Sebáceas Carcinoma basocelular:

Um baile de Máscaras Síndrome

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23 de janeiro de 2006

Queixa principal: Diminuição da acuidade visual e sensação de corpo estranho no olho direito durante os últimos meses.

história da doença actual: o doente é um homem de 67 anos que apresenta uma lesão conjuntival pigmentada na pálpebra superior direita. Ele inicialmente notou isso há 1 ano, mas ficou assintomático até 6 meses atrás, quando ele começou a sentir diminuição da acuidade visual e uma sensação estranha no corpo naquele olho. Ele inicialmente pensou que seus sintomas eram devido a olho seco.

história Ocular passada: ele usa óculos, mas não tem outra história ocular.

história médica: ele tem múltiplas condições médicas crônicas incluindo hipertensão, doença arterial coronária, hipercolesterolemia, doença de refluxo gastroesofágico, enxaquecas, doença degenerativa articular e aparelhos auditivos bilaterais.

medicações: Fosinopril, omeprazol, aspirina infantil, e a sertralina

Alergias: Beta-bloqueadores e atorvastatina

História da Família: Ele tem um primo com melanoma cutâneo

História Social: Não-fumante

Exame Físico:

• Geral: Não aguda aflição
• Acuidade Visual, com correção: olho Direito (OD)–20/40-1; O olho esquerdo (OS)–20/20
• Extraocular Motilidade: Completo, ambos os olhos (OU)
• Alunos: igualmente reativa com nenhum parente defeito pupilar aferente (RAPD)
• Externo e segmento anterior do exame:
  • Palpepral fissuras: 11/11mm
  • Marginal reflexo distância de 1 (MRD1): 4/4 mm
  • Eritematosas, elevação da lesão dentro do tarso do direito pálpebra e salientes através da parte superior da conjuntiva palpebral do direito pálpebra (ver Figura 1)
• Dilatação do fundo de exame (DFE): Sem palidez ou edema do disco. Mácula Normal, vasos e periferia, OU

Figura 1

1A: exame externo revela uma massa dentro da pálpebra superior direita.	1B: Eversão do direito pálpebra superior revela uma elevada vasculares, pigmentadas subconjunctival massa

Figura 2

2A: Adicionais lâmpada de fenda vistas sob tangencial condições de iluminação revelar o elevado natureza pigmentadas subconjunctival massa	2B: Fenda do feixe de vista

Curso: A paciente foi submetida a uma biópsia excisional que revelou um diagnóstico de Carcinoma de células sebáceas mal diferenciado na histopatologia. Posteriormente, ele foi submetido a biópsias maps e uma biópsia da Cunha da pálpebra superior direita que mostrou glândulas meibomianas atípicas consistentes com Carcinoma de células sebáceas. Ele teve uma ressecção final que não mostrou nenhum Carcinoma residual de células sebáceas. Os resultados histopatológicos são demonstrados nos seguintes fotomicrografos.

Figura 3

3A: H & E manchado seção (50x) da inicial biópsia excisional mostra o comedão padrão de um pouco diferenciado sebáceas carcinoma de célula	3B: Maior ampliação do mesmo H & E manchado seção (200X) demonstra mitotic figuras (setas brancas) e de corpos apoptóticos (setas pretas) dentro de pouco diferenciados sebáceas carcinoma de células lesão

Figura 4

4A: A secção manchada da primeira amostra de cunha da pálpebra revela carcinoma de células sebáceas no campo inferior desta fotomicrografia com células sebáceas escuras atípicas e pleomórficas (setas Negras). Estes estão em contraste marcado com as glândulas sebáceas normais (setas brancas) vistas no campo superior deste fotomicrografo.	4B: H & a secção manchada da segunda amostra de cunha da pálpebra não demonstra qualquer carcinoma residual de células sebáceas e mostra glândulas sebáceas normais (glândulas meibomianas) dispostas verticalmente e drenadas para um canal Meibomiano comum.

Discussão: Apesar de glândulas sebáceas são encontradas em todo o corpo, glândulas sebáceas carcinoma de células é encontrada com mais freqüência na região ocular, o que representa 75% dos casos. A glândula parótida é o local mais comum fora da região ocular, representando cerca de 20% dos casos. Há cinco áreas na região periorbital que contêm células sebáceas:

1. regular glândulas sebáceas associadas com pilossebáceo unidades e facial da pele da pálpebra,
2. glândulas de Meibomian localizado no fundo do tarso, que secretam o oleosa exterior constituinte do filme lacrimal
3. as Glândulas de Zeiss, que nutrem os cílios folículo de cabelo oleoso secreções
4. pilossebáceo unidades de os cabelos da sobrancelha e
5. as glândulas sebáceas dentro do caruncle.

Carcinoma de células sebáceas pode surgir de qualquer um destes tipos de glândulas sebáceas. No entanto, classicamente surge das glândulas meibomianas da placa tarsal e das pálpebras superiores, que representam aproximadamente 2/3 dos casos. Menos comumente, é encontrado nas glândulas de Zeiss e nas pálpebras inferiores. É raro encontrar a lesão no caruncho ou sobrancelha e muito raro encontrá-la na glândula lacrimal, que é responsável por apenas um punhado de casos mal diferenciados.

em geral, o carcinoma de células sebáceas é mais frequente nas mulheres do que nos homens e afecta uma população mais velha, geralmente na 6ª a 7ª década de vida. Se ela se apresenta em indivíduos mais jovens (< 40 y/o) geralmente há uma história de radiação para o hemangioma cavernoso, retinoblastoma ou outras lesões. No geral, carcinoma de células sebáceas é um tumor incomum nos Estados Unidos e é responsável por apenas 0.2-0.7% de todos os tumores das pálpebras e 5% de todas as doenças malignas das pálpebras. Portanto, é a segunda doença maligna da pálpebra mais comum após o carcinoma das células basais, que é responsável por um maior volume (90%) de todas as doenças malignas da pálpebra. Curiosamente, há um aumento da incidência na China e na Índia, onde também é a segunda malignidade da pálpebra mais comum, mas é responsável por aproximadamente 1/3 de todas as malignidades da pálpebra (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996). Embora o carcinoma de células sebáceas seja uma das lesões mais malignas das pálpebras, pode ser difícil de diagnosticar. Isto é demonstrado pelo fato de que o tempo médio entre apresentação e diagnóstico varia de um a três anos. A razão para esta dificuldade no diagnóstico é devido à sua apresentação variada tanto clinicamente quanto histopatologicamente. Tende a mascarar-se como condições benignas mais comuns, imitando outros tumores, bem como condições inflamatórias. Consequentemente, sabe-se que o carcinoma de células sebáceas mascara outras conodições. Por isso, é importante incluir o carcinoma da glândula sebácea no diagnóstico diferencial da maioria das massas das pálpebras e das condições inflamatórias recorrentes.

a apresentação clínica pode variar de um amplo espectro para outro. A apresentação mais comum é um nódulo pequeno, rubbery, firme que se parece com um chalazion. Isto é complicado pelo fato de que às vezes há uma verdadeira formação de chalazião secundária à obstrução das condutas meibomianas por uma massa. A massa pode ser de cor amarela devido ao seu conteúdo lipídico, especialmente porque se infiltra na superfície epidérmica. A massa também pode ser papilomatosa. Menos comumente, apresenta-se como espessamento Tarso difuso com sinais associados de desorientação das pestanas e madarose. As pestanas caem devido à invasão dos folículos capilares das pestanas. O caruncle é um local incomum para este tumor, mas aqui apresenta-se como uma massa subconjuntival multi-lobulada, amarela cinzenta coberta com epitélio. Quando surgindo das glândulas de Zeis, as lesões formam pequenos nódulos amarelos na frente da linha cinza e isso, por sua vez, resulta em entropio da pálpebra. Além de apresentar como várias massas, o carcinoma de células sebáceas também está presente como várias condições inflamatórias. Isto resulta da propagação intra-epitelial que é típica desta lesão. A propagação pagetóide, característica do carcinoma da glândula sebácea, ocorre quando as células tumorais individuais migram para a superfície epitelial e formam lesões patchy, saltando separado da massa tumoral original. Isto causa irritação e leva a apresentações inflamatórias como blefaroconjuntivite ou Queratoconjuntivite. Estas apresentações inflamatórias podem estar associadas a ulceração e crostas e podem estar presentes durante meses ou mesmo anos antes de uma massa ser clinicamente aparente. Além de apresentar como outras entidades da doença, o carcinoma de células sebáceas também pode estar presente como outros tumores. Pode apresentar-se como um nódulo umbilical branco-cinza simulando carcinoma das células basais, como uma lesão pedunculada queratinizando simulando um chifre cutâneo ou como uma massa na fossa lacrimal simulando um tumor da glândula lacrimal. Outra parte da apresentação clínica é a síndrome de Muir-Torre, que inclui a associação de tumores de glândula sebácea ou queratoacantomas com o desenvolvimento de malignidades primárias distantes coexistentes, mais comumente carcinoma do cólon (47%) seguido de malignidades genitourinárias (21%) e outros. Esta síndrome desenvolve-se em 25-59% dos pacientes, mais frequentemente em homens do que em mulheres (2:1) e é surpreendentemente mais comumente associada com as variantes benignas dos tumores sebáceos. Há uma história familiar em 70% dos casos de síndrome de Muir-Torre que está associada a uma mutação nos genes de reparação de erros de ADN do cromossoma 2p e 3p. a transmissão é provavelmente autossómica dominante.

semelhante à sua variada apresentação clínica, o carcinoma de células sebáceas pode também imitar outros processos histopatológicos de doenças. O carcinoma sebáceo pode ter áreas focais de diferenciação escamosa e, portanto, é comumente confundido com carcinoma de células escamosas. De facto, 50% dos carcinomas de células sebáceas são mal diagnosticados como carcinoma de células escamosas. Carcinoma basocelular por outro lado pode ter áreas de diferenciação sebácea. O carcinoma mucoepidermóide tem células mucinosas claras que se assemelham a células sebáceas. O Melanoma também pode simular o carcinoma de células sebáceas, uma vez que um melanoma previamente excisado pode reaparecer como uma lesão não pigmentada na conjuntiva ou córnea.

em termos de patologia, existem classificações diferentes para carcinoma de células sebáceas. Uma classificação envolve o grau de diferenciação. A lesão bem diferenciada demonstra um alto grau de diferenciação sebácea, especialmente no centro da lesão. A lesão moderadamente diferenciada demonstra apenas algumas manchas de diferenciação sebácea e a variante mal diferenciada demonstra células com citoplasma escante e núcleos pleomórficos proeminentes. Outra classificação é baseada no padrão de crescimento, que não tem significado prognóstico. O padrão lobular tem lóbulos bem delineados de tamanho variável e demonstra características basalóides. O padrão de comedocarcinoma, que é visto em tumores em rápido crescimento, tem grandes lóbulos com áreas de necrose Central conspícua. O padrão papilar, geralmente visto na conjuntiva, tem frondes papilares que se assemelham a carcinoma ou papiloma de células escamosas e o padrão misto é uma combinação de qualquer um dos três padrões acima. A classificação final refere-se à capacidade de infiltração e é dividida em lesões minimamente infiltrativas versus altamente infiltrativas.

uma característica do carcinoma de células sebáceas é a forma como se infiltra. A disseminação intra-epitelial ou pagetóide é relatada em 44-80% dos casos. A propagação pagetóide é a infiltração de células tumorais únicas ou ninhos de células tumorais no epitélio subjacente. Quando esta infiltração se torna confluente, ela é chamada de mudança Bowenóide. O carcinoma de células sebáceas também pode se espalhar através da extensão direta em estruturas adjacentes, como a cavidade intracraniana, órbita e seios paranasais. Estas não são consideradas metástases, uma vez que não há drenagem linfática das pálpebras para estas estruturas. No entanto, as pálpebras têm drenagem linfática para os gânglios linfáticos intra -parótidos, pré-auriculares e submandibulares, que são todos potenciais locais para metástases regionais (30%). Metástases distantes são possíveis, mas raros e os órgãos envolvidos incluem fígado, pulmão, cérebro e osso.

uma vez que a apresentação do carcinoma de células sebáceas é tão variada, o diagnóstico diferencial é amplo, incluindo muitos processos de doenças distintas. Clinicamente, o diagnóstico diferencial inclui chalazion, Queratoconjuntivite ou blefaroconjuntivite e outros tumores da glândula sudorese. Histopatologicamente, o diagnóstico diferencial inclui carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basais, carcinoma mucoepidermóide e melanoma.

a característica mascarada do carcinoma sebáceo torna-o um diagnóstico difícil. A frequência de impressões clínicas erradas manteve-se inalterada nas últimas décadas. Por isso, é extremamente importante manter uma elevada suspeita clínica. Há algumas pistas na história e na física que ajudam a levantar suspeitas clínicas. Um chalazion que se apresenta no final da vida sem uma história anterior ou um chalazion recorrente é bastante sugestivo. Também se justifica uma investigação mais aprofundada para apresentações inflamatórias como blefarite ou Queratoconjuntivite que não respondem ou apenas respondem parcialmente ao tratamento. Pistas sobre exames físicos que devem levantar suspeitas incluem uma lesão difusa ou espessamento e madarose. Histopatologicamente, manchas especiais, tais como óleo-vermelho-O pode ser útil no diagnóstico. No entanto, isto requer tecido fresco ou molhado, uma vez que o processamento de parafina lava lípidos.

tal como acontece com quaisquer outras lesões, a gestão inicial do carcinoma de células sebáceas inclui uma história completa e um exame físico. É também importante realizar estudos laboratoriais de base para excluir a doença metastática. O manejo de escolha para a própria lesão é a excisão cirúrgica com grandes margens, ainda mais amplo do que o que é geralmente tomado para um carcinoma nodular basocelular. As margens podem ser confirmadas por seção congelada ou cirurgia Mohs, mas estes métodos não são confiáveis na detecção de propagação intra-epitelial devido a detalhes suboptimais. Por conseguinte, o método preferido de confirmação das margens é através de secções permanentes. Então, a maioria dos cirurgiões oculoplásicos conduzem as excisões por alguns dias e adiam a reconstrução para mais tarde. Antes de realizar qualquer cirurgia, no entanto, biópsias conjuntivais do mapa são recomendadas. Esta é uma forma de determinar a extensão da lesão e detectar a propagação pagetóide. Estas biópsias conjuntivais do mapa são recomendadas independentemente do quadro clínico, mesmo que não exista um quadro semelhante a blefaroconjuntivite que sugira propagação intraepitelial. O procedimento envolve a amostragem de áreas representativas em toda a conjuntiva. Normalmente, 4 biópsias são retiradas da conjuntiva tarsal, 6 da conjuntiva bulbar e 1-4 são retiradas do limbus. As biópsias são pequenas e não devem exigir suturas. Cada biópsia deve ser colocada em um recipiente separado e acompanhado por um diagrama ou mapa de onde a biópsia foi feita. Se a propagação intra-epitelial for detectada, a gestão é controversa. As opções incluem a exentração ou mais alternativas poupadoras de tecidos, tais como crioterapia ou quimioterapia tópica com mitomicina C. estudos-piloto feitos por Shields et al. (2002) and Lisman et al. (1989) mostram resultados promissores, mas são necessários mais estudos. Devido à propagação intra-epitelial característica, também é importante monitorizar o sistema da glândula lacrimal. Se houver invasão orbital ou lesões difusas e volumosas em ambas as pálpebras, a exenteração é indicada. A radiação é reservada apenas para candidatos cirúrgicos pobres, uma vez que está associada a uma alta taxa de recorrência. Existem alguns estudos de caso, no entanto, que mostram sucesso com doses elevadas de radiação >55 Gy. Uma vez que as metástases regionais são possíveis, é importante verificar o envolvimento dos gânglios linfáticos através de uma biópsia por aspiração com agulha fina e continuar a monitorização da linfadenopatia submandibular, preauricular e cervical. Embora raro, também é importante avaliar a síndrome de Muir-Torre. A avaliação recomendada inclui exame rectal, colonoscopia ou enema de bário e análise citológica da urina da primeira manhã.

resumo

carcinoma de células sebáceas é um tumor agressivo observado mais frequentemente na pálpebra. Uma vez que ele clinicamente imita outras doenças é difícil de diagnosticar. No entanto, um diagnóstico preciso e rápido é crucial, uma vez que não é apenas uma das lesões mais malignas na pálpebra, mas também uma com associações graves, como a síndrome de Muir-Torre e alto potencial para metástases regionais e distantes. Uma vez que é visto quase exclusivamente na pálpebra, a carga para manter elevada suspeita clínica e fazer este diagnóstico desafiador recai sobre o oftalmologista e o patologista ocular. Diagnóstico: Carcinoma sebáceo

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma