Boala cronică de beriliu

ce ar trebui să știe fiecare clinician

boala cronică de beriliu (CBD) se poate dezvolta la persoanele care sunt expuse la beriliu din cauza unui răspuns imun de hipersensibilitate la beriliul metalic.

beriliul este un metal ușor utilizat în multe industrii, inclusiv, dar fără a se limita la industria aerospațială și aeronave, fabricarea aliajelor, reactoare nucleare, implanturi dentare, ceramică și bijuterii pentru costume.

beriliul are potențialul de a deveni în aer, fie ca praf sau fum, iar majoritatea lucrătorilor care au expunere potențială pot dezvolta sensibilizarea beriliului și, în cele din urmă, boala cronică a beriliului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că expunerea prin alte metode, cum ar fi sensibilizarea transdermică, nu a fost exclusă, iar dezvoltarea bolii nu poate fi pur legată de expunerea la particule din aer. Având în vedere raritatea și cheltuielile metalului și disponibilitatea compensării și a screening-ului pe baza unei astfel de expuneri, majoritatea persoanelor expuse riscului ar trebui să fie conștiente de riscul lor profesional.

există, de asemenea, o formă acută a bolii care se prezintă ca o pneumonită chimică acută dintr-o reacție inflamatorie nespecifică; acest lucru este acum neobișnuit datorită măsurilor preventive industriale îmbunătățite.

sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are o berilioză? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

CBD se prezintă în principal ca o pneumonită granulomatoasă cronică cu granuloame non-caseante.

granuloamele cutanate sunt a doua cea mai frecventă prezentare și implicare a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, rinichilor și mușchilor, deși acestea sunt mai puțin frecvente.

hiperuricemia a fost, de asemenea, raportată ca o caracteristică a acestei boli.

majoritatea pacienților cu CBD prezintă dificultăți de respirație; tuse și respirație șuierătoare pot fi prezente. Ocazional, pacienții pot avea dureri toracice nespecifice, febră și transpirații nocturne. La examenul fizic, examenul toracic este de obicei normal, deși se poate auzi ocazional șuierături sau Crackle inspiratorii bazilare. Ca în cazul oricărei boli pulmonare avansate, în cele din urmă se pot dezvolta semne de cor pulmonale.

atenție: există și alte boli care pot imita berilioza:

trebuie să rețineți că o mare varietate de diagnostice comune trebuie să fie distrați înainte de a implica CBD adică sarcoidoza, pneumonita de hipersensibilitate și fibroza pulmonară idiopatică. Este extrem de important să confirmați CBD și să excludeți alte boli, deoarece tratamentul pentru CBD include corticosteroizi cronici, care pot să nu fie indicați în alte procese ale bolii.

granuloamele non-caseante sunt similare cu sarcoidoza. Cu toate acestea, manifestările extrapulmonare sunt rare în CBD și nu se prezintă fără implicare pulmonară.

cum și/sau de ce pacientul a dezvoltat berilioza?

expunerea la beriliu este esențială pentru apariția bolii. Expunerea poate apărea într-o situație industrială în care beriliul ca metal pur, oxid sau aliaj poate deveni în aer. Beriliul poate deveni în aer ca urmare a oricărui tratament termic al metalului, prelucrării, măcinării, lipirii sau când aliajele sau metalul au fost expuse mediului și se formează o rugină de oxid de beriliu la suprafață.

în plus, membrii familiei lucrătorilor din beriliu pot fi expuși la beriliu care este luat acasă pe haine de lucru. În cele din urmă, locuitorii cartierelor care înconjoară o plantă de beriliu pot fi expuși la beriliu care contaminează aerul înconjurător.

limita actuală a SUA pentru beriliul aerian este de 0,2 mcg/m3expunere pentru o zi de opt ore, cu o limită de expunere pe termen scurt de 2 mcg/m3pe o perioadă de eșantionare de 15 minute, conform Administrației pentru securitate și sănătate în muncă (OSHA).

o valoare limită de prag de 0,05 mg/m3 beriliu inhalabil în medie pe o perioadă de 8 ore a fost adoptată de Consiliul American al Igieniștilor industriali guvernamentali în 2009.

care indivizi prezintă cel mai mare risc de a dezvolta berilioză?

lucrătorii care au potențialul de a fi expuși la mai mult de 0.1 ugm / m3 de beriliu poate fi considerat ca fiind expus riscului de a dezvolta boala beriliului. Riscul pentru acești lucrători este probabil între 1% și 10%.

pe lângă riscul de mediu, factorii de risc genetici joacă un rol în susceptibilitatea la boala beriliului. Polimorfismul HLA de a avea un glutamat pe poziția 69 a proteinei HLA DP, care prezintă cel mai mare risc, este prezent la aproximativ 90% dintre pacienții cu boală de beriliu, precum și la aproximativ 40% din populația generală. Acest marker genetic pare a fi un factor de risc pentru capacitatea de a dezvolta o reacție de hipersensibilitate la beriliu, dar nu dacă cineva care a dezvoltat o reacție de hipersensibilitate va dezvolta boala.

calea și gradul de expunere sunt incerte, iar efectele asupra indivizilor sunt variabile și sunt probabil legate de gradul și durata expunerii și de susceptibilitatea individuală. În afară de polimorfismul genetic menționat mai sus, nu au fost încă identificați alți factori predispozanți clar definiți. Acest lucru este evidențiat în continuare de posibilitatea bolilor la populațiile care trăiesc în vecinătatea industriilor care utilizează beriliu.

odată ce un individ este sensibilizat la beriliu (BES sau beriliu sensibilizare), progresia la CBD poate avea loc chiar și după îndepărtarea individului dintr-un mediu care conține beriliu. CBD se poate dezvolta la câțiva ani după apariția sensibilizării.

celulele T CD4+ sunt activate datorită prezentării beriliului la receptorii săi de suprafață de către moleculele MHC II ale celulelor care prezintă antigen. Mai mult, celulele T CD4 + derivate din lavajul bronholoalveolar (BAL) demonstrează o expresie oligoclonală specifică beriliului. Aceste celule T s-au dovedit, de asemenea, că secretă diferite citokine, cum ar fi IL2, interferon Gamma și factorul de necroză tumorală alfa, care contribuie la inflamația granulomatoasă.

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

sensibilizarea beriliului și CBD pot fi detectate prin screening cu testul de proliferare a limfocitelor de beriliu (BeLPT) care poate fi efectuat cu sânge periferic sau lichid BAL.

Bronhoscopia trebuie efectuată numai dacă nu există contraindicații și dacă există dovezi ale diminuării funcției pulmonare sau dovezi radiografice ale bolii.

testele BeLPT sunt efectuate prin inocularea celulelor mononucleare cu săruri de beriliu la trei concentrații diferite pe două intervale de timp diferite.

dacă două sau mai multe teste depășesc limitele normale de proliferare, se consideră un test anormal sau pozitiv. Dacă un singur test este anormal, se spune că testul este limită. Toate testele limită și negative sunt repetate pentru a îmbunătăți sensibilitatea. Dacă testarea repetată este negativă, nu exclude BES sau CBD, deoarece există o rată fals negativă de 7-10%.

în general, două Belpt-uri anormale sau unul anormal și un BeLPT limită sunt suficiente pentru a face diagnosticul de BeS.

există doar 4 laboratoare de referință la centrele academice din SUA care procesează astfel de exemplare. Trebuie să aveți grijă să contactați laboratorul receptor pentru a vă asigura că manipularea, prelucrarea și transferul probelor sunt efectuate în mod corespunzător. Centrele includ Oak Ridge Institute for Science and Education, Cleveland Clinic Foundation, Spitalul Universității din Pennsylvania și Centrul Național Evreiesc pentru imunologie și Medicină Respiratorie.

se poate spune că CBD există atunci când există o boală pulmonară demonstrabilă, pe lângă dovezile BeS prin testarea BeLPT. În mod ideal, biopsiile sunt necesare pentru un diagnostic de confirmare a CBD. Ca atare, CBD probabil poate fi diagnosticat în prezența unui istoric de expunere la beriliu, manifestări clinice și dovezi radiografice ale inflamației granulomatoase în stabilirea BeS pozitive prin testarea BeLPT.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de berilioză?

CT toracic de înaltă rezoluție este cel mai bun studiu imagistic pentru a examina prezența bolii beriliului. Adenopatia mediastinală sau hilară poate fi prezentă, dar nu este esențială ca în sarcoidoză. Nodulii sunt cea mai frecventă constatare. Opacitățile din sticlă măcinată, îngroșarea peretelui bronșic, chisturile sub pleurale, fagurele, calcificarea și masele conglomerate pot fi văzute pe imagistica CT. Niciuna dintre aceste constatări nu este deosebit de specifică pentru CBD.

ce studii neinvazive de diagnostic pulmonar vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de berilioză?

studiile neinvazive care sunt utile în diagnosticul bolii beriliului sunt Belptul de sânge așa cum este descris mai sus, studiile funcției pulmonare, testarea exercițiilor pentru desaturarea oxigenului și, ocazional, testarea exercițiilor cardiopulmonare. O scădere a saturației oxigenului cu exerciții fizice poate fi cel mai sensibil test de screening la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la beriliu. Anomaliile testului funcției pulmonare (PFT) în CBD pot fi restrictive (scăderea capacității pulmonare totale), obstructive (scăderea raportului FEV1/FVC) sau prezintă difuzie anormală (scăderea DLCO). Cu toate acestea, cu screening-ul imunologic, mulți pacienți sunt diagnosticați înainte de a exista anomalii fiziologice.

ce proceduri de diagnostic vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de berilioză?

Bronhoscopia cu diferențial de celule BAL, BeLPT și biopsii transbronchiale este utilă deoarece poate confirma diagnosticul și exclude alte diagnostice posibile. Subiecții cu boală de beriliu au de obicei limfocite BAL crescute (de obicei mai mari de 20%), o BeLPT BAL pozitivă și inflamație granulomatoasă non-caseantă la biopsie. Biopsiile transbronchiale ar trebui să fie colorate pentru bacili și ciuperci rapide acide pentru a exclude cauzele infecțioase ale bolii granulomatoase, iar lichidul BAL ar trebui, de asemenea, cultivat pentru ciuperci și micobacterii pentru a exclude cauzele infecțioase.

ce patologie / citologie / studii genetice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de berilioză?

în timp ce s-a găsit o asociere puternică între boală și polimorfismul HLA al unui glutamat în poziția 69 pe modificarea beta HLA DP (prezentă în ~90% din cazuri), acest polimorfism se găsește și în 40% din populația de control, astfel încât testarea genetică nu a fost utilă.

dacă decideți că pacientul are CBD, cum ar trebui să fie gestionat pacientul?

deoarece CBD este un proces inflamator legat de hipersensibilitate, acesta este tratat cu medicamente imunomodulatoare atunci când există afectarea PFTs sau simptome semnificative.

deoarece boala poate suferi remisiune spontană, trebuie tratați numai pacienții cu insuficiență PFT sau simptome semnificative. Pacienții care nu prezintă simptome sau tulburări sunt de obicei monitorizați pentru progresia bolii cu PFTs anual, studii de exerciții cardiopulmonare și radiografii toracice sau CTs, pe lângă istoric și examen fizic.

pentru pacienții cu simptome semnificative și PFT anormale, corticosteroizii (de obicei prednison) sunt de primă linie. De obicei, nu sunt necesare doze mari; pacienții pot fi inițiați cu 0, 5 mg/kg în doze zilnice sau o dată la două zile. Doza este apoi redusă la intervale de trei luni până când se obține cea mai mică doză care previne simptomele (tuse sau dificultăți de respirație) sau deteriorarea PFTs. De obicei, pacienții trebuie să fie în doză mică (5-10 mg) prednison timp de mai mulți ani, deoarece încetarea completă poate duce la recrudescența bolii. Pacienții tratați cu corticosteroizi cronici trebuie evaluați prin scanare DEXA și tratați cu calciu și vitamina D. În plus, poate fi necesar să se adauge bifosfonați în cazul unor cursuri prelungite de >5 mg prednison, pe baza liniilor directoare sugerate de Colegiul American de Reumatologie.

dacă singurul simptom este tusea, steroizii inhalatori pot fi încercați mai întâi. Dacă pacientul are intoleranță la corticosteroizi sau dacă pacientul este simptomatic în ciuda steroizilor, pot fi utilizate medicamente imunosupresoare precum metotrexat, azatioprină sau micofenolat de mofetil.

există date limitate cu privire la alte medicamente, cum ar fi anticorpii monoclonali alfa anti-TNF.

pacienții aflați în tratament trebuie urmăriți cel puțin o dată la trei luni în timp ce doza de medicamente imunosupresoare este ajustată și trebuie să aibă PFT la fiecare vizită. La fiecare vizită trebuie efectuate studii de sânge pentru a monitoriza toxicitatea. Pacientul trebuie să aibă hemoleucograme complete, teste ale funcției hepatice și screening pentru hepatită și suplimente de acid folic dacă se utilizează metotrexat.

tuturor pacienților, indiferent de gradul bolii, trebuie să li se prescrie reabilitare pulmonară și oxigen suplimentar, după caz, precum și vaccinări pneumococice și gripale sezoniere, după caz.

cu permisiunea pacientului, angajatorul și Biroul regional OSHA pot fi notificate pentru a începe măsurile preventive la locul de muncă, dacă este cazul.

care este prognosticul pentru pacienții gestionați în modurile recomandate?

istoria naturală a bolii beriliului este variabilă. Nu toți indivizii care dezvoltă BeS continuă să progreseze la CBD, deși prezintă un risc crescut. Gradul de pozitivitate BeLPT nu este indicativ pentru prognostic.

unii indivizi au dovezi de boală și nici o afectare și nu progresează spre afectare, în timp ce alții pot dezvolta o afectare progresivă care duce la insuficiență cardiacă dreaptă, insuficiență respiratorie și deces. Ultimele cazuri pot fi mai frecvente la persoanele care au avut expunere la concentrații mai mari de beriliu. Deși nu au existat studii controlate cu placebo în boala beriliului, se crede că tratamentul trebuie început înainte de a exista fibroză ireversibilă. Tratamentul previne de obicei fibroza și afectarea progresivă.

ce alte considerente există pentru pacienții cu CBD?

deoarece boala beriliului este legată profesional, pacienții trebuie informați că sunt eligibili pentru compensații. Lucrătorii guvernamentali și lucrătorii de la Departamentul de site-uri de energie sunt eligibili pentru un program de screening și management medical oferit de DOE și DOL. Lucrătorii din industria privată pot fi nevoiți să contacteze un avocat pentru a obține despăgubiri. Membrii familiei lucrătorilor ar fi putut fi, de asemenea, expuși riscului dacă îmbrăcămintea de lucru a fost transportată acasă.