tabela 4) incluído o aumento da idade (OU 1.53 por 10 anos em incrementos de idade), urgente (OU 3.03) e o emergente estado (OU 9.18), e troca valvar mitral (OU 1.72). O índice C ajustado e o índice c validado para a mortalidade hospitalar foram de 0,736 e 0.719, respectivamente.

De médio e longo prazo, curvas de mortalidade para todos os pacientes são mostradas na Figura 1. Aos 5 anos, a sobrevivência dos pacientes que foram submetidos a reparação da válvula mitral foi de 82%, em comparação com 72% para aqueles que foram submetidos a substituição da válvula. A divergência nas curvas de sobrevivência continua a crescer após o ano 5, de tal forma que, aos 10 anos, a sobrevivência dos doentes que foram submetidos a reparação da válvula mitral foi de 62% versus 46% nos doentes de substituição da válvula mitral (P<0, 0001).

o efeito da idade na mortalidade a longo prazo para pacientes reparados e de substituição é mostrado na Figura 2. Aos 5 anos, a sobrevivência de pacientes com menos de 60 anos de idade que foram submetidos a reparação mitral foi de 90% em comparação com 79% para aqueles que foram submetidos a substituição de válvula. As curvas para estes doentes continuaram a divergir, de modo que aos 10 anos, a sobrevivência para os doentes submetidos a reparação mitral foi de 81% em comparação com 55% na substituição mitral (P<0, 0001). Esta diferenciação na mortalidade entre Reparação e substituição da válvula mitral não foi evidente em doentes com mais de 60 anos (P=0, 34).

o efeito da CABG concomitante na mortalidade a longo prazo para doentes de reparação e substituição é demonstrado na Figura 3. Aos 5 anos, a sobrevivência dos doentes submetidos a reparação do VMM sem CABG concomitante foi de 89%, em comparação com 77% dos doentes submetidos a substituição do VMM. As curvas para estes doentes continuaram a divergir de tal forma que, aos 10 anos, a sobrevivência dos doentes submetidos a reparação do VMM sem CABG concomitante foi de 74% em comparação com 51% nos doentes de substituição do VM (P<0, 0001). Quando a CABG concomitante foi realizada com a operação da válvula mitral, esta diferenciação na mortalidade não foi evidente (P=0, 74).

uma divergência na ausência da substituição subsequente da válvula mitral para todos os doentes submetidos a reparação ou substituição do VMM (Figura 4) não foi evidente até 6 anos de seguimento. Aos 5 anos de acompanhamento, os doentes de substituição com VMM não apresentavam uma substituição adicional de VM em 96%, em comparação com 94% nos doentes submetidos a reparação de VM. No entanto, ao fim de 10 anos, a ausência de substituição da válvula mitral subsequente foi significativamente maior nos doentes de reparação mitral (78%) em comparação com os doentes de substituição mitral (66%, P<0, 0001).

os correlatos multivariados da mortalidade a longo prazo são apresentados na Tabela 5. Houve uma interacção entre a idade e a escolha da cirurgia. Os correlatos incluíram a idade (por aumento de 10 anos, taxa de risco 1, 67 em doentes de reparação e 1.19 de substituição em pacientes de urgência de operações de RH (1.43), emergentes de operações de RH (2.06), insuficiência cardíaca (HR de 1,49), do sexo feminino (HR 1.43), diabetes mellitus (HR 1.6), fração de ejeção (por cada aumento de 10%, HR 0.79) concomitante de revascularização (HR 1.30), e mitral substituição de RH (3.10; 95% CI, 1.90 para 5.04 com a idade de 40 anos; diminuir a HR DE 0,93; IC 95%, de 0,67 para 1.28 com a idade de 75 anos). Assim, a significativa interacção univariada entre a idade e o tipo de cirurgia foi confirmada na análise multivariada. O índice C ajustado e o índice c validado para a mortalidade a longo prazo foram de 0, 723 e 0, 711, respectivamente.

Discussão

Válvula Mitral Reparação Versus troca valvar Mitral

Um número limitado de estudos em grandes populações de pacientes têm comparados diretamente da válvula mitral reparação com substituição.4-7 num dos primeiros estudos comparativos emparelhados com casos anteriores, Craver et al4 avaliou uma série consecutiva de 65 pares de doentes com reparação MV versus substituição. A mortalidade hospitalar foi de 1,5% para reparação e 4.6% para doentes de substituição (p=NS). A sobrevivência aos 4 anos foi de 84% para reparação e 82% para doentes de substituição (p=NS). A ausência de reabertura para substituir a válvula mitral aos 4 anos foi de 62 de 65 pacientes no grupo de reparo e 64 de 65 pacientes no grupo de substituição (p=NS). Os autores sentiram que, apesar de não terem sido observadas diferenças no resultado ao longo do período de acompanhamento de 4 anos, os benefícios de manter a válvula nativa com a estrutura muscular cordal e papilar intacta e evitar a implantação prostética da válvula podem tornar-se evidentes com um acompanhamento mais longo. Em outro estudo precoce comparando a reparação da válvula mitral à substituição, Cohn11 observou uma mortalidade operativa em 3 de 75 doentes (4%) no grupo de reparação, todos com CABG, versus 2 de 65 doentes (3%) no grupo de substituição, 1 com CABG. A sobrevivência aos 30 meses foi de 85 ± 6% para o grupo de substituição e de 94±4% para o grupo de reparação. Akins et al6 avaliaram os resultados de doentes submetidos a reparação do VMM (133 doentes) ou substituição (130 doentes). A mediana da estadia pós-operatória foi mais curta em reparação (10 versus 12 dias; P=0, 02). A mortalidade hospitalar foi de 3% no grupo de reparação versus 12% no grupo de substituição (P<0, 01).

Enriquez-Sarano et al12 avaliaram os resultados em 195 doentes com reparação MV e 214 com substituição. Eles observaram uma mortalidade operativa de 2, 6% em pacientes de reparação de VM versus 10, 3% em pacientes de substituição (P=0, 002). A sobrevivência aos 10 anos foi de 68±6% com reparação versus 52±4% com substituição (P=0, 0004). A análise multivariada indicou independente efeito benéfico de reparo da válvula na sobrevida global de RH (DE 0,39; P=0.00001), mortalidade operatória (OU DE 0,27; P=0,026), e final de sobrevivência (HR 0.44; P=0, 001). A presente série que compara a reparação MV com a substituição está em concordância com as mortalidades de curto e longo prazo destas séries publicadas anteriormente. No entanto, é imperativo que estudos avaliando as diferenças na mortalidade de pacientes submetidos a cirurgia de VM se estendam além de 5 a 6 anos, porque a divergência nas curvas de mortalidade pode ocorrer após um período de 5 anos.

Embora a série não investigar os mecanismos de melhoria na sobrevivência em pacientes submetidos a MV reparar, estamos de acordo com a literatura científica de que a preservação da função miocárdica mantendo o aparelho subvalvular, anel, e mitral folhetos permite a melhora da função ventricular após MV reparar, reduzir o pós-operatório cardíaco de mortes. Além disso, a menor incidência de acontecimentos tromboembólicos e as taxas de reabertura mais baixas podem ser responsáveis pela melhoria da sobrevivência tardia em doentes de reparação de AV.12-15

Concomitante de revascularização miocárdica e Cirurgia valvar Mitral

Da Universidade de Emory, Thourani et al16 relataram que a cateterização-comprovada a doença da artéria coronária aumentou de 30% em que a instituição de população submetidos a MV substituição em 1988% para 43%, em 1997, necessitando de um aumento simultâneo de revascularização miocárdica de 18% para 28%, em pacientes submetidos à cirurgia valvar mitral. Em expansão no seu estudo original, Cohn et al17 não notificaram aumento da mortalidade hospitalar em 120 doentes submetidos a substituição por VM concomitante com CABG (4.2%) em comparação com 190 doentes submetidos a terapêutica de substituição com VM sem CABG Concomitante (4, 7%). Em contraste, Jamieson et al18 relataram que em 13 936 substituições mitrais isoladas na Base de dados da Sociedade de cirurgiões torácicos, a taxa de mortalidade operacional total foi de 6,4%. Esta mortalidade aumentou para 15, 3% nos 8788 doentes submetidos a terapêutica combinada de substituição por MV e CABG. Mais recentemente, Thourani et al19 relataram que a mortalidade internada em 1332 doentes submetidos a substituição por VM sem CABG concomitante foi de 5, 9%, em comparação com 14% para 360 doentes submetidos a substituição por VM e CABG (P<0, 05). Eles acrescentaram que a CABG concomitante era um predictor multivariato mais importante da mortalidade internada (ou 2, 06) do que a mortalidade a longo prazo (ou 1, 44).Apesar de existirem numerosos estudos que avaliam os resultados da substituição por MV e CABG, poucos estudos avaliaram os efeitos a longo prazo da CABG concomitante na reparação de MV. O Cohn et al13 não observaram diferenças estatisticamente significativas na mortalidade operativa nos doentes submetidos a reparação do VMM da válvula floppy com (1, 6% em 63 doentes) ou sem CABG (2, 6% em 156 doentes). Mais recentemente, Cohn11 observou um aumento de aproximadamente 4 vezes na mortalidade hospitalar de 181 doentes submetidos a reparação MV e CABG Concomitante (6, 6%) em comparação com 264 doentes submetidos a reparação MV sem CABG concomitante (1, 5%).

Enriquez-Sarano et al12 comparou o impacto da CIRURGIA de revascularização do miocárdio em geral de sobrevivência para aqueles que estão em MV cirurgia, achando que MV reparação foi melhor que o MV de substituição quando estratificada em pacientes com (aos 6 anos, 74±6% e 34±8%; P=0.0002) e sem (a 10 anos, 73±7% e 61±5%; P=0,006) CIRURGIA de revascularização do miocárdio. Em contraste, Akins et al6 não observaram diferença estatisticamente significativa na sobrevivência de 6 anos nos doentes submetidos a substituição ou reparação mitral com ou sem CABG concomitante. Semelhante a Enriquez-Sarano et al,12 a presente série relata um benefício significativo na sobrevivência a longo prazo na realização de reparação da válvula mitral sem CABG em comparação com a substituição do MV. Em contraste com Enriquez-Sarano et al12 e semelhante a Akins et al,6 Nós não mostramos um benefício significativo a longo prazo nos pacientes submetidos a reparação MV com CABG Concomitante em comparação com a substituição MV com CABG concomitante. O interesse na presente série não é o facto de os doentes de reparação terem melhorado a sobrevivência em relação aos doentes de substituição, mas a vantagem da margem de sobrevivência em doentes sem CABG concomitante e sem benefício de sobrevivência entre os grupos de doentes com CABG concomitante.

idade e Cirurgia da válvula Mitral

numa série de doentes com mais de 80 anos de idade, Tsai et al20 notificaram 42 doentes submetidos a substituição por VMM com ou sem CABG e 31 doentes submetidos a reparação e CABG. A mortalidade hospitalar e de 30 dias em todos os doentes submetidos a substituição por MV foi de 28, 6%, em comparação com 22, 6% para a reparação de MV. A sobrevivência Actuarial aos 5 anos foi de 37% para os doentes de substituição do VMM, em comparação com 19% para os doentes de reparação. Enquanto isso, Fremes et al21 relataram uma mortalidade operacional de 1,6% para 311 pacientes submetidos a reparos de MV e 7.4% para 888 doentes submetidos a substituição por VM com menos de 70 anos de idade (P<0, 01). Para os doentes com mais de 70 anos de idade, observaram uma mortalidade operativa de 14, 7% em 34 doentes submetidos a reparação do VMM e de 16, 2% em 154 doentes submetidos a substituição (P<0, 01). Em contraste, Goldsmith et al22 observou diferença significativa mortalidade em 30 dias vantagem em 22 pacientes submetidos a MV reparação (mortalidade, de 22,7%; mediana idade, 78 anos) e 21 pacientes submetidos a MV substituição (mortalidade, de 38,0%; mediana idade, 77 anos, P=0.2). Ao contrário da presente série, nenhum dos estudos acima mencionados investigou os efeitos de mortalidade a longo prazo da idade na substituição do VM versus reparação.

limitações do estudo

as limitações do presente estudo incluem os limites inerentes à recolha de dados retrospectiva, não randomizada. Embora a correspondência de casos e a análise multivariada possam ajudar a explicar algumas diferenças nos grupos, o efeito de variáveis não mensuradas que afetam a seleção da terapia pode confundir a análise. Além disso, o período de estudo foi durante um longo período de tempo e, portanto, a duração da estadia para os pacientes pode ser afetada por esta variável. É possível que mais Válvulas bioprostéticas tenham sido colocadas na parte inicial deste estudo, que esperaríamos falhar em aproximadamente 10 anos, levando à possível redução da liberdade de substituição do MV nesses pacientes. Sem um grande intervalo de tempo, seríamos incapazes de comparar grandes coortes de pacientes necessários para fazer uma análise clínica definitiva.

conclusões

semelhante ao nosso relatório anterior sobre os resultados intercalares da reparação MV versus substituição, 4 defendemos a reparação MV quando possível. A partir do presente estudo, a reparação do MV reduziu as perdas e melhorou a sobrevivência a curto e longo prazo. No entanto, na presente série, o benefício de sobrevivência da reparação do VM está confinado a doentes com menos de 60 anos de idade e a doentes que não têm CABG concomitante.

notas