o piloto era conhecido como extremamente capaz e meticuloso, e “um oficial e cavalheiro de verdadeiramente grande distinção”. Aos 41 anos, ele era piloto de testes chefe do Corpo Aéreo Do Exército dos EUA e tinha voado pouco menos de 60 tipos diferentes.
o voo de hoje foi de um protótipo de bombardeiro de quatro motores construído para resolver o último contrato da Air Corps para um avião anti-shippng. A bordo estava o piloto de testes do fabricante e três observadores.
se foi o Major Ployer ‘Pete’ Hill ou co-piloto Donald L. Putt que não conseguiu desativar as fechaduras gust do modelo Boeing 299 não é claro. Um relatório conta como o piloto de teste da Boeing Leslie R. Tower, presumivelmente percebendo o erro, tentou desbloqueá-los na decolagem, mas não conseguiu alcançá-los a partir de seu assento de observador.Imediatamente após a decolagem, o 299 subiu subitamente, subiu a cerca de 60 metros, parou, caiu e pegou fogo. Putt e dois observadores conseguiram escapar com ferimentos. Hill e Tower foram resgatados da cabine de vôo em chamas em um extraordinário ato de heroísmo por um piloto da Air Corps, Primeiro-Tenente Robert K. Giovannoli, mas eles morreram de suas queimaduras.
a causa foi aparente nos destroços. Em janeiro de 1936 a Flight International estava relatando: “diz-se que o acidente foi causado através dos pilotos decolando com controles bloqueados.”A Boeing, que tinha sido a favorita para fornecer o novo projeto de bombardeiro, perdeu o contrato com o acidente de 299, mas persistiu com o projeto e a Air Corps acabou adotando-o como o B-17. Mais de 12.500 B-17s foram feitos durante a Segunda Guerra Mundial, onde foram pilotados por jovens na maioria arrancados da vida civil, sem experiência de aviação anterior. Os militares treinaram-nos para pilotar bombardeiros gigantes em formação usando uma série de listas.
‘A função principal da lista de verificação para garantir que a tripulação irá configurar corretamente o avião em vôo, e manter este nível de qualidade durante todo o voo, e em cada voo”, escreveu a NASA fatores humanos pesquisador Asaf Dagani, (com Earl Wiener) em seu inovador de 1990, o estudo de Fatores Humanos do Flight Deck de Listas de verificação: A lista de verificação Normal.Dagani observou que o uso da lista de verificação era particularmente importante na decolagem, aproximação e pouso. “Apesar de estes segmentos representarem apenas 27% da duração média do voo, representam 76,3% dos acidentes de casco”, disse ele.
Dagani enumerou oito objectivos para a utilização de listas de controlo. Ele disse listas de verificação.:
- ajuda o piloto a fim de comemorar o processo de configuração do avião
- fornecer uma base padrão para verificar a configuração das aeronaves que vai derrotar qualquer redução na tripulação de voo física e psicológica da condição
- fornecer conveniente sequências de movimentos do motor e fixações do olho ao longo do cockpit painéis
- fornecer um sequencial estrutura para atender interna e externa cabine requisitos operacionais
- permitir a supervisão mútua (verificação cruzada) entre os membros da tripulação
- melhorar uma equipe (da tripulação) conceito para configurar o avião, mantendo todos os membros da tripulação no loop’
- ditar os deveres de cada membro da tripulação, a fim de facilitar o ideal tripulação de coordenação, bem como a lógica de distribuição do cockpit carga de trabalho
- servir como uma ferramenta de controlo de qualidade pelo gerenciamento de voo e os reguladores do governo sobre os pilotos no processo de configuração do avião para o voo.
Checklists can be highly effective. O autor e cirurgião Atul Gawande desenvolveu uma lista de verificação de comunicações da equipe cirúrgica simples para uso em salas de operação. Implementámo-lo em oito hospitais. A redução média das complicações foi de 36 por cento”, disse ele à Harvard Business Review. “Nós cortamos as mortes em quase metade, todos esses resultados sendo altamente estatisticamente significantes.Apesar dos resultados impressionantes, Gawande encontrou resistência à sua lista de verificação entre alguns cirurgiões e hospitais. A utilização da lista de controlo está mais bem estabelecida na aviação, mas a não Utilização da lista de controlo é um factor extremamente comum nos relatórios de acidentes.
the Australian Transport Safety Bureau (ATSB) published a comprehensive review of factors affecting checklist use in its report into the crash of a Beechcraft Super King Air 200 at Essendon in February 2017.
na sua revisão de estudos anteriores, o ATSB identificou quatro razões pelas quais as listas de controlo nem sempre são completadas:
atitude: Hawkins (1993) destacou que, “provavelmente o maior inimigo livre de erros, o uso disciplinado da lista de verificação é atitude-uma falta de motivação … para usar a lista de verificação da maneira que ela deve ser usada”.Dagani reconheceu que a atitude em relação às listas de verificação era um problema e tinha isso a dizer. “A lista de controlo deve estar bem fundamentada no ambiente operacional “actual” e o operador deve ter uma boa percepção da sua importância em vez de a considerar uma tarefa incómoda.Distracções e interrupções: Distrações e interrupções podem resultar em uma ruptura do fluxo sequencial da lista de verificação. Isto não só significa que o piloto terá de memorizar a localização dessa perturbação, como também pode conduzir a um erro ou omissão da lista de controlo.
expectativa e percepção: quando a mesma tarefa é realizada repetitivamente, como uma lista de verificação, o processo torna-se automático. O usuário criará um modelo mental dessa tarefa, e com a experiência, este modelo se tornará mais rígido, levando a um processamento de informação mais rápido e a capacidade de dividir a atenção. Enquanto isso irá, em última análise, reduzir a carga de trabalho do usuário, este modelo pode ajustar ou até mesmo anular “ver o que se está acostumado a ver”.Wiener entrevistou muitos pilotos que comentaram ter visto um item da lista de verificação no status impróprio, mas percebeu que estava no status correto. Por exemplo, os flaps foram definidos em zero, mas o piloto percebeu que eles estavam na posição de 5° como este era o que eles estavam esperando ver.
isto aconteceu no caso do voo Spanair 5022. Depois de não colocar os flaps na lista de verificação após o início, a tripulação correu através do briefing de decolagem (táxi) e de decolagem iminente listas de verificação (incluindo um passo final de itens), mas não notou que os flaps estavam em cima. O McDonnell Douglas MD-82 caiu, matando 154 dos 172 a bordo.
pressões temporais: a velocidade de realização da lista de verificação pode afectar a exactidão da verificação. Por exemplo, se um piloto digitaliza o item a ser verificado rapidamente devido a pressões de tempo, a precisão da percepção do piloto irá degradar-se, e a possibilidade de erro irá aumentar.
An extensive jump-seat observation study by Dismukes and Berman identified 899 deviations in 60 flights, of which 22% were related to checklist use. Desvios da lista de verificação foram principalmente associados com as fases pré-táxi, taxi-out, descida e aproximação do voo.
encontraram seis tipos de desvio.
Flow-check performed as read-do: Normal checklist procedures generally require pilots to check and / or set the items in a sequence or flow. Após completar este fluxo, a lista de verificação é realizada para confirmar que os itens críticos foram corretamente aceitos. No entanto, se o fluxo não for realizado e apenas a lista de verificação estiver completa, os itens não incluídos na lista de verificação serão omitidos.
respondendo sem olhar: os autores descreveram duas situações em que isso pode ocorrer. O primeiro é quando um piloto responde a partir da memória de ter definido ou verificado recentemente esse item como parte do fluxo. Basicamente, a situação actual pode ser confundida com a situação anterior. Em segundo lugar, um piloto pode olhar diretamente para o item a ser verificado, mas perceber que ele está na posição correta quando não está. Um piloto pode responder sem olhar devido ao hábito ou quando sob pressão de tempo.
checklist item omitido, executado incorrectamente ou realizado incompletamente: a resposta do piloto está incorrectamente redigida, um ou mais elementos de uma resposta multi-item são omitidos ou combinados numa única resposta, ou a lista de controlo não é totalmente verbalizada. A pesquisa constatou que, enquanto em alguns casos o item da lista de verificação foi adiado e posteriormente esquecido, em outros casos a lista de verificação foi interrompida por influências externas e um item foi ignorado. Em contraste, em muitas ocasiões um item foi omitido quando nenhuma ruptura externa ocorreu.
má altura da lista de controlo: a lista de controlo é conduzida na altura errada ou numa altura que interferiu com tarefas prioritárias mais elevadas, ou foi auto-iniciada na altura incorrecta.Lista de controlo realizada a partir da memória: Semelhante ao identificado por Degani & Wiener (1990), quando um piloto completou uma lista de verificação muitas vezes, o desempenho torna-se principalmente automático, rápido e fluido, e requer um mínimo de esforço cognitivo. Forçar-se a ler cada item da lista de verificação pode ser constrangedor, esforçado e demorado. Por conseguinte, os pilotos podem estar inclinados a executar a lista de verificação a partir da memória e não a partir da lista de verificação física.
falha em Iniciar listas de verificação: Não iniciar uma lista de verificação pode ser o resultado de distrações, outras demandas concorrentes à atenção do piloto, ou devido a circunstâncias forçando procedimentos a serem executados fora de sequência.
Checklist design
intuitivamente, a duração de uma lista de verificação e o nível de disciplina na sua utilização devem ter alguma relação. Ao longo da história da aviação, as listas de verificação incharam e encolheram. O recordista de todos os tempos para a complexidade provavelmente continuará a ser O Convair B-36.
a tripulação de terra demorou seis horas para preparar este bombardeiro estratégico da Guerra Fria de 10 motores para uma missão, após o que a tripulação de voo levou mais uma hora para uma verificação pré-voo de 600 itens. A automatização e o reconhecimento de que a segurança e a simplicidade estão ligadas levaram à redução das listas de controlo das aeronaves modernas. Em aeronaves com o painel de vidro G1000 de Garmin, por exemplo, há a facilidade de ter o farol strobe da aeronave ligado automaticamente no início do motor, removendo um item da lista de verificação.Gawande, um advogado eloquente para listas de verificação médica, diz que há boas listas de verificação e más. As más listas são vagas e imprecisas. São demasiado longos; são difíceis de utilizar; são impraticáveis. Eles são feitos por jóqueis de mesa sem conhecimento das situações em que eles devem ser implantados. Tratam as pessoas usando as ferramentas como Burras e tentam soletrar cada passo. Eles desligam os cérebros das pessoas em vez de os ligarem.Por outro lado, as boas listas de controlo são precisas. Eles são eficientes, até o ponto, e fáceis de usar mesmo nas situações mais difíceis. Eles não tentam soletrar tudo – uma lista de verificação não pode pilotar um avião. Em vez disso, eles fornecem lembretes de apenas os passos mais críticos e importantes-aqueles que até mesmo os profissionais altamente qualificados usando-os poderia falhar. As boas listas são, acima de tudo, práticas.”
final check: the killer items
There are two lessons from this story. A primeira, obviamente, é usar as suas listas. Mas esteja ciente de que a forma como você usá-los também é importante. Eles reduzem mas não eliminam a variação de desempenho humano.
a segunda é que Listas de verificação devem ser projetadas bem, não como listas de compras de tudo o que pode precisar ser feito, mas como armadilhas de erro, para a menor gama de coisas que podem matá-lo.
Leitura Adicional
hoje em dia na aviação. 30 de outubro de 1935. Veja: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archive. Veja: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Henry Holt and Company, Nova Iorque.
