Sensibilização Central

Central de Sensibilização

Nocicepção é descrito pela IASP como o neural processo de codificação de estímulos nocivos.

a sensibilização Central é definida como uma maior capacidade de resposta dos nociceptores no sistema nervoso central à entrada de dados aferentes normal ou sub-limiar, resultando numa: Hipersensibilidade a estímulos.

capacidade de resposta a estímulos não nocivos.

aumento da resposta à dor provocada por estímulos fora da área de lesão, um campo receptivo expandido..

a imagem em R é de uma formação potencial de Acção.

Assistir a 2 minutos do vídeo abaixo, na central sensatisation

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) descreve sensibilização central como

“Aumento da capacidade de resposta nociceptiva neurônios no sistema nervoso central para o seu normal ou subthreshold aferentes de entrada”

plasticidade Neural desempenha um papel no celular alterações com um verdadeiro aumento na excitabilidade da membrana e eficácia sináptica.

o efeito deste processo é:

• recrutamento de entradas sinápticas sub-limiar adicionais para a nocicepção, resultando num maior campo de receptividade
• aumento da produção da nocicepção.
• os efeitos deste processo podem persistir para além da duração da entrada nociva inicial, resultando em hipersensibilidade da dor a estímulos normalmente inócuos.
• pensa-se que desempenham um papel no efeito: facilitação e inibição da dor; inibição das vias descendentes; sobre-activação das vias ascendentes e facilitadoras da dor. Simplificado, significa que muitas mensagens entram e não saem o suficiente.

.

termo foi utilizado pela primeira vez num estudo de hipersensibilidade da dor em ratos após estímulos nocivos repetidos para descrever o uso demonstrado de plasticidade neural dependente. Estas alterações centrais devidas a estímulos nocivos periféricos têm sido referidas como “sensibilização central dependente da actividade”.

a discussion about the various descriptions and definitions can be found on the Body in MInd website.

sensibilização Central dependente da actividade

Latremoliere and Woolf describe the changes demonstrated in their group’s 1983 study as “activity dependent central sensitization”.

• descreve o mecanismo de plasticidade sináptica funcional evocado pelos neurónios do corno dorsal pela entrada de nociceptores .
• encontrado para invocar a sensibilização os estímulos nocivos tiveram de ser sustentados,intensos e repetidos.
• as alterações podem ser divididas em duas fases, dependentes do tempo: uma fase inicial, de curta duração, que é independente da fosforilação / transcrição; uma fase mais duradoura dependente da transcrição (transcrição é o processo no qual a sequência de DNA de um gene é copiada (transcrita) para fazer uma molécula de RNA).

a ativação do receptor NMDA é um passo essencial para iniciar e manter a sensibilização (N-metil-D-aspartato é um receptor de glutamato. O glutamato é um neurotransmissor excitatório generalizado no sistema enevoado aht).

• em circunstâncias normais, este canal receptor é bloqueado por iões Mg2+.
• libertação sustentada por nociceptores de glutamato, substância P e CGRP leva à despolarização da membrana, forçando o Mg2+ do receptor NMDA.
• isto aumenta rapidamente a eficácia sináptica e permite que Ca2+ entre no neurónio, activando as vias intracelulares e mantendo a sensibilização central.

sensibilização central vs periférica

embora a sensibilização central descritiva e a sensibilização periférica possam parecer processos comparáveis, representam processos bastante distintos e características clínicas.

1.A sensibilização periférica é descrita pelo IASP como

“aumento da capacidade de resposta e redução do limiar dos neurónios nociceptivos na periferia para
a estimulação dos seus campos receptivos.”

• é iniciado quando o término periférico de nociceptores são expostos a estímulos nocivos, por exemplo mediadores inflamatórios em tecidos danificados. On going stimulation results in a lowering of the activation threshold and thus an increase in responsivity of nociceptors .
• geralmente requer que a patologia periférica em curso para a sensibilização seja mantida
• geralmente localizada no local da lesão.
• tem um papel na sensação de calor alterada, mas não na sensibilidade mecânica.

2. São recrutados novos inputs para as vias nociceptivas ,tais como mecanicorreceptores de grande dimensão e de baixo limiar classificados como fibras Aß.

resulta em hipersensibilidade nos tecidos não inflamados e ao toque.

Características da Sensibilização Central

Uma pesquisa de especialistas médicos em Delphi derivada pesquisa constatou as seguintes características para descrever central de sensibilização no ambiente clínico .

características subjectivas

• padrão desproporcionado, não-mecânico e imprevisível de provocação da dor em resposta a factores agravantes/atenuantes múltiplos/não específicos.
• dor que persiste para além dos tempos esperados de cura dos tecidos/recuperação patológica.
• dor desproporcionada em relação à natureza e extensão da lesão ou patologia.
• distribuição generalizada, não anatómica da dor.
• história de intervenções falhadas (médica/cirúrgica/terapêutica).
• forte associação com factores psicossociais maladaptivos (por exemplo, emoções negativas, má auto-eficácia, crenças maladaptivas e comportamentos de dor, alteração da vida familiar/profissional/social, conflito médico).
• não responde aos AINEs e /ou mais responde aos antiepilépticos (por exemplo, Lyrica) / antidepressivos (por exemplo, amitriptilina).
• notificações de dor espontânea (ou seja, independente do estímulo) e/ou dor paroxística (ou seja, recorrências súbitas e intensificação da dor).
• dor associada a elevados níveis de incapacidade funcional.
• dor mais constante/incessante.
• dor nocturna / sono perturbado.
• dor associada a outras disestesias (por exemplo, queimadura, frieza, engatinhamento). Hiperpatia ou dor de elevada gravidade e irritabilidade (isto é, facilmente provocada, demorando muito tempo a assentar).Características clínicas

características clínicas

• padrões desproporcionados, inconsistentes, não mecânicos/não anatómicos de provocação da dor em resposta a testes de movimento / mecânicos.
• resultados positivos da hiperalgesia (primária, secundária) e/ou alodinia e / ou hiperpatia na distribuição da dor.
• áreas difusas/não anatómicas de dor / sensibilidade à palpação.
• identificação positiva de vários factores psicossociais (ex. catástrofes, comportamento para evitar o medo, angústia).

identificação no contexto clínico

em 2009 Schäfer et al. propôs uma classificação da dor lombar relacionada com a perna usando um protocolo de exame que incorpora em primeiro lugar a avaliação subjetiva, incluindo a avaliação de Leeds de sintomas neuropáticos e escala de sinais (LANSS), e em segundo lugar o exame físico (exame neurológico, avaliação de movimentos ativos, testes de provocação do tecido neural). Com base nesta avaliação abrangente, uma pontuação LANSS ≥ 12 é indicativa da sensibilização central em seu algoritmo de classificação.

In 2010 Nijs et al. forneceu orientações para ajudar o reconhecimento da sensibilização central em doentes músculo-esqueléticos.

Em seu papel, eles sugerem que um paciente com diagnóstico médico pode oferecer insights sobre a probabilidade da presença de sensibilização central (fig 1) e este em conjunto com características observáveis (fig 2) pode informar o terapeuta como para a presença de sensibilização central.

fig 1. Tabela de Diagnósticos Médicos susceptíveis de sugerir a presença de sensibilização central reproduzida a partir de Nijs et al.

Diagnóstico Médico	sensibilização Central é uma característica deste transtorno	Central de Sensibilização está presente como um subgrupo
dor lombar Crônica		X
Crônica, desordens associadas com	X
(Sub-aguda desordens associadas		X
Tempromandibular transtornos		X
dor Miofascial syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Sintoma	Característica de sensibilização central	Podem ser relacionados a sensibilização Central
a Hipersensibilidade à luz brilhante	X
Hipersensibilidade ao toque	X
Hipersensibilidade ao ruído	X
Hipersensibilidade aos pesticidas	X
Hipersensibilidade à pressão mecânica	X
Hipersensibilidade à medicação	X
Hipersensibilidade a temperatura (alta ou baixa)	X
a Fadiga		X
os distúrbios do Sono		X
sono não reparador		X
dificuldades de Concentração		X
Inchado sentimento (por exemplo, nos membros)		X
Formigueiro		X
Dormência		X

Em 2012 Mayer et al. propôs o inventário Central de sensibilização (CSI). O clínico objetivo deste instrumento de rastreio é para ajudar a avaliar melhor os sintomas pensado para ser associado com CS, a fim de auxiliar os médicos e outros clínicos de síndrome de categorização, a sensibilidade, a gravidade identificação e planejamento do tratamento, para ajudar a minimizar, ou, possivelmente, evitar desnecessários, diagnóstico e métodos de tratamento. O CSI mostrou boa força psicométrica, a utilidade clínica e a validade inicial da construção.

a gestão da sensibilização Central

a sensibilização Central caracteriza-se pela ausência de fontes periféricas de input nociceptivo, pelo que parece mais apropriado utilizar um tratamento com um mecanismo top-down, activando o processamento nociceptivo descendente juntamente com a facilitação nociceptiva descendente decrescente.

No vídeo abaixo, Prof Peter O’Sullivan discute alguns dos mitos sobre dor nas costas que são amplamente realizado e com impacto negativo sobre a percepção e o tratamento de dor nas costas.

Abordagens Não Farmacológicas

1.Educação do paciente

Em casos de sensibilização central é importante para:

• alterar desadaptativos as percepções da doença,
• alterar desadaptativos dor cognições,
• reconceptualise dor.

Isso pode ser feito com a dor fisiologia educação, o que é indicado quando:

1. o quadro clínico é caracterizado e dominado pela sensibilização central;
2. desadaptativos as percepções da doença estão presentes.

Face-a-Face sessões de dor fisiologia educação, em conjunto com o escrito de material educativo, são eficazes para alterar a dor cognições e melhorar o estado de saúde em pacientes com vários dor crônica distúrbios (por exemplo, dor lombar crônica, crônica, cordel de chicote, fibromialgia e síndrome de fadiga crónica).

confira o seguinte vídeo de Lorimer Moseley para ver a sua abordagem para educar os doentes sobre o tratamento da dor.

2. A terapia Manual

Usualmente é usada para os seus efeitos perferais, no entanto também produz efeitos analgésicos centrais activando vias anti-nociceptivas descendentes por um curto período de tempo (30 – 35 minutos.). Isto limita o seu uso clínico na gestão da sensibilização central.

• alguns especulam que sessões repetidas de Terapia Manual podem resultar em uma ativação a longo prazo de vias descendentes anti-nociceptivas, não há evidência deste mecanismo disponível ainda.
• pelo contrário, a terapia Manual também pode adicionar entradas nociceptivas periféricas, assim piorando a condição . Assim, a terapêutica Manual deve ser cuidadosamente administrada.

3.A estimulação magnética transcraniana

a estimulação magnética transcraniana repetitiva é mais eficaz na supressão dos estados de dor de origem central do que periférica. Fornece efeitos analgésicos de curto prazo estimulando o córtex motor ou o córtex pré-frontal dorsolateral em vários tipos de pacientes com dor crónica. No entanto, o mecanismo preciso de ação ainda não é claro, e a utilidade clínica da técnica é limitada por obstáculos práticos (efeitos analgésicos muito curtos, disponibilidade do equipamento limitada a poucos centros especializados).

abordagens farmacológicas

uma variedade de tratamentos farmacológicos foi trialada em doentes com dor neuropática,incluindo condições que se sabe envolverem sensibilização central. No entanto, alguns destes tratamentos ainda estão sob investigação e não estão em uso clínico generalizado.

• agentes farmacológicos, tais como fármacos anti-inflamatórios não esteróides e coxibos, têm efeitos periféricos, pelo que são inadequados para o tratamento da sensibilização central em doentes com dor crónica.

drogas frequentemente usadas para tratar a sensibilização central incluem:

• o acetaminofeno (paracetamol) – actua principalmente através do reforço central das vias inibitórias descendentes. Além disso, ele pode exercer uma ação inibitória sobre a enzima ciclooxigenase no SNC
• serotonina e norepinefrina-inibidores da recaptação – ativar noradrenérgico descendente vias, juntamente com as vias serotoninérgicas
• opiáceos – ativação de receptores opióides tem efeitos inibitórios, incluindo a inibição pré-sináptica da principal nociceptiva aferências e inibição pós-sináptica de neurônios de projeção
• N-metil-D-aspartato bloqueadores dos receptores (por exemplo, a ketamina) – bloqueio de excitação com NMDA antagonistas dos receptores possam limitar ou reduzir a propagação de hyperalgesia e alodinia devido à sensibilização e, em conseqüência, de NMDA antagonistas dos receptores pode ser visto preferencialmente como antihyperalgesic ou anti-allodynic agentes, ao invés de incluir como os analgésicos tradicionais
• gabapentin/pregabalina (cálcio canal alpha(2)delta ligantes) – ligar para o alpha(2)delta (a2d) subunidade de voltagem-sensíveis canais de Ca2+, que sustentam o avançado liberação de transmissores de dor nas sinapses entre o primário fibras aferentes e de segunda ordem neurônios sensoriais sob patologias da dor crónica
• tramadol-medicamento de acção central que induz a antinocepção em animais e a analgesia em seres humanos.

recursos

• “como explicar a sensibilização central a doentes com dor músculo – esquelética crónica” inexplicável”: Directriz prática ” – artigo de acesso aberto pode ser encontrado aqui.

1. Louw a, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Sensibilização Central: um gerador de hipersensibilidade da dor por plasticidade neural central. O Diário da dor 2009; 10(9):895-926
3. Loeser JD, Treede RD. O protocolo de Quioto da terminologia básica da dor IASP. Pain 2008; 137: 473-7.
4. Dhal JB, Kehlet H. dor pós-operatória e seu tratamento. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. O livro de dor de Wall E Melzack. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p635-51. Associação Internacional para o estudo da dor. Terminologia IASP. Disponível em: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
5. Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N,Toeback L, Truijen S. Dor 2008;139:439-48
6. Meeus M, Nijs J. Central Sensitization: a biopyschosocial explanation for chronic widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Reumatologia clínica 2007; 26:465-73
7. 8.0 8.1 Woolf CJ. O que chamar a amplificação de sinais nociceptivos no sistema nervoso central que contribuem para a dor generalizada? Pain 2014. Artigo na imprensa. Hansson P. PAIN 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
8. corpo em mente. Everything you wanted to know about CENTRAL SENSITISATION http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (accessed 10 June 2014)
9. Woolf CJ.Evidência de um componente central da hipersensibilidade à dor pós-lesão. Nature 1983; 306; 686-688.
10. Woolf CJ, Saltar MW. Plasticidade Neuronal: aumentando o ganho na dor. Science 2000; 288: 1765-69.
11. Khan academy stages of transcription Available from:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (last accessed accessed 1.6.2020)
12. 14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Bloqueio dependente da tensão por Mg2+ das respostas NMDA nos neurónios da medula espinhal. Nature 1984; 309: 261-263. Associação Internacional para o estudo da dor. Termos de dor: uma lista atual com definições e notas sobre o uso. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(accessed 12 July 2014
13. 16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Signaling pathways in sensitization: Towards a nociceptor cell biology. Neurónios 2007;55:365-376
14. Clínica Mayo. Dr. Sletten discutindo síndrome de sensibilização Central (CSS). Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
15. Danny Orchard. Sensibilização periférica e central. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
16. Smart KM, Blake C, Staines a, Doody C. Clinical Indicators of “Nociceptive”, “peripheral neuropatic”, and “central sensitisation” as mechanisms based classifications of muscle pain. A Delphi survey of expert clinicians. Terapêutica Manual 2010;15:80-7
17. Schäfer a, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain—A proposed patho-mechanism-based approach. Terapia Manual. 2009 abr 1; 14(2):222-30.
18. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropatic symptoms and signs. Dor. 2001 May; 92 (1-2): 147-57.
19. 22.0 22.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Reconhecimento da sensibilização central em doentes com dor musculosquelética: aplicação da neurofisiologia da dor na prática da terapia manual. Terapêutica Manual 2010;15:135-41
20. Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. Desenvolvimento e validação psicométrica do inventário Central de sensibilização (CSI). A Dor É Imperceptível. 2012 Abr; 12(4):276-85.
21. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning M, Ickmans K, et al. Tratamento da sensibilização central em doentes com dor crónica “inexplicável”: que opções temos? Especialista Em Farmácia. 2011 May; 12(7):1087-98.
22. Pain-Ed.com Prof. Peter O’Sullivan-dor nas costas – facto separador da ficção. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
23. Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum m van, Meeus m. Como explicar a sensibilização central a doentes com dor músculo-esquelética crónica “inexplicável”: orientações práticas. Terapia Manual. 2011 Oct 1; 16(5):413-8. Moseley L. Dome a Besta. Disponível em https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (accessed 2 Mar 2020). Lorimer Moseley. Dome a Besta. Available from https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
24. Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Dor. 1996 Nov; 68 (1): 69-74. Bialosky JE, Bispo MD, Robinson ME, Zeppieri G, George SZ. A terapia manipuladora da coluna vertebral tem um efeito imediato na sensibilidade à dor térmica em pessoas com baixa dor nas costas: um ensaio controlado aleatorizado. Phys Ther. 2009 Dec; 89 (12):1292-303. Bialosky JE, Bispo MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ. The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: an experimental study in normal subjects. BMC Musculosquelet Disord. 2008;9:19.
25. Moss P, Sluka K, Wright A. the initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Man Ther. 2007 May; 12 (2):109-18.
26. Sluka KA, Skyba da, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. a mobilização articular reduz a hiperalgésia associada à inflamação muscular crónica e articular em ratos. J Dor. 2006 ago; 7 (8):602-7.
27. 34.0 34.1 Leung a, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS para suprimir a dor neuropática: uma meta-análise. J Dor. 2009 Dec;10 (12): 1205-16.
28. Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in experimentally induced and chronic neuropatic pain: a review. J Dor. 2007 Jun; 8(6):453-9. Lefaucheur JP. O uso de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) na dor neuropática crónica. Neurofisiol Clin. 2006 Jun; 36 (3): 117-24. Kosek E. tratamento médico da dor.Capítulo 12. Em: Sluka K. mecanismos e gestão da dor para o fisioterapeuta. IASP press, Seattle; 2009. p. 231-55