uma incisão paramediana superior ou esquerda é feita. Uma exploração geral do abdômen é realizada, prestando particular atenção à parede duodenal para evidências de cicatrização ou deformidade. O hemiliver esquerdo é então mobilizado dividindo o ligamento triangular para expor o esôfago inferior. Pequenas faixas entre o estômago e o baço também são divididas para evitar rasgar a cápsula esplênica. O xifóide pode ter de ser excisado para permitir uma exposição adequada.
o peritoneu sobre o esófago é dividido, e o estômago é retraído para baixo. O ligamento gastrohepático é apertado e dividido para permitir a mobilização anterior da junção esofagogástrica (EGJ). Os ligamentos frenoesofágicos estão divididos, e a gordura esofágica é excisada. O dedo do cirurgião é então passado ao redor do esôfago para finalizar a mobilização do esôfago e para delinear a porção constrita.
todo o tecido é removido da superfície anterior do esófago com pinças de ângulo recto, e quaisquer vasos sanguíneos são divididos. O tubo nasogástrico deve ser aspirado durante esta parte do procedimento.A miotomia é feita dividindo todas as fibras musculares circulares e longitudinais acima da área de constrição. A incisão é estendida de 4 a 6 cm no esófago e de 1, 5 a 3 cm na cardia gástrica para reduzir a resistência ao fluxo de saída. A muscularis deve ser “minada” para permitir uma ampla separação dos músculos esofágicos, mas cuidado deve ser tomado para evitar fazer uma incisão inteiramente através da mucosa.
esofagoscopia intraoperativa é amplamente utilizada para determinar o comprimento e profundidade ou adequação da miotomia. Manometria intra-operatória e uso do cateter Foley (para fazer a incisão de miotomia sobre o balão e para distender o segmento constrito) foram descritos, mas são raramente usados em ambientes clínicos.
uma busca por enterotomias inadvertidas através da mucosa é realizada, e quaisquer ferimentos encontrados são reparados com seda. Neste ponto, a piloroplastia ou gastroenterostomia posterior é realizada se a vagotomia foi feita. Alguns preferem fazer piloroplastia em todos os pacientes. O cateter Foley pode ser mantido para atuar como uma gastrostomia temporária, após o tubo é fixado e o estômago ancorado à parede abdominal. A fáscia e o fecho da pele são então completados. (Veja a imagem abaixo.)
Heller myotomia para achalasia. reabertura para miotomia falhada
uma miotomia falhada, definida como uma pressão mais baixa do esfíncter esofágico (LES) com sintomas persistentes, pode ser melhor tratada pela tentativa de dilatação pneumática. No entanto, a reabertura é necessária após 2,9% das miotomias abertas Heller. De acordo com um estudo da literatura de Gouda et al, as razões para a reabertura foram miotomia incompleta (51,8%), refluxo (34%), megaesôfago (16,2%) e carcinoma esofágico (2,03%).
miotomia Reoperativa é uma opção razoável para pacientes com sintomas de disfagia, uma pressão LES elevada por Manometria, e mobilidade esofágica razoavelmente bem preservada. A reabertura pode ser tentada laparoscopicamente, dependendo da presença e extensão das aderências. Entrar no campo através do tórax pode fornecer dissecação mais limpa.
as razões citadas para a falha de uma miotomia incluem uma incisão que não é longa ou profunda o suficiente e a presença de refluxo gastroesofágico (RGE) e suas complicações (estenose). O tratamento de miotomia inadequada consiste em realizar uma segunda miotomia, com uma subsequente reparação anti-refluxo não estrutural.
o tratamento de estenose pode incluir esofagogastrostomia, esofagogastrectomia, cardioplastia, interposição jejunal ou colônica, ou gastrectomia subtotal. A esofagogastrectomia também é por vezes oferecida a doentes com disfagia persistente e dilatação esofágica significativa.