David P. Hudesman, MD
boala Crohn perianală (CD) este adesea o afecțiune debilitantă, care afectează negativ calitatea vieții pacientului. Aproximativ 26% dintre pacienții cu Crohn vor dezvolta o fistulă perianală, iar la aproximativ 5% dintre pacienți o fistulă perianală va fi singura manifestare. Pacienții cu CD perianal sunt mai susceptibili de a avea un curs complicat de boală, cu rate crescute de manifestări intestinale suplimentare, abcese perianale, ulcere profunde ale canalului anal, fistule și stricturi luminale, intervenții chirurgicale și rezistență la steroizi. Diagnosticul și managementul Crohn perianal necesită o abordare expertă, multidisciplinară.
diagnosticul și evaluarea optimă a CD perianal combină o modalitate imagistică, în mod ideal imagistică prin rezonanță magnetică pelvină (RMN) protocolul fistulei, cu un examen sub anestezie (EUA) efectuat de un chirurg colorectal. RMN este cea mai comună modalitate de imagistică utilizată, dar în mâinile experimentate se poate face și ultrasunete endoscopice (EUS). Atunci când combinați un RMN sau EUS cu un EUA, precizia diagnosticului este aproape de 100%.
Co-Managementul cu un chirurg și un gastroenterolog este crucial cu CD perianal. Drenarea unui abces și posibila plasare seton pentru a preveni viitoarele complicații septice este primul pas critic. Inhibitorii TNF (TNFi) au cele mai bune dovezi pentru scăderea drenajului perianal și vindecarea fistulei. În studiul ACCENT II, pacienții tratați cu Infliximab au avut o rată de închidere a fistulei de 36% la un an. Analizele subgrupului au arătat vindecarea fistulei și cu adalimumab și certolizumab. În plus, studii observaționale mici au arătat beneficii potențiale ale Vedolizumab și Ustekinumab în CD perianal. Într – un studiu recent de cohortă retrospectivă multicentrică pe 253 de pacienți, terapia multimodală, care include atnfi + / – un imunomodulator și antibiotice, împreună cu Eua și plasarea setonului de drenaj, a condus la o rată completă de vindecare a fistulei de 52%. De remarcat antibioticele pot reduce drenajul și pot îmbunătăți QoL, dar nu ajută la vindecare și nu trebuie utilizate pentru abcesele perianale ne-drenate. Pacienții trebuie să înțeleagă importanța renunțării la fumat.
fistulele refractare necesită intervenții chirurgicale suplimentare. Abordările de conservare a sfincterului sunt linia 1, incluzând fistulotomia subcutanată, inserția dopului fistulei, ligarea procedurii tractului Intersphincteric (LIFT) sau clapeta de avansare endorectală (ERAF), de obicei în combinație cu TNFi și imunomodulare ala SONIC trial. Opțiunile mai agresive includ deturnarea fecală cu o ileostomie cu buclă (doar 17% dintre pacienți pot fi inversate cu succes) și proctectomie; cu toate acestea, proctectomia în acest cadru este asociată cu dificultăți cu vindecarea rănilor, rezultând sinusul perineal persistent. Două tratamente emergente includ terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT) și celulele stem mezenchimale (MSC). Un studiu recent cu serii mici de cazuri a arătat că HBOT a dus la vindecarea a 65% din fistulele perianale. Într-un studiu de fază III al MSC-urilor alogene derivate din adipoză, 50% dintre pacienții tratați au avut vindecarea fistulei, comparativ cu 34% Din placebo. În prezent sunt în curs de desfășurare studii multicentrice mai mari de fază III.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH și colab. Istoria naturală a fistulizării bolii Crohn în județul Olmsted, Minnesota. Gastroenterologie 2002; 122 (4):875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM și colab. O comparație a ultrasunetelor endoscopice, a imagisticii prin rezonanță magnetică și a examenului sub anestezie pentru evaluarea fistulelor perianale Crohn. Gastroenterologie 2001; 121 (5):1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, și colab. Terapia de întreținere cu Infliximab pentru fistulizarea bolii Crohn. Jurnalul de Medicină din New England 2004; 350(9):876-885.
- Sebastian s, Negru C, Pugliese D și colab., Rolul tratamentului multimodal la pacienții cu boală Crohn cu fistula perianală: un studiu de cohortă retrospectiv multicentric. Farmacologie și terapeutică alimentară 2018: 1-10.
- geamuri J, Garcia-Omo D, Van Assche G, și colab. Celule stem mezenchimale derivate din adipoză alogene extinse (Cx601) pentru fistule perianale complexe în boala Crohn: un studiu controlat randomizat, dublu-orb, de fază 3. Lancet 2016; 108 (10):1666-1668.