rezumat
un bărbat Marin în vârstă de 24 de ani, cu un istoric medical necomplicat și o lungă istorie de exerciții fizice zilnice intense, prezentate Departamentului de urgență după ce a suferit șoc anafilactic în timp ce alerga. Simptomele s-au rezolvat după administrarea intramusculară de difenhidramină, ranitidină, metilprednisolon intravenos și fluide intravenoase. La urmărirea în clinica de alergie, a fost obținut un istoric clinic meticulos care a elucidat o imagine în concordanță cu anafilaxia indusă de efort. El a experimentat prurit difuz și urticarie în timpul exercițiilor fizice de mai multe ori în ultimii trei ani. Simptomele sale ar crește, de obicei, pe măsură ce exercițiile fizice continuau. Înainte de primul episod, el a exercitat în mod regulat fără simptome. Anafilaxia indusă de exerciții fizice este un sindrom rar, dar care poate pune viața în pericol, care necesită un istoric clinic atent și este un diagnostic de excludere. Tratamentul este în primul rând evitarea exercițiilor fizice. Medierile profilactice sunt inconsecvent eficiente, dar sunt utilizate empiric. Tratamentul cu succes cu omalizumab a fost raportat recent într-un caz de anafilaxie indusă de efort refractar.
1. Introducere
anafilaxia indusă de efort (EIAn) este un sindrom rar, dar care poate pune viața în pericol. Prezintă semne și simptome care apar în timpul sau la scurt timp după exercițiu. Semnele și simptomele includ oboseală bruscă, căldură, prurit, înroșirea feței și urticarie și pot progresa spre șoc anafilactic, inclusiv compromiterea căilor respiratorii superioare, secundară bronhospasmului sau colapsului circulator. O suspiciune clinică puternică, excluderea altor diagnostice potențiale și un istoric clinic meticulos sunt necesare pentru diagnostic. Istoricul include caracterul și intensitatea sau exercițiile fizice, precum și variabilele de mediu și poate elucida, de asemenea, declanșatoarele, inclusiv temperatura sau medicamentele. Tratamentul este în primul rând evitarea, niciodată exercitarea singur, și întotdeauna transportă un autoinjector epinefrina.
2. Raport de caz
un bărbat de 24 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență (ED) prin ambulanță pentru hipotensiune simptomatică pe care a experimentat-o în timp ce alerga. La aproximativ zece minute de la alergare, a început să experimenteze prurit generalizat, urticarie difuză, palpitații și amețeală. S-a așezat să se odihnească câteva minute și când a încercat să stea în picioare, a devenit mai amețit și a simțit că va „înnegri.”Cu toate acestea, el nu și-a pierdut cunoștința. Evaluarea de către EMS în domeniu a relevat o tensiune arterială (BP) de 60 de ani peste palpabilă. El a primit un litru de soluție salină normală (NS) în drum spre ED împreună cu 0,3 mg epinefrină intramusculară și 50 mg difenhidramină intramusculară. BP-ul său la sosirea la ED a fost de 113/69 cu o frecvență cardiacă de 87, o frecvență respiratorie de 20, o temperatură de 98,1 F oral și cu SpO2 de 98% pe aerul din cameră. Nu avea respirație șuierătoare sau dispnee.
în ED, a primit un litru suplimentar de NS împreună cu 125 mg metilprednisolon intravenos și 50 mg ranitidină intravenoasă. El a rămas stabil în ED, iar la externare tensiunea arterială a fost de 124/67, care este aproape de linia sa de bază. El a fost sfătuit să evite exercițiile fizice și a fost externat cu un autoinjector epinefrină, fexofenadină la 60 mg pe zi, prednison oral 60 mg pe zi timp de cinci zile și o trimitere la alergie pentru o evaluare ambulatorie.
în clinica de alergie, pacientul a raportat un istoric de 3 ani de prurit difuz urmat de urticarie difuză în timpul sau la scurt timp după alergare. A experimentat aproximativ 20-25 de episoade în ultimii trei ani. El a fost evaluat în clinica de îngrijire acută de mai multe ori și tratat cu difenhidramină orală sau intramusculară cu rezoluția simptomelor. În patru ocazii, a prezentat anafilaxie pe lângă urticarie și prurit. Cea mai recentă și gravă dintre acestea este descrisă mai devreme cu trei săptămâni înainte de evaluarea alergiei. Simptomele nu au fost asociate în mod constant cu alimente, medicamente sau condiții de mediu. El a declarat că de obicei aleargă dimineața pe stomacul gol. El nu a avut nici urticarie sau prurit în timp ce greutate de formare; el simte doar simptome în timp ce rulează. El a avut un beneficiu minim de antihistaminice profilactice H1.
având în vedere natura imprevizibilă și potențial letală a EIAn, el a fost sfătuit să evite alergarea, să poarte un autoinjector epinefrină în orice moment și să facă exerciții fizice cu un partener instruit în recunoașterea simptomelor și administrarea autoinjectorului epinefrinei. De asemenea, a fost instruit să evite alimentele, AINS și alcoolul cu cel puțin patru ore înainte de exercițiu. El a fost sfătuit să se angajeze într-un program de exerciții gradate și la prima indicație de înroșire, mâncărime, urticarie, amețeală sau dificultăți de respirație pentru a înceta exercitarea, autoadministrarea epinefrinei și a solicita asistență medicală imediată.
3. Discuție
anafilaxia este un sindrom multisistemic care pune viața în pericol, cauzat de eliberarea bruscă a mediatorilor bazofili și mastocitari. Este adesea subdiagnosticat probabil din cauza prezentării obișnuite fără șoc evident sau semne sau simptome alergice evidente (de exemplu, semne cutanate). Anafilaxia variază de la semne și simptome ușoare până la șoc anafilactic. Identificarea rapidă de către personalul de urgență este importantă, astfel încât tratamentul să poată fi început înainte de progresia spre colaps respirator sau circulator. O definiție consensuală bazată pe criterii clinice pentru diagnosticarea anafilaxiei a fost prezentată în 2006 de un grup de experți multidisciplinari. Grupul a definit un set clar de criterii pe care le-a propus ar avea o sensibilitate de 95% .
conform criteriilor, anafilaxia este foarte probabilă atunci când unul dintre cele trei criterii este îndeplinit. Primul criteriu include debutul acut al bolii cu implicarea pielii și/sau mucoasei (de exemplu, urticarie, prurit și angioedem) și fie compromis respirator, fie o tensiune arterială sistolică < 90 mmHg (sau hipotensiune arterială simptomatică). Un alt criteriu constă în două sau mai multe semne sau simptome care apar rapid după expunerea la un alergen probabil. Al treilea criteriu este definit ca BP sistolică < 90 mmHg sau hipotensiune arterială simptomatică după expunerea la un alergen cunoscut .
cele mai frecvente declanșatoare ale anafilaxiei includ alimente, înțepături de insecte și medicamente; cu toate acestea, mecanismele neimunologice pot provoca, de asemenea, anafilaxie. Alte declanșatoare cunoscute includ anestezice, latex și lichid seminal. Alimentele tind să fie mai frecvent implicate la copii, în timp ce medicamentele și înțepăturile de insecte sunt cauze mai frecvente ale anafilaxiei la adulți. Anterior, anafilaxia a fost considerată a fi mediată de IgE, iar reacțiile mediate de non-IgE au fost denumite anafilactoide. În octombrie 2003, Organizația Mondială a alergiei (WAO) a propus criterii de nomenclatură revizuite . Termenul anafilaxie alergică se referă acum la o reacție care este mediată printr-un mecanism imunologic. Aceste mecanisme includ IgE și IgG sau complement complex imunitar legate. Reacțiile anticorpilor IgE pot fi, de asemenea, caracterizate mai specific ca „anafilaxie alergică mediată de IgE.”În schimb, etiologiile neimunologice ar trebui denumite anafilaxie nonalergică.
EIAn prezintă semne și simptome care apar în timpul sau la scurt timp după exercițiu. Semnele și simptomele tipice includ oboseală, căldură, prurit, înroșire și urticarie. În cazuri extreme, poate progresa la respirație șuierătoare, angioedem, compromiterea căilor respiratorii sau colaps circulator. Alte simptome pot include greață, crampe sau diaree . Pruritul generalizat și urticaria sunt adesea manifestarea inițială, iar urticaria este de obicei de 10 mm în diametru . A fost raportat bronhospasm; cu toate acestea, incidența este considerată a fi mai mică decât în alte etiologii ale anafilaxiei . Mulți pacienți se angajează în exerciții fizice regulate fără reproductibilitatea consecventă a semnelor sau simptomelor; cu toate acestea, unii experimentează un singur episod de anafilaxie de-a lungul anilor de exerciții fizice, iar alții experimentează episoade lunare sau chiar mai frecvente . Majoritatea pacienților fac exerciții fizice ani de zile înainte de a experimenta primul lor episod.
împreună cu eian, există și anafilaxie indusă de exerciții fizice dependente de alimente (FDEIAn). Există declanșatoare cunoscute, inclusiv AINS, alcool, căldură sau umiditate ridicată și expunere la frig . Cu toate acestea, declanșatorul cel mai frecvent raportat este ingestia de alimente înainte de exercițiu . Alimentele declanșatoare care au fost raportate includ crustacee (creveți și crab), grâu, cereale, nuci, fructe, legume, leguminoase și semințe. Alimentele mai puțin frecvent implicate sunt carnea, ouăle și laptele de vacă . Interesant este că există un caz raportat la un individ cu anafilaxie indusă de exerciții fizice dependente de alimente (FDEIAn) provocată de ingestia de tofu înainte de exercițiu; cu toate acestea, ingestia de lapte de soia nu a avut un astfel de efect, sugerând semnificația procesării alimentelor.
EIAn și FDEIAn sunt considerate rare. Frecvența FEIAn raportată anterior a fost 0.21% dintre elevii de liceu dintr-un total de 3.753 . Cu toate acestea, un alt studiu epidemiologic mai recent a implicat 76.229 de elevi de liceu din Japonia. Acest studiu a constatat că frecvența EIAn și FEIAn a fost de 0,031% și, respectiv, 0,017%. De asemenea, nu au găsit nicio diferență între sexe .
fiziopatologia EIAn și FDEIAn nu este complet înțeleasă; cu toate acestea, degranularea celulelor mastocite cu eliberarea ulterioară a histaminei se crede că joacă un rol primordial. Deși evenimentele specifice responsabile de activarea mastocitelor nu sunt cunoscute, există o asociere între degranularea mastocitelor, mediatorii vasoactivi (inclusiv histamina plasmatică crescută) și EIAn . Alte mecanisme potențiale propuse includ modificări induse de efort în fluxul sanguin, prezentarea antigenului, pH-ul sângelui și permeabilitatea intestinului . Gastrina se numără printre secretagogii mastocitari cunoscuți a fi eliberați în timpul exercițiilor fizice .
EIAn este un diagnostic de excludere. Trebuie obținut un istoric clinic meticulos și trebuie excluse alte diagnostice potențiale. Diferențialul include urticarie și anafilaxie induse de frig, astm indus de exerciții fizice, urticarie colinergică, mastocitoză și FDEIAn.
FDEIAn este, de asemenea, sugerat de istoricul clinic în contextul exercițiilor fizice după ingestia de alimente. O istorie atentă poate elucida alimentele vinovate. Ca și în EIAn, diagnosticul este unul de excludere. Spre deosebire de EIAn, dacă pare să existe un declanșator alimentar specific, testarea pielii sau imunotestele IgE pot fi utile, deoarece tratamentul implică evitarea specifică a alimentelor. Alternativ, reintroducerea selectivă a alimentelor în dietă poate clarifica alimentele provocatoare.
în ambele EIAn și FDEIAn, testarea provocare exercițiu nu este necesară pentru diagnostic. Având în vedere lipsa protocoalelor de exercițiu validate și lipsa reproductibilității simptomelor, testarea exercițiilor nu este adesea efectuată .
tratamentul EIAn și FDEIAn este preventiv, în mare parte prin evitare, deoarece nu există studii randomizate controlate de terapie. În FDEIAn, dacă este identificat un aliment declanșator specific, evitarea alimentelor timp de patru până la șase ore înainte de exercițiu este de obicei eficientă în prevenirea atacurilor. Alte declanșatoare identificate, cum ar fi AINS, umiditate ridicată sau căldură și alcool, ar trebui, de asemenea, evitate.
farmacoterapia profilactică nu a fost studiată sistematic; Cu toate acestea, există rapoarte de caz publicate și tratamente empirice raționalizate. Deși efectul antihistaminelor H1 este inconsistent, Administrarea înainte de exerciții fizice intense poate reduce simptomele; cu toate acestea, de obicei nu este complet eficientă. Agoniștii Beta și medicamentele care inhibă fosfodiesteraza nu au demonstrat niciun beneficiu în prevenirea atacurilor . Alte terapii raportate, dar care nu au fost studiate sistematic, includ inhibitori de leucotrienă, misoprostol și corticosteroizi orali .
un raport recent de caz detaliază tratamentul cu succes al EIAn cu omalizumab, un anticorp monoclonal al imunoglobulinei E (IgE). Omalizumab este aprobat pentru tratamentul astmului alergic moderat până la sever. S-a raportat că terapia off-label cu omalizumab pentru o varietate de alte afecțiuni include mastocitoză, indusă de venin și anafilaxie idiopatică . Cu toate acestea, nu a fost raportat anterior în tratamentul EIAn. Deoarece omalizumab nu interacționează cu toate căile propuse implicate în EIAn, se presupune că efectul stabilizator al mastocitelor este mecanismul terapeutic predominant .
4. Concluzie
EIAn este un sindrom rar, dar care poate pune viața în pericol, care prezintă semne și simptome de anafilaxie în timpul sau la scurt timp după exercițiu. Este un diagnostic clinic de excludere confirmat de un istoric meticulos. Tratamentul este în primul rând evitarea declanșatorilor identificați, exercitarea cu un partener instruit în recunoașterea semnelor și simptomelor, precum și administrarea unui autoinjector epinefrină și farmacoterapie profilactică pentru reducerea potențială a severității. Dacă pacientul prezintă semne sau simptome de anafilaxie sau șoc anafilactic, tratamentul este același cu terapia convențională (de exemplu, epinefrină etc.). Un program de exercitii gradate ar trebui să fie întreprinse pentru a stabili un nivel sigur de exercițiu. EIAn este imprevizibil și trebuie întotdeauna recomandată precauție extremă.
Conflict de interese
autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.
Disclaimer
opiniile exprimate în acest rezumat/lucrare sunt cele ale autorului(autorilor) și nu reflectă politica oficială sau poziția Departamentului Armatei, Departamentului Apărării sau Guvernului SUA.