Tratamento de Sinonasal Carcinoma Indiferenciado com TPF e Simultâneas de Quimio-Radioterapia: relato de Caso e Revisão de Literatura

Resumo

Sinonasal carcinoma indiferenciado unidades de conservação (SNUC) é uma doença rara, pouco diferenciado e agressivo doença maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais, relatada pela primeira vez por Frierson et al. em 1986, foram notificados menos de 300 casos conhecidos desde então. Devido à raridade e à natureza agressiva da doença, há falta de consenso em relação ao tratamento ideal nestes pacientes. As decisões em matéria de tratamento foram, na sua maioria, orientadas por um pequeno número de casos e podem variar muito entre instituições. Nesta apresentação de caso único, revemos um caso de carcinoma sinonasal indiferenciado em um jovem Hispânico revisando a literatura sobre uma doença rara, a fim de elucidar opções de tratamento eficazes para melhores resultados futuros. Com base na revisão da literatura e na série de casos anteriores, a abordagem da modalidade múltipla deverá resultar no melhor resultado possível para esta doença rara e agressiva. Neste caso específico de um jovem hispânico com SNUC de estágio IVB, procedemos com TPF Neo-adjuvante (Docetaxel, cisplatina e fluorouracilo) com resultados efetivos, seguidos de cisplatina e radiação concomitante uma vez que o paciente tinha progressão do intervalo, e foi considerado irressecável. Dada a raridade e complexidade desta doença, um estudo controlado aleatorizado prospectivo deve eventualmente ser prosseguido para determinar adequadamente o modo mais eficaz e combinação de terapias. Neste momento, o tratamento só pode basear-se em séries de casos relatadas e num pequeno número de estudos retrospectivos, pelo que é importante continuar a avaliar os diferentes métodos de tratamento das instituições.

© 2019 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

carcinoma sinonasal indiferenciado (SNUC) é uma doença maligna rara, mal diferenciada e agressiva da cavidade nasal e dos seios paranasais relatados pela primeira vez por Frierson et al. em 1986, foram notificados menos de 300 casos conhecidos desde então . Tem uma incidência estimada de 0,02 por 100.000. Devido à raridade e à natureza agressiva da doença, há falta de consenso em relação ao tratamento ideal nestes pacientes. As decisões em matéria de tratamento foram, na sua maioria, orientadas por um pequeno número de casos e podem variar muito entre instituições . Nesta apresentação de caso único, revemos um caso de carcinoma sinonasal indiferenciado em um jovem Hispânico revisando a literatura sobre uma doença rara, a fim de elucidar opções de tratamento eficazes para melhores resultados futuros.O Sr. T. V. é um homem de 30 anos de idade, de língua espanhola, sem história médica significativa no passado, apresentando-se inicialmente às urgências com três semanas de cefaleias orbitais direitas e frontais. Seus sintomas progrediram para incluir ptose do lado direito, fotofobia, náuseas, vômitos, dormência facial do lado direito, e anosmia intermitente. Ele foi submetido a imagiologia nas urgências com uma TC da cabeça que foi significante para uma massa etmóide/esfenóide de 4,7 cm × 4,1 cm × 3.9 cm. A ENT realizou uma biópsia urgente confirmando um neoplasma Maligno mal diferenciado com coloração positiva da pankeratina, consistente com carcinoma (Fig. 3). As células tumorais deram negativo para marcadores de diferenciação neuroendócrina e diferenciação escamosa. O paciente foi p63 e EBV negativo, com resultados mais consistentes com carcinoma sinonasal indiferenciado. O cérebro de ressonância magnética demonstrou um 5.2 cm AP T2-intermediário, melhorar, restringir a difusão de massa, centrada no ethmoid seios com extensão para a cavidade nasal, estenose bilateral orbital apices, enclausuramento de bilateral dos nervos ópticos, e efeito de massa no bilaterais medial os músculos retos do abdome (Fig. 1). Uma TC Tórax / Abdómen / Pélvis deu negativo para doença metastática. O paciente foi encenado na IVB, e o caso foi posteriormente discutido em uma placa multidisciplinar de tumor dada a natureza complexa do caso. Devido à proximidade de estruturas críticas, o paciente foi considerado não ressecável na época. Dada a grande carga tumoral e doença localmente avançada, a decisão foi tomada para prosseguir com a quimioterapia Neo-adjuvante, com o eventual plano de ressecção cirúrgica com quimioterapia adicional e radiação conforme necessário. O doente foi iniciado com Docetaxel / Cisplatina / 5 FU (TPF) na mesma semana e completou 3 ciclos sem complicações. O doente observou uma melhoria clínica significativa na visão, diplopia e cefaleias durante este período. O 4º ciclo foi completado, mas administrado sem Docetaxel devido a hepatotoxicidade.

o cérebro de ressonância magnética repetida no final de agosto de 2018 mostrou uma diminuição do intervalo no tamanho da lesão sinonasal anteriormente descrita, medindo agora aproximadamente 4,2 × 4,1 × 3,2 cm (AP, TR, SI), anteriormente 5 × 4.5 × 4.5 cm (AP, TR, SI). Aspectos da lesão de massa melhoraram significativamente com a diminuição da extensão na parede orbital esquerda, apex orbital esquerda e células etmoidais posteriores esquerdas e sinusais esfenoidais, e houve uma resolução quase completa do efeito de massa no nervo óptico esquerdo e músculos bilaterais do recto medial (Fig. 2). Infelizmente, o paciente voltou às urgências no final de setembro de 2018 com sintomas de dor de cabeça associada a náuseas e vómitos. A cabeça da tomografia computadorizada inicial mostrou um ligeiro aumento do intervalo, mas uma ressonância magnética nas próximas semanas mostrou um aumento mais substancial do tamanho do tumor sinonasal com progressão da extensão do tumor intracraniano envolvendo agora os seios cavernosos e fossas frontais. O plano neurocirúrgico inicial para a ressecção foi abortado no cenário de tal progressão agressiva observada na imagiologia. Mais recentemente, o paciente foi iniciado com quimio-radiação concomitante com cisplatina, com um intervalo de IRM cérebro mostrando novamente uma diminuição do intervalo no tamanho de seu tumor sinonasal com efeito de massa diminuída no conteúdo orbital, seios cavernosos e fossas frontais.

discussão

a SNUC é uma doença pouco diferenciada e agressiva, com um consenso limitado sobre a gestão óptima devido à raridade da doença. A doença é caracterizada por uma alta taxa mitótica, necrose tumoral, permeação vascular proeminente, e ausência de diferenciação glandular. É imunohistocemicamente distinta de outras doenças malignas sinonasais como linfoma, carcinoma neuroendócrino, melanoma mucoso, carcinoma nasofaríngeo e neuroblastoma olfativo. A coloração da citoqueratina é positiva, enquanto a coloração para antigénio leucocitário comum (LCA), proteína S-100, vimentina, hibridização in situ para ARN codificado Ebstein-Barr (EBER), sinaptofisina e calretinina são geralmente negativas . Os tumores são tipicamente avançados na apresentação, com 70-100% dos tumores sendo T4 e 10-30% dos tumores envolvendo nodos do pescoço . As taxas de sobrevivência a longo prazo variam entre 20-40%, sendo o estágio tumoral um preditor independente da sobrevivência . Os sintomas são geralmente de curta duração (semanas a meses) contrastando com o início gradual associado com outras neoplasias do trato sinonasal.

o nosso caso demonstra o uso de TPF seguido de cisplatina concomitante com radiação num indivíduo jovem saudável diagnosticado com SNUC localmente avançado e não ressecável. Estudos têm mostrado que uma abordagem agressiva multimodality envolvendo combinações de cirurgia, quimioterapia, e/ou radiação é recomendada dada a alta probabilidade de recorrência local, geralmente estágio avançado na apresentação, e proximidade a estruturas críticas . A trimodalidade foi avaliada por Mourad et al. num estudo retrospectivo de uma única instituição de 18 doentes com carcinoma sinonasal indiferenciado. A quimioterapia neoadjuvante incluiu TPF de 3 em 3 semanas durante 2 a 3 ciclos. Em todos os doentes em quimioterapia concomitante, a cisplatina foi utilizada numa dose de 100 mg / m2, de 3 em 3 semanas, durante 3 ciclos. A abordagem trimodality forneceu 83% De Controle Local (LC) e 33% de sobrevivência livre de metástases distantes (DM), enquanto outras modalidades forneceram 50% de LC e 33% de sobrevivência livre de DM. In Guo et al., 41 doentes com cancro nasofaríngeo de fase III ou IV foram tratados com TPF, com efeitos adversos limitados, pelo que o regime foi considerado uma forma segura e eficaz de tratamento da doença avançada. Morand et al. realizou uma série de casos, revisão sistemática e meta-análise dos dados envolvendo modalidades de tratamento para pacientes com SNUC, avaliando um total de 390 pacientes. 80% dos pacientes apresentaram um tumor T4 e 16% com metástases nodais no diagnóstico. O tratamento de modalidade única (cirurgia ou radiação isoladamente) foi associado a uma sobrevivência reduzida em comparação com a dupla modalidade (cirurgia e radiação ou quimioradiação). Neste estudo específico observou-se que a trimodalidade não era superior à dupla modalidade .

Conclusion

Based off of literature review and prior case series, the multiple modality approach should result in the best possible outcome for this rare and aggressive disease . Neste caso específico de um jovem hispânico com SNUC estágio IVB, procedemos com Neoadjuvant TPF com resultados efetivos, seguido de cisplatina e radiação concomitante uma vez que o paciente tinha progressão do intervalo, e foi considerado irressecável. Dada a raridade e complexidade desta doença, um estudo controlado aleatorizado prospectivo deve eventualmente ser prosseguido para determinar adequadamente o modo mais eficaz e combinação de terapias. Neste momento, o tratamento só pode basear-se em séries de casos relatadas e num pequeno número de estudos retrospectivos, pelo que é importante continuar a avaliar os diferentes métodos de tratamento das instituições.

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os autores não têm conflitos éticos para divulgar.

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