Tratamento de doentes que apresentam obstipação

mensagem urgente: a obstipação pode ser um sinal de etiologias graves – mesmo potencialmente fatais. Uma vez que causas não benignas foram descartadas, ênfase deve ser na evacuação e alterações dietéticas e estilo de vida para prevenir a recorrência.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS, e Peter Rosen, MD

introdução
a obstipação é uma queixa comum, representando aproximadamente 2,5 milhões de visitas de médico anualmente. Com dificuldade crescente em obter uma rápida consulta com um médico de cuidados primários, cada vez mais destes pacientes estão utilizando instalações de cuidados urgentes.

embora seja mais frequentemente observado em crianças, mulheres e pacientes com mais de 70 anos, é uma realidade que a maioria das pessoas experimentou prisão de ventre em algum momento. É uma queixa comum e muitas vezes benigna que é fácil de ignorar como um pequeno incómodo. No entanto, está associada a uma ampla gama de etiologias, incluindo alguns problemas graves; o início de uma terapia eficaz deve começar com a sua eliminação como possíveis fatores.

a obstipação é definida como fezes com pouca frequência, forma, difiocult-to0pass. Obstipação é a incapacidade de passar tanto fezes ou flato.

Desde a prisão de ventre é muitas vezes um sintoma de uma mais importante doença subjacente, é necessário esclarecer com o paciente as características actuais, tais como freqüência, como estes variam de outros sintomas associados, tais como dor, hemorragia, esforço, náuseas, vômitos e perda de peso. Como um novo sintoma repentino em um paciente, a obstipação deve aumentar o nível de preocupação com etiologias não benignas, e não ser presumida como uma entidade autônoma.

descartar etiologias graves e possivelmente fatais é imperativo. No entanto, sem outras relativas aos sintomas associados, o tratamento empírico e a avaliação externa da obstipação é geralmente apropriado.
objectivos para o tratamento da obstipação funcional em cuidados urgentes foco na evacuação inicial e prevenção da recorrência. A educação em relação a mudanças dietéticas e de estilo de vida é muitas vezes justificada.

existem muitas opções de tratamento disponíveis; infelizmente, existem boas evidências para muitos desses remédios. A evidência mais forte suporta a eficácia de agentes graneleiros, tais como psílio, e agentes osmóticos, tais como polietilenoglicol.1

classicamente, a obstipação crónica foi definida pelos critérios de Roma tal como apresentados na tabela 1.2
A definição de obstipação pode variar desde a simples queixa de um doente de diminuição da frequência do movimento intestinal até aos critérios de Roma mais complexos e específicos dos gastroenterologistas.

Fisiopatologia

prisão de ventre é normalmente um problema multifactorial. É muitas vezes associado com baixa fibra alimentar, ingestão inadequada de fluidos, e imobilidade ou um estilo de vida sedentário. Mudanças na dieta e rotina diária, tais como viagens, gravidez, ou outras alterações no estilo de vida também pode levar a prisão de ventre. Há, no entanto, evidências mínimas na literatura sobre a contribuição real de muitos desses fatores.3

a obstipação também pode ser causada por medicamentos – um dos mais importantes agressores sendo opiáceos – ou processos patológicos, tais como uma massa ou uma estenose, bem como distúrbios neurológicos e do tecido conjuntivo. Muitas vezes, os bebês são presumidos para ser obstipado quando eles parecem ser esforço; isso é referido como disquezia infantil. Esta circunstância requer mais segurança parental do que tratamento. Em crianças mais velhas, é provável que a etiologia envolva treinamento de banheiro, uma mudança na dieta, e ruptura dos hábitos intestinais, como entrar na escola.
a Tabela 2 e a Tabela 3 mostram a miríade de etiologias adicionais de obstipação.

diagnóstico
história
inicialmente, é importante determinar exatamente o que o paciente quer dizer com a queixa de “obstipação”.”Alguns pacientes queixam-se de obstipação quando significam obstipação, e alguns usam o termo para uma mudança na consistência das fezes.

clarificar, na medida do possível, a frequência real e o caráter das fezes, e se há diferença em relação ao padrão normal do paciente. Tente diferenciar entre condições agudas e crônicas. Pergunte sobre a duração, frequência e progressão dos sintomas.

a obstipação crónica pode ser estritamente definida pelos critérios de Roma, como já foi referido, mas também pode ser mais vagamente definida como sintomas que duram mais de três meses.5 Embora a obstipação crónica seja mais comummente benigna e possa ser tratada empiricamente sem um extenso trabalho, é importante determinar que alterações recentes levaram o doente a procurar cuidados.

queixas de obstipação aguda são muitas vezes preocupantes para um diagnóstico de obstrução intestinal, mas se isso pode ser eliminado pela avaliação dos sintomas apresentados e estudos de imagem, A maior parte da garantia de work-up pode ser feito em ambulatório. As queixas que podem suscitar preocupações incluem:

• náuseas e vômitos
• incapacidade de passar flatos (sugestivo de obstrução)
• dor abdominal
• febre
• hematochezia
• perda de peso recente
• uma história de um significativo gastrointestinal (GI) doença, tais como a enterite regional.

se uma história de GI for justificada, deve incluir::

• dieta, incluindo o nível de atividade
• o nível de atividade física
• histórico de queixas semelhantes
• laxante use
• cirurgia abdominal
• diverticulose
• síndrome do intestino irritável
• doença inflamatória intestinal
• história familiar de doença gastrointestinal

Uma revisão completa dos sistemas podem revelar doenças concomitantes que são a verdadeira causa da denúncia.
preste atenção a queixas sistémicas ou outros sintomas que o doente possa não associar aos sintomas GI. Por exemplo:Intolerância ao frio, alterações capilares e cutâneas e fadiga sugerem hipotiroidismo que pode ser a causa real.

inquirir sobre novos medicamentos e alterações de dosagem, alterações dietéticas, fatores psicológicos, tais como o trabalho ou estresse familiar, e Viagens. Para pacientes pediátricos, pergunte sobre alterações na fórmula, progressão para alimentos sólidos, sintomas de defecação dolorosa, treinamento de banheiro, e entrar na escola ou creche. Exame físico o paciente deve, em geral, parecer estar relativamente bem, com sinais vitais normais. Quaisquer sinais vitais anormais devem ser investigados antes de estreitar o diferencial apenas para obstipação.

avalie o abdómen para evidência de sensibilidade, hérnia, massa abdominal, distensão, cicatrizes cirúrgicas ou sinais peritoneais. Infelizmente, o exame abdominal é muitas vezes normal, mesmo com uma etiologia grave presente. Manter um alto índice de suspeita quando características históricas importantes, bem como quaisquer características anormais de exame abdominal, estão presentes.

um exame rectal é útil para detectar tumores rectais, impactação fecal, tom rectal, sangue bruto ou oculto, fissuras e hemorróidas.
diagnósticos
estudos de diagnóstico para queixas de sintomas crônicos não são necessários emergentemente, e podem ser obtidos pelo médico de cuidados primários ou gastroenterologista no seguimento.6

excepções seriam os doentes com sintomas agudos adicionais, como mencionado anteriormente. Os estudos úteis nestas circunstâncias incluem::

• hemoccult teste
• abdominal simples estudos de imagem para avaliação de obstrução (como demonstrado pelo ar-níveis de fluido e distendido alças do intestino) ou fezes carga
• tomografia computadorizada (TC) com e sem contraste
• um hemograma completo para avaliação de anemia
• metabólica painel ou outros produtos químicos para olhar para pancreatite ou hepatite, bem como o acesso a hidratação e a função renal.Normalmente, os doentes que apresentem queixas confinadas à obstipação sem indicação de doença concomitante grave devem ser tratados sintomaticamente, com recurso ao médico de cuidados primários para acompanhamento de quaisquer estudos de diagnóstico que possam ser indicados.

  além dos testes listados anteriormente, outros estudos podem incluir colonoscopia, um enema de bário, retal barostatic testes, balão de expulsão de testes, e mesmo sacral nunca estimulação. Claramente, estes estão além do escopo de uma clínica de cuidados urgentes e precisam ser obtidos através do acompanhamento.

  tratamento
  o objectivo do tratamento para obstipação isolada, num contexto de cuidados urgentes, centra-se num regime de limpeza inicial do intestino farmacêutico, seguido de ênfase na ingestão adequada de fibras e fluidos, juntamente com o aumento da actividade física, a fim de manter uma rotina intestinal regular. (Ver Quadro 4).

  se uma causa subjacente reversível não for aparente na apresentação inicial, o acompanhamento é importante para investigar e tratar a etiologia primária. Em casos de impactação fecal, a impactação manual deve ser realizada. Enemas muitas vezes não funcionam bem para fezes impactadas, e embora a tarefa é desagradável para o pessoal médico e dolorosa para o paciente, a desimpacção manual pode ser o único método para iniciar o paciente de volta no caminho de um normal movimento intestinal regular. Isto deve ser seguido por medicamentos, dos quais uma fibra que forma a massa é geralmente tolerada o melhor.

  se o doente tiver sinais e sintomas de obstrução intestinal, o doente necessitará de avaliação na ED, bem como de uma consulta cirúrgica. Se possível no local durante a preparação para a transferência e, se indicado, iniciar IV, a reposição de líquidos com solução salina normal em uma rápida bolus de 20 cc/kg para crianças e 100 cc 500 cc total para adultos, com base na consideração de possíveis co-morbidades, juntamente com descompressão nasogástrica. Ao descarregar pacientes não obstruídos com medicamentos, certifique-se de que eles entendem que sinais e sintomas devem levar ao retorno a um departamento de emergência.

  Quadro 4. O tratamento com Doses
  Medicação	Adulto	Pediátrica
  Psyllium & metilcelulose	12 – 60 g/dia	7.5 – 15 g/dia
  Docusate	50 – 360 mg/dia	25 – 180 mg/dia
  o Polietileno glicol (PEG)	17 g/dia	0,8 g/kg/dia
  o Leite de magnésia (MOM)	15 – 30 mL	7.5 – 15 mL/dia
  citrato de Magnésio	½ para 1 garrafa (300 mL)	0.5 mL/kg, até um máximo de 200 mL
  Senna	2 – 4 guias/dia	2 – 6 anos de 0,5 – 1 guia 6 – 12 anos 1 -2 guias
  Bisacodyl	8 – 15 mg PO 10 mg PR	5 – 10 mg/dia PO

  Bulk-formação de agentes de
  Esses agentes aumento de massa e estimular o peristaltismo através da distensão do cólon. As opções incluem psílio( Metamucil), policarbofilo de cálcio (FiberCon), metilcelulose (Citrucel) e sêmea grosseira de trigo. Apenas a eficácia do psílio é adequadamente apoiada por provas.5

  todos estes produtos requerem uma ingestão adequada de líquidos para serem eficazes. As Doses variam de 15 g a 60 g de fibra com oito copos de água recomendados por dia. Após o tratamento inicial, fontes dietéticas de fibras devem ser recomendadas para a manutenção dos hábitos intestinais regulares, que incluem pão integral e cereais, leguminosas, nozes, frutas e legumes.

  emolientes / amaciadores de fezes
  amaciadores de fezes tais como o docusato de sódio (Colace) também estão disponíveis, mas parecem ser menos eficazes do que o psílio.6
  os efeitos adversos tanto dos agentes graneleiros como dos amaciadores das fezes parecem ser mínimos, mas incluem inchaço e cãibras.Laxantes osmóticos
  polietilenoglicol( PEG), lactulose, citrato de magnésio e hidróxido de magnésio (leite de Magnésia) também demonstraram eficácia.Estes agentes atraem líquido para o intestino, aumentando a distensão colónica e a estimulação da peristalsia.A PEG demonstrou ser segura e a opção mais eficaz e é bem tolerada em doentes pediátricos.7-9 os efeitos adversos são geralmente leves, e incluem cãibras e inchaço. A mãe e o citrato de magnésio podem causar anomalias electrolíticas( especialmente hipermagnesemia), particularmente em crianças e doentes com insuficiência renal.

  estimulantes / irritantes
  Senna (Senakot, ex-lax) e bisacodil (Dulcolax) estimulam a motilidade gastrointestinal, bem como aumentam a secreção de água. O risco de diminuição da motilidade devido a um efeito crónico no plexo myentérico tem sido sugerido e o uso a longo prazo não é geralmente recomendado, mas poucos estudos têm sido capazes de demonstrar esta consequência.1 estimulantes não são recomendados para lactentes. Podem ser administradas a crianças mais velhas, mas são preferidas para casos refractários do que para o tratamento inicial.O Bisacodil também está disponível em supositório para doentes incapazes de tolerar medicamentos por via oral.

  um estimulante ligeiro não farmacológico mas útil é ameixas secas. O paciente pode começar com meia dúzia, e aumentar o consumo diário em seis por dia até que os movimentos intestinais comecem. Eles também são úteis para ajudar o paciente retrain hábitos intestinais erráticos para ter um movimento intestinal em uma hora específica do dia.

  Enemas
  Enemas, incluindo água quente, trabalho causando distensão colónica e amolecendo as fezes. Enemas de fosfato de sódio (frota) também têm uma propriedade osmótica e têm o potencial de causar distúrbios de água e eletrólitos, tais como hiperfosfatemia e hipocalcemia.11, 12 tipicamente, enemas realizados no ambiente clínico são reservados para casos refratários ou graves em conjunto com a disimpação fecal manual.

  Enemas são também psicologicamente difíceis para as crianças, que muitas vezes não entendem o propósito. Muitas crianças, especialmente os meninos em torno da idade de 3 a 6 anos, voluntariamente suprimir os seus movimentos intestinais por uma variedade de razões psicológicas, tais como a resistência a excessivamente entusiástico treinamento de banheiro, timidez sobre o uso de banheiros longe de casa, teimosa relutância em ser treinado de banheiro, e lutas de poder com um pai. Eles podem ver um clister como castigo, o que pode piorar o problema.

  alternativamente, estas crianças podem beneficiar de ameixas secas, juntamente com reforço positivo para ter um movimento intestinal bem sucedido, e uma cuidadosa prevenção de punição por ter um “acidente.”Muitas vezes a pressão do grupo de colegas na escola é ainda mais eficaz do que as forças domésticas em incluir o treinamento de banheiro.

  lubrificantes
  lubrificantes tais como óleo mineral, tomados pela boca, podem ser úteis quando a obstipação é secundária a lesões dolorosas rectais tais como fissuras ou abcessos. O cuidado na administração destes em crianças e em idosos com mentação alterada é prudente para minimizar o risco de aspiração do óleo mineral.Devem considerar-se etiologias graves e imediatas com risco de vida

  disposição
  ; caso não possam ser excluídas na clínica de cuidados urgentes, o doente deve ser transferido para um serviço de emergência. Transferência e admissão com consulta cirúrgica é indicada para evidência de obstrução, bem como para doença sistémica que necessita de avaliação imediata ou intervenção.

  o acompanhamento precoce é importante para a maioria dos outros doentes, tais como aqueles com evidência de doença sistémica que não requer atenção imediata, e para os doentes com sintomas refractários. Os pacientes que estão sendo liberados devem ser educados sobre as razões para buscar atenção médica imediatamente (tais como aumento da dor, vômitos, e outros relacionados aos sintomas listados anteriormente), bem como mudanças de estilo de vida para prevenir problemas futuros.

  Potencial de complicações se os sintomas persistirem, não tratada incluem prolapso de hemorróidas, ou o início de inguinal ou femoral hérnias secundário para esticar, fissura anal, prolapso retal, impactação fecal, obstrução intestinal, pseudo-obstrução, megacolon, e sigmóide volvulus.

  resumo
  a obstipação é uma queixa gastrintestinal muito comum ouvida na clínica de cuidados urgentes. A identificação da etiologia neste cenário nem sempre é possível, nem prática. É importante distinguir os processos de doenças emergentes daqueles que podem ser tratados sintomaticamente e seguidos em ambulatório.

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     Peter Rosen, MD

     Emergency Medicine Lecturer at Beth Israel/Deaconess Medical Center, The University of Arizona, UC San Diego and Advisory Board Member for the Journal of Urgent Care Medicine