Bacteremia recurentă Achromobacter xylosoxidans asociată cu infecția persistentă a ganglionilor limfatici la un pacient cu sindrom hiper-imunoglobulină M

rezumat

Achromobacter xylosoxidans (anterior Alcaligenes xylosoxidans) este o cauză rară, dar importantă a bacteremiei la pacienții imunocompromiși, iar tulpinile sunt de obicei se înmulțește rezistent la terapia antimicrobiană. Raportăm un pacient imunocompromis cu sindrom hiper-imunoglobulină M care a suferit de 14 episoade documentate de bacteremie A. xylosoxidans. Fiecare episod a fost tratat și a dus la o îmbunătățire clinică rapidă, culturile de sânge fiind negative pentru bacterii. Între episoade, A. xilosoxidanii au fost izolați dintr-un ganglion limfatic axilar drept excizat, în timp ce cultura cateterului venos central, îndepărtată în același timp, a fost negativă. Culturile Multiple din probele de spută, scaun și urină, precum și din biopsii gastrointestinale sau surse de mediu, au fost negative. Rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice și electroforeza în gel cu câmp pulsat au sugerat că o singură tulpină de A. xilosoxidani a provocat bacteremiile recurente la acest pacient; această tulpină a provenit din ganglionii limfatici infectați persistent. Hiperplazia limfoidă este o caracteristică proeminentă a sindromului hiper-IgM și poate servi ca sursă de bacteremie cu organisme cu patogenitate scăzută.

Achromobacter xylosoxidans este un bacil gram-negativ aerob, motil, oxidază și catalază-pozitiv, non-lactoza-fermentare. Acest organism a fost clasificat pe scurt ca genul Alcaligenes, dar a fost recent reclasificat ca Achromobacter . A. xilosoxidanii au fost izolați din sânge, LCR, scaun, urină, spută, lichid peritoneal, piele, descărcare a urechii, răni, abcese, os, articulații, endocard și catetere venoase centrale . Cele mai multe rapoarte clinice publicate despre A. xylosoxidans descriu infecțiile nosocomiale la pacienții imunocompromiși . Ratele raportate de deces au variat de la 3% pentru bacteremia primară sau asociată cu cateterul la 80% pentru infecția neonatală . Tulpinile Achromobacter sunt frecvent rezistente la aminoglicozide, ampicilină, cefalosporine de prima și a doua generație, cloramfenicol și fluorochinolone, dar sunt de obicei susceptibile la cefalosporine de generația a treia Anti – Pseudomonas, imipenem și trimetoprim-sulfametoxazol .

sindromul hiper-IgM (HIM) se caracterizează prin niveluri scăzute de IgG și IgA circulante, niveluri serice normale până la crescute ale IgM și susceptibilitate la infecții neobișnuite. Cea mai comună formă a lui este legată de X și este cauzată de mutații ale genei care codifică ligandul CD40 (CD40L) situat la Xq26 . Aproximativ 20% dintre pacienții de sex masculin cu el nu au mutații în gena CD40L, ci au defecte în activarea celulelor B mediate de CD40 . Acest raport descrie un pacient cu ultima formă a acestuia. Acest pacient a suferit de episoade recurente de bacteremie cu A. xilosoxidani din cauza infecției persistente a țesuturilor limfoide.

raport de caz

un băiat de 1 lună a dezvoltat otită medie cronică și infecții frecvente ale căilor respiratorii superioare. La vârsta de 9 luni, a avut meningită negativă din punct de vedere cultural, pneumonie bilaterală și neutropenie persistentă. Nu a existat antecedente familiale de imunodeficiență. Testele cantitative de imunoglobulină serică au arătat un nivel IgM de 100 mg/dL (interval normal , 33-126 mg/dL) , un nivel IgD de 0 mg/dL (NR, 0-8 mg/dL), un nivel IgA de <5 mg/dL (NR, 11-106 mg/dL), un nivel IgG de 26 mg/dL (NR, 172-1069 mg/dL) și un nivel IgE de <10 UI/ml (nr, 0-230 UI/ml). Au existat un număr normal de celule B și T, dar celulele B din sângele periferic și măduva osoasă nu aveau IgG și IgA asociate membranei. Raportul celulelor T CD4+ la CD8 + și răspunsul proliferativ al celulelor T la mitogeni au fost normale. Numărul de celule WBC a fost de 7000 celule / mm3 fără celule segmentate; cu toate acestea, neutropenia băiatului s-a rezolvat după primul an de viață. Celulele T ale pacientului s-au dovedit anterior că au legătură normală cu CD40 și nu aveau mutații în gena CD40L, dar celulele B au avut răspunsuri defecte la activarea mediată de stimularea CD40 . Prin urmare, el a fost considerat a avea CD40L-pozitiv el.

băiatul a fost tratat cu imunoglobulină iv și terapie cu glucocorticoizi pentru limfoproliferare marcată. Alte probleme medicale au inclus enteropatia care pierde proteine cu malabsorbție dependentă de nutriție parenterală, otita medie bilaterală recurentă, pneumonie recurentă care necesită lobectomie mijlocie dreaptă, hipersplenism care necesită splenectomie și limfadenită axilară recurentă.

la vârsta de 12 ani, A. xylosoxidans a fost izolat pentru prima dată de la pacient în sânge obținut printr-un cateter venos central. Ulterior, el a experimentat alte 13 episoade documentate de bacteremie A. xylosoxidans. Aceste episoade au fost asociate fiecare cu simptome multiple, inclusiv febră de grad scăzut, cefalee, greață, diaree, hematochezie, distensie abdominală și amețeli. Pacientul a prezentat o mărire generalizată a ganglionilor limfatici din cauza hiperplaziei limfoide asociate cu el, dar de multe ori a avut și o mărire suplimentară și o inflamație a ganglionilor limfatici specifici în timpul episoadelor bacteremice. Fiecare episod de infecție cu A. xylosoxidans a fost tratat fie cu imipenem IV plus tobramicină, fie cu imipenem în monoterapie. Fiecare curs de terapie a fost continuat timp de 7-14 zile și a dus la îmbunătățirea clinică rapidă a simptomelor asociate cu infecția și sterilizarea sângelui.

metode

izolate bacteriene. Probele de sânge au fost inoculate în sticle Bactec Peds Plus/F (bulion îmbogățit de soia-cazeină cu CO2) și prelucrate printr-un sistem nonradiometric pentru cultura sângelui (Bactec 9240; Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD). Izolatele au fost identificate prin sistemul rapid NF Plus (REMEL, Norcross, GA), care a atribuit numere de biotip care au caracterizat izolatele ca A. xilosoxidani. Metodele clasice de cultură și testele biochimice au susținut această identificare: organismul a produs colonii nepigmentate pe agar MacConkey și a fost oxidază pozitiv și indol negativ la testele biochimice la fața locului. Izolatele au fost congelate la -70 C până la subcultură pentru testarea susceptibilității și electroforeza în gel cu câmp pulsat (PFGE).

teste de sensibilitate la Microdiluție. Microfoanele antimicrobiene au fost determinate în bulion Mueller-Hinton ajustat cu cationi (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems) pe plăci de Microdiluție Sensibitre (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH) prin utilizarea unei densități a inoculului de 3,8 int 105 cfu/mL în fiecare godeu de 50-inktil. Plăcile au fost incubate în aerul ambiant la 35 CTC timp de 24 h. raportarea susceptibilității a fost efectuată conform Comitetului Național pentru standarde clinice de laborator .

analiza ADN genomică de către PFGE. ADN-ul Genomic a fost extras din culturile de fază logaritmică ale lui A. xylosoxidans izolate cultivate în bulion de perfuzie creier-inimă (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems), preparate în dopuri de agaroză cu punct de topire scăzut și digerate cu enzima XbaI (New England Biolabs, Beverly, MA) timp de 24 de ore . A fost utilizată o scară de dimensiune standard a ADN-ului bacteriofag lambda (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA). Electroforeza a fost efectuată cu un sistem GenePath (Bio-Rad); am folosit programul dedicat al producătorului 2 timp de 20 h. gelurile au fost colorate cu bromură de etidiu și fotografiate sub lumină ultravioletă cu sistemul de documentare computerizată Gel Doc 2000 (Bio-Rad). Izolatele au fost considerate legate clonal dacă au existat mai puțin de 3 diferențe de fragment, conform criteriilor descrise în altă parte . PFGE de ADN genomic digerat de enzima XbaI este o metodă stabilită pentru efectuarea reproductibilă a tipării epidemiologice a A. xilosoxidanilor . Tulpinile de câmp Achromobacter prezintă o mare diversitate de polimorfisme de lungime a fragmentelor de restricție .

rezultate

culturile de sânge au fost prelevate printr-un cateter venos Central Port-A-Cath (SIMS Deltec, St.Paul, MN) sau din locuri care nu au fost indicate în fișele medicale (tabelul 1). Peste 3.Perioada de 5 ani, 12 culturi de sânge obținute în timpul a 10 episoade simptomatice au fost pozitive pentru A. xilosoxidani. Nu au fost disponibile izolate pentru acest studiu din 3 episoade bacteremice care au apărut înainte de această perioadă. Culturile surselor de apă de mediu, cum ar fi apa de băut la domiciliu, robinet, frigider și aer condiționat, precum și fluidele de spălare a liniei centrale și soluțiile totale de nutriție parenterală, au fost negative pentru A. xylosoxidans. Mai mult, organismul nu a fost izolat de spută, scaun, urină sau biopsii gastro-intestinale. O cultură a unui ganglion limfatic axilar drept excizat chirurgical a crescut Candida parapsilosis și A. xylosoxidans. Histologia ganglionului limfatic a demonstrat un infiltrat polimorf compus din celule limfoide mici și mari, celule plasmatice și histiocite împrăștiate (figura 1). Mai multe pete speciale au fost negative pentru microorganisme. Studiile de citometrie în flux asupra celulelor obținute din ganglionul limfatic au arătat o predominanță a celulelor T fără anomalii fenotipice, compatibile cu un infiltrat limfoid reactiv (datele nu sunt prezentate).

cateterul venos central a fost îndepărtat în momentul exciziei ganglionului limfatic axilar drept într-un moment în care pacientul nu primea terapie antimicrobiană. Vârful cateterului nu a crescut niciun organism. Un nou cateter venos central a fost plasat 1 săptămână mai târziu, dar pacientul a continuat să aibă bacteremii recurente A. xylosoxidans.

susceptibilitățile antimicrobiene au fost similare pentru izolatul de ganglioni limfatici și izolatele sanguine (tabelul 1). Modelul de susceptibilitate al 1 izolat de sânge cu o singură schimbare de bandă pe PFGE seamănă cu celelalte izolate. All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. În timpul ultimului episod, simptomele pacientului s-au rezolvat în timpul tratamentului cu imipenem și tobramicină, iar cultura sângelui a fost testată negativ pentru A. xilosoxidani.

tiparele de restricție de la 12 din 13 izolate A. xylosoxidans s-au dovedit a fi indistinguizabile de PFGE; 1 izolat de sânge diferit de celelalte printr-o singură schimbare de fragment (figura 2, banda 10). Acest izolat a fost considerat clonal legat de celelalte izolate. Izolatul de ganglioni limfatici a demonstrat același model de restricție ca și izolatele de sânge (figura 2, banda 7).

Discuție

A. xilosoxidanii sunt o bacterie slab virulentă și, în majoritatea cazurilor, infectează gazdele imunocompromise cu catetere interioare, tuburi endotraheale sau alte dispozitive medicale . Bacteria se poate disemina, provocând sepsis, meningită și moarte. Au fost raportate cazuri de infecții locale și sistemice cu A. xilosoxidani la pacienții cu infecție HIV , cancer , neutropenie , fibroză chistică , transplant de măduvă osoasă sau ficat și deficit de IgM , precum și la nou-născuți .

infecția cu Achromobacter nu a fost raportată anterior la pacienții cu hem clasic sau CD40L pozitiv. Într-o serie, sepsisul bacterian a apărut la 8 (14%) din 56 de pacienți cu X-linked HIM, iar infecțiile au fost cauza morții pentru 6 (11%) . Escherichia coli a fost descrisă ca agentul patogen predominant în infecțiile din sânge în X-linked HIM . Infecțiile cauzate de organisme mai caracteristice deficienței limfocitelor T, cum ar fi Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Cryptosporidium, citomegalovirus și alți viruși, au fost, de asemenea, raportate în cazurile de el .

deși tractul gastro-intestinal a fost sugerat ca sursă pentru A. xylosoxidans bacteremia la pacienții cu cancer, culturile repetate din scaun și biopsiile gastrointestinale de la acest pacient au fost negative pentru speciile Achromobacter. Am analizat dacă infecția persistentă cu cateter venos central a fost sursa bacteremiilor; cu toate acestea, îndepărtarea a 7 catetere venoase centrale diferite nu a împiedicat bacteremiile recurente A. xylosoxidans. Vârful cateterului cateterului venos central îndepărtat în momentul exciziei ganglionului limfatic axilar drept infectat a fost singurul vârf al celor 7 catetere îndepărtate care a fost cultivat. Acest sfat nu a crescut bacteriile. Sensibilitatea culturilor vârfurilor cateterului pentru identificarea infecției cu cateter venos central A. xylosoxidans nu este cunoscută.

datele epidemiologice sugerează că apa și solul umed sunt sursele naturale ale infecțiilor cu A. xylosoxidani . În infecțiile nosocomiale, speciile de Achromobacter au fost recuperate din Ventilatoare, Umidificatoare , soluție salină „sterilă”, soluții dezinfectante, fluide iv și soluții de irigare și Dializă . De asemenea, au fost identificate surse de mediu, cum ar fi apa din puțuri, apa de la robinet, piscinele și formulele pentru sugari . Deși bacteremia nosocomială este cea mai frecventă , pacientul nostru a devenit simptomatic cu fiecare infecție a fluxului sanguin A. xylosoxidans ca ambulatoriu. A. xilosoxidanii nu au fost izolați din niciuna dintre culturile multiple din mediul pacientului sau dintr-un ganglion limfatic cervical stâng excizat obținut la vârsta de 14 ani. Cu toate acestea, A. xylosoxidans a fost izolat dintr-un ganglion limfatic axilar drept excizat când pacientul avea 16 ani. Deși am obținut doar acești 2 ganglioni limfatici pentru Cultură, credem că ultimul ganglion limfatic poate fi reprezentativ pentru toate țesuturile limfoide hiperplastice ca posibil rezervor de infecție. Este puțin probabil ca al doilea ganglion limfatic excizat să fie singura sursă limfoidă infectată persistent a organismului, deoarece 6 episoade de bacteremie au apărut după această îndepărtare a ganglionilor limfatici. Nu este clar dacă ganglionul limfatic a fost infectat ca urmare a însămânțării hematogene în timpul unei bacteriemii anterioare sau a unui proces mai localizat.

PFGE a fost utilizat pentru a analiza clonalitatea 1 ganglion limfatic și 12 izolate de sânge ale A. xilosoxidanilor obținute pe o perioadă de 3,5 ani. Toate cele 12 izolate de sânge A. xylosoxidans și izolatul de ganglioni limfatici au fost legate clonal, indicând faptul că provin din aceeași sursă. Aceste date și faptul că acest pacient suferise de o extindere marcată a ganglionilor limfatici de la vârsta de 3 ani au sugerat că țesuturile limfoide erau sursa probabilă a bacteremiilor recurente A. xylosoxidans. Din câte știm, A. xilosoxidanii nu au fost izolați de un ganglion limfatic, iar țesutul limfoid nu a fost sugerat a fi sursa bacteremiei A. xilosoxidans.

majoritatea izolatelor studiate în acest raport au prezentat o susceptibilitate constantă numai la Amikacină, tobramicină și imipenem. Pentru gentamicină, microfoanele au prezentat valori alternante corespunzătoare intervalelor „sensibile „sau” sensibile intermediare”. Cu toate acestea, aceste valori s-au încadrat în reproductibilitatea acceptabilă a testului, care se încadrează într-o diluție de 2 ori a punctului final . Izolatul ganglionilor limfatici a demonstrat același model de rezistență ca și izolatele de sânge, sugerând din nou că ganglionii limfatici servesc ca sursă pentru bacteremiile recurente A. xylosoxidans la acest pacient. Modelul de rezistență al izolatului de sânge 1 cu o singură schimbare de bandă în PFGE nu a diferit de cel al celorlalte izolate.

A. xylosoxidans este o cauză rară, dar importantă a bacteriemiei la pacienții imunocompromiși, iar tulpinile sunt de obicei rezistente la terapia antimicrobiană. Am arătat prin testarea sensibilității și tehnici moleculare care recurente A. bacteremiile xylosoxidans la un pacient cu el au provenit probabil din ganglionii limfatici infectați persistent. Hiperplazia limfoidă, ca și la acest pacient, este o caracteristică proeminentă a acestuia. Astfel de țesuturi limfoide pot adăposti alte organisme cu patogenitate scăzută și pot servi drept sursă de bacteremie.