introducere
ateroembolismul colesterolului (CAE) este o boală cu un prognostic slab. Patogenia acestei boli se bazează pe impactul cristalelor de colesterol derivate din plăcile ateromatoase în vasele mici.1 în ultimii ani, incidența CAE a crescut ca urmare a unei populații în creștere de indivizi care sunt deosebit de sensibili la această boală (pacienți vârstnici, cei cu diabet, hipertensiune arterială și dislipidemie), pe lângă o frecvență mai mare a factorilor declanșatori (proceduri endovasculare, tratament anti-coagulare).2 CAE produce rate importante de morbiditate și mortalitate, care cresc atunci când sunt implicați și rinichii. Funcția renală este recuperată în urma acestei boli în doar 25% din cazuri.1,2
gestionarea CAE este o sarcină complicată din cauza lipsei unor criterii de tratament unificate în literatura medicală. Se pare că acești pacienți beneficiază de un control strict al factorilor de risc cardiovascular pentru a preveni dezvoltarea acestei boli.3,4 cu toate acestea, nu există niciun acord cu privire la măsurile care trebuie luate atunci când boala a fost deja declanșată. Există mai multe articole în literatura medicală care sugerează diferite regimuri de tratament, deși nu s-au demonstrat rezultate definitive pentru a respinge sau susține aceste recomandări.5
în acest articol, prezentăm cazul unui pacient cu CAE cu afectare vasculară și renală periferică care a beneficiat de tratament combinat cu steroizi și analogi de prostaglandină (iloprost).
raport de caz
pacienta noastră era o femeie de 71 de ani care a solicitat tratament în secția de Nefrologie din spitalul nostru din cauza unei deteriorări acute a funcției renale. Istoricul relevant al pacientului a inclus: hipertensiunea arterială (la tratamentul cu enalapril), dislipidemia, consumul de tutun și boala vasculară periferică de gradul IIA, cu teste Doppler-ultrasunete care indică o stenoză semnificativă în artera femurală stângă. Funcția renală bazală a fost normală.
în decembrie 2012, pacientul a suferit o arteriografie pentru boala vasculară periferică, ceea ce a dus la o angioplastie cu balon a arterei femurale superficiale a piciorului stâng, cu 2 stenturi implantate. După 24 de ore, pacientului i s-a administrat heparină adiro cu greutate moleculară mică (LMWH) și a fost externat din spital. Creatinina serică (Crs) în acest moment a fost de 1, 26 mg/dl.
zece zile mai târziu, pacientul a mers la secția de urgență din cauza sângerării rectale fără instabilitate hemodinamică (tensiunea arterială: 127/83mm Hg). Analiza de laborator a relevat Hb: 9,8 g / dl, 8000 leucocite / mm3 și 17% eozinofile (1400 / mm3). Crs a fost de 4,3 mg/dl. În timpul șederii pacientului în secția de urgență, tratamentul cu LMWH și enalapril a fost suspendat și a început terapia de expansiune a volumului. De asemenea, a fost efectuată o colonoscopie care a evidențiat ulcere colonice indicative ale ischemiei. Nu s-au mai produs sângerări rectale în următoarele 24 de ore, iar Crs a scăzut la 3, 42 mg/dl. Pacienta a fost externată la domiciliu cu o trimitere la secția de Nefrologie, unde a solicitat tratament suplimentar 15 zile mai târziu.
la vizita la secția de Nefrologie, pacienta a prezentat o Crs de 4,44 mg/dl, acidoză și hiperkaliemie, ceea ce a motivat spitalizarea. În urma evaluării, pacientul a raportat apariția unor leziuni dureroase de culoare violet pe degetele de la picioare și tălpile ambelor picioare. Aceste leziuni au apărut la 10 zile după procedura endovasculară și s-au agravat cu timpul. O analiză biochimică a arătat că eozinofilia a continuat și nu s-au observat îmbunătățiri ale funcției renale. O analiză a sedimentelor urinare a relevat leucocite izolate fără celule roșii din sânge. O examinare a fundului dilatat a fost normală, iar o ecografie Doppler a arătat că rinichii au dimensiuni normale și o bună diferențiere cortico-medulară, un tract urinar nedilatat și o absență a stenozelor în arterele renale.
având în vedere istoricul pacientului de manipulare endovasculară, simptomele clinice și parametrii biochimici, am suspectat prezența CAE cu afectare renală (cunoscută sub numele de boală renală ateroembolică ). Diagnosticul a fost confirmat printr-o biopsie cutanată a leziunilor purpurii de pe picioarele pacientului, în care am observat cristalele de colesterol intravascular tipice acestei boli.
având în vedere agravarea progresivă a funcției renale (Crs maxim de 5.58mg/dl) și leziuni cutanate, am decis să începem tratamentul cu iloprost (2ng/kg/min Timp de 12 ore pe zi timp de 14 zile), steroizi (1mg/kg/zi timp de o săptămână, urmată de un regim de tratament descrescător până la îndepărtarea completă după 3 luni) și doze mari de statine (atorvastatină la 80mg / 24h).
la două zile după începerea tratamentului, pacientul a prezentat o îmbunătățire progresivă a leziunilor cutanate care a permis reducerea dozei de analgezie. Această rețetă a produs, de asemenea, o îmbunătățire a funcției renale, care a început la o săptămână după începerea tratamentului. Având în vedere evoluția bună a stării pacientei, aceasta a fost externată la domiciliu la o lună după internare. Crs la externare a fost de 2,99 mg/dl, iar la 3 luni după spitalizare, Crs a scăzut la 1,9 mg/dl (Figura 1).
discuție
CAE este o boală sistemică care produce rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Poate afecta orice sistem de organe din tot corpul, organele cele mai frecvent afectate fiind rinichii, tractul gastro-intestinal și pielea. CAE produce o rată a mortalității după un an care variază între 30% și 80%, potrivit studiilor. Când CAE produce afectare renală (AERD), progresia bolii tinde să fie destul de severă, necesitând dializă în 40% din cazuri. Doar 25% dintre acești pacienți recuperează în cele din urmă funcția renală.3-4 diagnosticul diferențial al acestei boli include, de asemenea, mai multe entități diferite, cum ar fi nefropatia indusă de contrast și nefrita interstițială imunoalergică.5
există două protocoale de tratament diferite pentru pacienții cu CAE. Primul este conceput pentru a evita reapariția CAE prin controlul factorilor de risc cardiovascular (tensiunea arterială și plăcile ateromatoase) și evitarea expunerii pacientului la factori care ar putea declanșa simptome (anticoagulante, intervenții endovasculare). Celălalt tip de tratament încearcă să reducă nivelul ischemiei produse în organele afectate pentru a îmbunătăți funcționarea acestora. Medicamentele din acest al doilea tip de tratament includ steroizi și analogi de prostaglandină.6
mai multe studii au arătat că măsurile preventive reduc mortalitatea pacienților cu CAE.2,4 cu toate acestea, utilizarea măsurilor specifice de tratament pentru combaterea bolii continuă să facă obiectul multor dezbateri.
patogeneza CAE se bazează pe eliberarea cristalelor de colesterol din plăcile ateromatoase care acumulează și obstrucționează vasele mici, producând leziuni ischemice în diferite organe ale corpului. O analiză histopatologică relevă o componentă inflamatorie importantă sub forma unei reacții la cristalele de colesterol ca corpuri străine. Această componentă inflamatorie contribuie, de asemenea, la obstrucția vasculară care produce ischemie.1,2 prin tratamentul cu steroizi, încercăm să îmbunătățim componenta inflamatorie a emboliei prin creșterea fluxului sanguin distal către obstrucția vasculară și reducerea leziunilor ischemice. Experimental, acest mecanism nu a fost demonstrat in vivo. În studiile publicate ale cazurilor tratate cu steroizi, au fost prezentate argumente atât în favoarea, cât și împotriva acestei alternative de tratament pentru îmbunătățirea funcției renale. De exemplu, într-un studiu care a implicat trei spitale spaniole (Hospital Parc Taul de Sabadell,Hospital de Ciudad Real și Hospital 12 de octubre), 7 care a examinat 45 de cazuri de CAE, nu s-au observat efecte benefice din utilizarea steroizilor. Cu toate acestea, tendința generală a studiilor publicate privind această boală pare să fie ameliorarea simptomelor ischemiei cutanate și gastro-intestinale la pacienții tratați cu steroizi.8-10
recent, analogii de prostaglandină (iloprost) au fost adăugați la arsenalul de tratament împotriva CAE. Aceste medicamente au o importantă activitate vasodilatatoare și antiplachetară, făcându-le ideale pentru utilizarea în diferite boli cu componente ischemice, cu rezultate bune.11 Iloprost a fost utilizat pentru prima dată pentru tratamentul CAE cu leziuni cutanate în 1995. Tratamentul a fost eficient, cu îmbunătățiri observate în leziunile cutanate și durere.12 de atunci, au fost publicate șase cazuri în care iloprost a fost utilizat pentru a trata CAE.13-15 în toate acestea, s-au observat îmbunătățiri clare în ceea ce privește leziunile cutanate și durerea, iar 50% dintre pacienți s-au bucurat, de asemenea, de o îmbunătățire a funcției renale. În aproape toate aceste cazuri, tratamentul combinat a fost administrat cu iloprost și steroizi (Tabelul 1).11-14
pacientul nostru a avut CAE cu afectare renală, cutanată și gastrointestinală importantă. După revizuirea literaturii medicale pertinente și având în vedere evoluția slabă a stării pacientului, am decis să aplicăm terapia combinată cu steroizi și iloprost. După începerea tratamentului, am observat îmbunătățiri clare ale leziunilor cutanate și durerii, cu cerințe reduse pentru prescripțiile analgezice. În plus, funcția renală, care până în acest moment suferise o deteriorare progresivă, a început să se îmbunătățească la 48 de ore de la începerea tratamentului. În prezent, Crs al pacientului este de 1,9 mg/dl.
cazul nostru reflectă experiențele altor rapoarte de caz și oferă un anumit nivel de optimism pentru utilizarea terapiei combinate cu steroizi și iloprost.
terapia combinată nu produce o recuperare a funcției renale la toți pacienții, dar îmbunătățește simptomele extra-renale, care sunt adesea cei mai importanți factori ai prognosticului la acești pacienți.4
un factor foarte important în răspunsul CAE la tratament este momentul în care tratamentul este început. Având în vedere patogeneza bolii, este esențial să începeți tratamentul cât mai curând posibil. Dacă este întârziată, parenchimul afectat suferă un grad și mai mare de deteriorare și probabilitatea funcției recuperate scade. Acest parametru nu a fost evaluat în niciun studiu până în prezent și poate îmbunătăți rata de recuperare a funcției renale la acești pacienți.
niciun studiu care să implice tratamentul combinat al acestei afecțiuni cu steroizi și iloprost nu a descris efecte adverse importante. În toate acestea, steroizii utilizați au fost la doze mici și pentru perioade scurte de timp.
argumentele menționate mai sus, împreună cu absența altor alternative de tratament, ne determină să sugerăm că tratamentul combinat cu steroizi și iloprost ar trebui luat în considerare pentru tratamentul pacienților cu CAE și leziuni ale organelor. Această terapie trebuie inițiată cât mai curând posibil pentru a optimiza rezultatele. Acest lucru ar trebui confirmat și prin aplicarea unor studii clinice prospective și randomizate.