alça Aferente Obstrução
alça Aferente obstrução, também chamado de síndrome de alça aferente, é uma complicação mecânica que raramente ocorre na sequência de construção de uma GJ. A criação de um GJ deixa um segmento do intestino delgado proximal (duodeno e jejuno proximal) a montante da anastomose. Com Billroth II ou loop GJ o membro afferente conduz bílis, sucos pancreáticos e outras secreções intestinais proximais para o GJ51; com Roux-en-Y, o membro afferente conduz a succo em direção à jejunojejunostomia e também é chamado de membro biliopancreático. As operações mais comumente associadas com obstrução do lacete aferente são Billroth II e Roux-en-Y GJ (gastrectomia distal ou bypass gástrico), e esofagojejunostomia Roux-en-Y (gastrectomia total).A incidência de obstrução significativa do lacete aferente após estes procedimentos é baixa (0, 3% a 1, 0%) e é semelhante após cirurgia aberta e laparoscópica.
as etiologias da obstrução do lacete aferente incluem:: (1) o aprisionamento, compressão e torção de alça aferente por aderências pós-operatórias; (2) hérnia interna, volvulus, e gastroduodenal da alça aferente; (3) cicatrizes, devido à marginal ulceração do GJ; (4) locoregional recorrência de câncer (gânglios linfáticos, peritônio, remanescente gástrico, deiscência de sites); (5) a radiação enterite da alça aferente; e (6) enteroliths, bezoars, e corpos estranhos impacto na alça aferente (Fig. 62.7). Em doentes com anastomoses Billroth II, a síndrome do ciclo aferente é observada mais frequentemente em doentes com ciclos aferentes redundantes (mais de 30 a 40 cm) e antecólicos, os quais são mais propensos a kinking, voltulus e entrapagem por adesões. Defeitos mesocólicos mal fechados podem predispor a herniação interna do membro afferente retrocólico.53 em contraste, é mais comum encontrar uma obstrução ou hérnia interna do membro Roux na posição retrocólica retrogástrica do que no posicionamento antegástrico antecólico após RYGBP. O papel de fechar o defeito mesentérico permanece incerto.54
apesar de terem sido descritas formas agudas e crónicas da síndrome do ciclo aferente, a obstrução parcial crónica é a manifestação clínica mais comum.A apresentação clássica da síndrome de laço afferente crônico é a dor abdominal pós-prandial aliviada por vômitos biliosos, mas este último pode estar faltando com Roux-en-Y GJ.
uma refeição provoca secreção pancreática, biliar e duodenal no membro afferente obstruído. À medida que o volume destas secreções aumenta, o duodeno obstruído e o jejuno proximal tornam-se mais distendidos. Eventualmente, a pressão no membro afferente parcialmente obstruído supera a obstrução (geralmente 30 a 60 minutos pós-prandialmente), entregando um grande volume de secreções biliosas no estômago ou no membro Roux. Isto leva a vômitos biliosos e rápido alívio da dor, que foi causada pela distensão do membro afferente. Perda de peso e anemia são comuns. O crescimento bacteriano secundário à estase dos membros pode contribuir para estes problemas devido à má absorção de gordura e outros nutrientes, como a vitamina B12 ou o ferro.Se a obstrução for de alto grau ou completa, o laço afferente distendido pode não descomprimir suficientemente. Neste cenário, o vômito, se presente, será não-bilioso, e um quadro clínico de “obstrução de circuito fechado” manifestada como um abdômen agudo irá resultar. Se esta condição não for reconhecida precocemente, o laço afferente pode realmente perfurar e resultar em peritonite. É necessária uma cirurgia urgente para corrigir este problema.
dependendo da acuidade e da gravidade da obstrução do laço afferente, o exame físico pode revelar um ou mais dos seguintes achados: perda de peso, distensão abdominal superior, massa abdominal superior e sensibilidade abdominal. Os achados peritoneais ou a dor fora da proporção dos achados físicos são ameaçadores. Raramente icterícia, colangite ou pancreatite podem confundir o quadro clínico.
tomografia computadorizada de detector múltiplo Abdominal (CT) é o estudo de diagnóstico escolhido. A aparência CT do laço afferente obstruído consiste de uma massa tubular em forma de C, cheia de fluido localizada na linha média entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior (sinal de laço c) com valvulae conniventes projetando-se no lúmen (sinal de teclado).56 adesões são suspeitos quando um ponto de transição de um circuito dilatado para um circuito de calibre normal é observado sem outra causa aparente. Suspeita-se de uma hérnia interna quando se junta, alongamento e cruzamento de vasos mesentéricos e o sinal de remoinho são observados. Suspeita-se de ocorrência local e enterite por radiação quando se observa espessamento focal e difuso da parede intestinal. Suspeita-se de carcinomatose quando estão presentes ascite e aumento peritoneal e o espessamento da parede intestinal em torno do nível de obstrução está ausente.O GI superior de bário, contra-indicado em doentes com abdómen agudo, pode ser útil em doentes com sintomas crónicos intermitentes. Os achados sugestivos de obstrução do membro afferente neste estudo incluem não preenchimento do laço afferente e/ou retenção de bário no laço afferente dilatado. No entanto, estes resultados não podem ser considerados conclusivos porque 20% dos loops aferentes normais não são preenchidos após uma refeição de bário. Embora a dilatação e/ou o estentamento de balão possam ser úteis em casos especiais, a pedra angular do tratamento para obstrução do lacete aferente em pacientes com câncer curável ou doença benigna é a cirurgia. Na operação, a principal causa de obstrução do laço de afferent deve ser confirmada e tratada. Isto pode incluir ressecção para o tumor ou úlcera marginal, lise de adesões, ou reparação de hérnia interna. Procedimentos a considerar incluem a adição de uma Braun anastomose em um antigo Billroth II, da reconstrução, da excisão do redundantes loop e conversão de Billroth II Roux-en-Y GJ ou Billroth I, e excisão do redundantes loop e reconstrução do ex-Roux-en-Y jejunojejunostomy (Fig. 62.8). As intervenções endoscópicas e as abordagens percutâneas (gastrostomia endoscópica percutânea , dilatação de balões, endopróteses de cauda dupla atravessando a área afectada) têm um papel importante no tratamento de doentes com cancro de fase IV. Estas técnicas também podem ser úteis como medidas temporárias em pacientes de alto risco.
em contraste com a manifestação relativamente estereotipada de obstrução do laço aferente, a obstrução do laço eferente geralmente imita a obstrução proximal do intestino delgado. É mais comumente causada por aderências, mas hérnia interna também deve ser considerada.