Candida este a patra cauză cea mai frecventă a infecțiilor sanguine legate de spital.2 deși Candida albicans este cea mai frecventă drojdie izolată, alte specii sunt, de asemenea, identificate cu frecvență crescândă, inclusiv Parapsiloza Candida.16
C. parapsiloza este o specie importantă de Candida care compromite pacienții spitalizați, în special la nou-născuții în stare critică și la pacienții din unitatea de terapie intensivă chirurgicală, în asociere cu nutriția parenterală și liniile venoase centrale.10,17 aceste caracteristici pot fi factori de risc importanți pentru infecțiile cu C. parapsiloză la pacienții cu cancer cu dispozitive de acces intern.12
aici descriem un caz neobișnuit de meningită cauzată de C. parapsiloză la un pacient cu infecție avansată cu virusul imunodeficienței umane (HIV). În plus, a fost făcută o revizuire a literaturii în PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex și Science Citation Index, inclusiv următoarele cuvinte: C. parapsiloză, sistemul nervos central (SNC), meningoencefalită, meningită, SIDA și HIV.
raport de caz
un bărbat heterosexual în vârstă de 35 de ani, consumator de droguri intravenoase (cocaină), cu diagnostic de infecție cu HIV din 1993 a fost internat în Divizia SIDA a spitalului nostru cu febră, scădere în greutate (aproximativ 12 kg în ultimele 2 luni) transpirații nocturne și stare de rău. El a fost diagnosticat cu SIDA, deoarece a avut o istorie de pneumonie bacteriană recurentă în 2007 și meningoencefalită cu citomegalovirus în 2009. A început terapia antiretrovirală bazată pe zidovudină plus lamivudină plus efavirenz, cu aderență slabă.
la internare, examenul fizic a evidențiat febră, stare cașectică și paloare mucocutanată. Sistemele respiratorii și cardiovasculare au fost normale; examinarea abdominală a evidențiat hepatosplenomegalie.
inițial, rezultatele relevante de laborator au fost anemia cu hematocrit 23%, hemoglobina 8g/dL, leucocitele 2400/mm3 (64% limfocite polimorfonucleare și 24%), Numărul de trombocite 175000/mm3, rata de sedimentare a eritrocitelor 140mm în prima oră și glicemia 94mg/dl. Funcția renală, testele de coagulare și valorile enzimelor hepatice au fost normale. Fosfataza alcalină a fost crescută (816U/L). Numărul de celule T CD4 a fost de 104celule / unkticli (18%). O radiografie toracică era normală. Ultrasonografia abdominală a arătat hepatosplenomegalie omogenă. Tomografia computerizată a creierului nu a arătat anomalii.
deoarece pacientul a prezentat febră prelungită fără evidențierea focalizării, s-a efectuat o puncție lombară. Lichidul cefalorahidian (LCR) examenul biochimic a arătat hiperproteinorrahia 3,4 g/L, concentrația de glucoză 35mg/dL cu mai puțin de 5celule/ecqutl. Examinarea microscopică directă cu cerneală India, Gram și pete Ziehl-Neelsen au fost negative. Reacția în lanț a polimerazei la herpesvirus și virusul JC au fost, de asemenea, negative. Cultura LCR pe Agar dextroză Sabouraud la 28 C și 37 C au arătat celule de drojdie necapsulate și Cultura a crescut constant cu o drojdie identificată ca C. parapsiloză.
tratamentul cu Fluconazol intravenos la doze de 800 mg/zi a fost inițiat cu un răspuns clinic bun. Examinarea LCR după 14 zile de tratament a fost negativă pentru drojdii. A fost decizia sa de a nu urma tratamentul indicat și de a opri vizitele la spital.
discuție
bolile fungice invazive (IFD) sunt observate din ce în ce mai mult în rândul pacienților cu afecțiuni critice și sunt asociate cu un indice ridicat de morbiditate și mortalitate. Deși o mare varietate de agenți patogeni pot fi asociați cu IFD, speciile Candida au fost istoric cele mai frecvente organisme cauzale.11
infecțiile cu Candida ale SNC sunt mai puțin frecvente și reprezintă manifestarea infecției diseminate datorată speciilor de Candida. Factorii de risc pentru infecțiile cu candida la nivelul SNC includ pacienții imunosupresați (inclusiv SIDA), consumatorii de droguri intravenoase (ca la pacientul nostru), terapia prelungită cu antibiotice cu spectru larg, nutriția parenterală, cateterele de dializă peritoneală, valvele cardiace protetice, manipularea unui situs mucos colonizat cu specii Candida, diabetul și procedurile neurochirurgicale, inclusiv șunturile ventriculoperitoneale.3,4,22
capacitatea de aderență a candidei și capacitatea acesteia de a forma biofilme pot fi factori importanți de virulență fungică pentru toate speciile de Candida și în special pentru C. parapsiloză.9,21 dezvoltarea biofilmului a fost recent legată ca motiv pentru care pacienții cu catetere infectate cu C. parapsiloză au îndepărtat dispozitivul sau cateterul.15 în plus, mâinile lucrătorilor din domeniul sănătății sunt o sursă importantă pentru focarele Spitalului de C. parapsiloză.12
meningita Candida este mai frecventă la nou-născuți și copii decât la adulți.3 infecțiile cu candida la nivelul SNC la adulți pot apărea ca o manifestare a candidozei diseminate, ca o complicație a unei proceduri neurochirurgicale (în special plasarea șuntului CSF) sau ca infecție cronică izolată.1,18,19 la unii pacienți, remoția șuntului LCR și drenajul ventriculostomiei ar trebui să fie necesare.1
meningita este cea mai frecventă prezentare clinică, la fel ca la pacientul nostru, dar au fost raportate abcese cerebrale multiple sau unice și abces epidural.14C. albicans este cel mai frecvent agent etiologic cu câteva rapoarte de alte specii ca C. parapsilosis și Candida glabrata.14
candidoza orofaringiană și esofagiană sunt cele mai frecvente infecții fungice la pacienții cu SIDA, dar implicarea SNC datorată speciilor de Candida pare a fi rară. Levy și colab. au raportat doar 5 cazuri într-o serie de 366 de pacienți simptomatici neurologici, inclusiv 4 abcese cerebrale și o meningoencefalită la un copil cu SIDA.13
într-o altă serie de 14 cazuri de meningită Candida la pacienții seropozitivi HIV, C. albicans a fost identificat în 13 cazuri, iar Candida tropicalis a fost agentul etiologic în celălalt.14
Dorko și colab. au fost raportate 13 cazuri de meningită nosocomială; C. albicans a fost izolat de la 54% dintre pacienți, C. parapsiloză de la 23%, C. tropicalis de la 15% și C. krusei de la 8%. Cele trei cazuri de C. parapsiloză au fost găsite la doi copii prematuri și celălalt la un copil cu epilepsie.8 recent, Dizbay și colab. au fost raportate 35 de episoade de candidemie la pacienții cu afecțiuni critice non-neutropenice cu o rată ridicată a mortalității. Au fost izolate doar 2 specii, C. parapsiloza la 77,1% dintre pacienți și C. albicans la 22,9%.7
într-o serie raportată de Casado și colab., 4 consumul activ de droguri intravenoase a fost un factor predispozant pentru candidoza sistemică sau SNC, ca la pacientul nostru.
manifestările clinice ale meningoencefalitei Candida nu diferă de cele ale meningitei cauzate de alți agenți patogeni: febra, cefaleea, rigiditatea gâtului și compromiterea stării mentale sunt cele mai frecvente constatări. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor publicate, simptomele clinice de prezentare au avut mai mult de o lună. Din acest motiv, mulți autori au propus numele meningitei cronice Candida.20 la pacientul pe care îl descriem, febra prelungită fără focalizare a fost motivul pentru a face o puncție lombară.
examinarea lichidului cefalorahidian evidențiază, în general, o pleocitoză limfocitară sau polimorfonucleară ușoară, hiperproteinorraquia și niveluri scăzute de glucoză.4 Aceste constatări sunt similare cu meningita criptococică sau Mycobacterium tuberculosis, cei mai frecvenți agenți patogeni oportuniști care provoacă meningoencefalită la pacienții cu SIDA.5,6
amfotericina B lipozomală, datorită riscului scăzut de nefrotoxicitate, la o doză de 3–5 mg/kg zilnic, cu sau fără flucitozină la o doză de 25 mg/kg de 4 ori pe zi, pare a fi cel mai potrivit tratament pentru candidoza SNC la adulți.14 fluconazolul atinge niveluri excelente în LCR și parenchimul cerebral și este util pentru tratamentul infecțiilor cu Candida SNC după amfotericină B lipozomală și flucitozină.14 deși fluconazolul a fost utilizat ca terapie unică, la fel ca la pacientul nostru, asocierea cu flucitozina a fost aplicată cu succes la puțini pacienți cu meningită Candida.
tratamentul trebuie continuat până când toate semnele și simptomele, anomaliile LCR și constatările radiologice au fost rezolvate.14
spre deosebire de alți subiecți imunocompromiși, infecțiile cu Candida la nivelul SNC, inclusiv meningoencefalita și abcesele cerebrale, sunt o complicație rară la pacienții cu SIDA.3,22 cazul nostru demonstrează importanța unui indice ridicat de suspiciune și necesitatea de a cultiva probele LCR pentru a dovedi diagnosticul de meningită Candida la pacienții cu SIDA.