carcinom cu celule sebacee:

un sindrom mascat

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23 ianuarie 2006

plângere șef: scăderea acuității vizuale și senzație de corp străin în ochiul drept pentru ultimele luni.

istoricul bolii prezente: pacientul este un bărbat în vârstă de 67 de ani care prezintă o leziune conjunctivală pigmentată în pleoapa superioară dreaptă. El a observat – o inițial acum 1 an, dar a fost asimptomatic până acum 6 luni, când a început să experimenteze scăderea acuității vizuale și o senzație de corp străin în acel ochi. El a crezut inițial că simptomele sale se datorează ochiului uscat.

istoric Ocular trecut: poartă ochelari, dar nu are altă istorie oculară.

istoric Medical: are multiple afecțiuni medicale cronice, inclusiv hipertensiune arterială, boală coronariană, hipercolesterolemie, boală de reflux gastroesofagian, migrene, boală degenerativă articulară și aparate auditive bilaterale.

medicamente: Fosinopril, omeprazol, aspirină pentru bebeluși și sertralină

alergii: Beta-blocante și atorvastatină

istoric familial: are un văr cu melanom cutanat

istoric Social: nefumător

examen fizic:

• General: fără suferință acută
• acuitate vizuală, cu corecție: ochiul drept (OD)–20/40-1; ochiul stâng(OS) — 20/20
• motilitate Extraoculară: plin, ambii ochi (OU)
• pupile: la fel de reactive, fără defect pupilar aferent relativ (RAPD)
• examinarea segmentului extern și anterior:
  • fisuri Palpeprale: 11 / 11mm
  • distanța reflexă marginală 1 (MRD1): 4/4 mm
  • leziune eritematoasă, ridicată în Tarsul pleoapei drepte și proeminentă prin conjunctiva palpebrală superioară a pleoapei drepte (vezi Figura 1)
• examen de fundus dilatat( DFE): fără paloare sau edem al niciunui disc. Macula normală, vasele și periferia, OU

Figura 1

1A: examinarea externă relevă o masă în pleoapa superioară dreaptă.	1B: Eversiunea pleoapei superioare drepte relevă o masă subconjunctivală ridicată, vasculară, pigmentată

Figura 2

2A: vizualizări suplimentare ale lămpilor cu fantă în condiții de iluminare tangențială dezvăluie natura ridicată a masei subconjunctivale pigmentate	2B: vedere a fasciculului cu fantă

curs: Pacientul a suferit o biopsie excizională care a relevat un diagnostic de carcinom cu celule sebacee slab diferențiat pe histopatologie. Ulterior a suferit biopsii maps și o biopsie cu pană a pleoapei superioare drepte care a arătat glande meibomiene atipice în concordanță cu carcinomul cu celule sebacee. El a avut o rezecție pană finală care a arătat nici un carcinom rezidual cu celule sebacee. Rezultatele histopatologice sunt demonstrate în următoarele fotomicrografii.

Figura 3

3A: H & e Secțiunea colorată (50x) din biopsia excizională inițială prezintă modelul comedo al unui carcinom cu celule sebacee slab diferențiat	3B: mărire mai mare a aceleiași secțiuni colorate H & E (200X) demonstrează figuri mitotice (săgeți albe) și corpuri apoptotice (săgeți negre) în cadrul leziunii carcinomului cu celule sebacee slab diferențiate

Figura 4

4A: H & e Secțiunea colorată a primului specimen de pană a pleoapelor dezvăluie carcinom cu celule sebacee în câmpul inferior al acestui fotomicrograf cu celule sebacee întunecate, pleomorfe atipice (săgeți negre). Acestea sunt în contrast marcat cu glandele sebacee spumoase normale (săgeți albe) văzute în câmpul superior al acestui fotomicrograf.	4B: H & e Secțiunea colorată a celei de-a doua probe de pană a pleoapelor nu demonstrează carcinom rezidual cu celule sebacee și prezintă glande sebacee normale (glande meibomiene) dispuse vertical și drenând într-o conductă meibomiană comună.

discuție: deși glandele sebacee se găsesc pe tot corpul, carcinomul cu celule sebacee se găsește cel mai frecvent în regiunea oculară, care reprezintă 75% din cazuri. Glanda parotidă este cel mai frecvent sit în afara regiunii oculare, reprezentând aproximativ 20% din cazuri. Există cinci zone în regiunea periorbitală care conțin celule sebacee:

1. glandele sebacee regulate asociate cu unitățile pilosebacee ale pielii feței și pleoapelor,
2. glandele meibomiene situate adânc în Tars care secretă constituentul exterior uleios al filmului lacrimal
3. glandele Zeiss care hrănesc foliculii de păr ai genelor cu secreții uleioase
4. unitățile pilosebacee ale părului sprâncenelor și
5. glandele sebacee din caruncul.

carcinomul cu celule sebacee poate apărea din oricare dintre aceste tipuri de glande sebacee. Cu toate acestea, clasic apare din glandele meibomiene ale plăcii tarsale și din pleoapele superioare, care reprezintă aproximativ 2/3 din cazuri. Mai puțin frecvent, se găsește în glandele Zeiss și pleoapele inferioare. Este rar să găsești leziunea în caruncul sau sprânceană și foarte rar să o găsești în glanda lacrimală, care reprezintă doar o mână de cazuri slab diferențiate.

în general, carcinomul cu celule sebacee este mai frecvent la femei decât la bărbați și afectează o populație mai în vârstă, de obicei în deceniul 6-7 al vieții. Dacă se prezintă la persoanele mai tinere (< 40 y/o), există de obicei un istoric de radiații pentru hemangiom cavernos, retinoblastom sau alte leziuni. În general, carcinomul cu celule sebacee este o tumoare mai puțin frecventă în Statele Unite și reprezintă doar 0,2-0,7% din toate tumorile pleoapelor și 5% din toate malignitățile pleoapelor. Deci, este a doua cea mai frecventă malignitate a pleoapelor după carcinomul bazocelular, care reprezintă o cantitate mai mare (90%) din toate malignitățile pleoapelor. Interesant este că există o incidență crescută în China și India, unde este, de asemenea, a doua cea mai frecventă malignitate a pleoapelor, dar reprezintă aproximativ 1/3 din toate malignitățile pleoapelor (Ni and associates, 1982, Abdi și colab., 1996).

deși carcinomul cu celule sebacee este una dintre cele mai maligne leziuni ale pleoapelor, poate fi dificil de diagnosticat. Acest lucru este demonstrat de faptul că timpul mediu de intervenție între prezentare și diagnostic variază de la unu la trei ani. Motivul acestei dificultăți în diagnostic se datorează prezentării sale variate atât clinic, cât și histopatologic. Tinde să se mascheze ca afecțiuni benigne mai frecvente, imitând alte tumori, precum și afecțiuni inflamatorii. În consecință, carcinomul cu celule sebacee este cunoscut pentru a masca alte conodiții. Deci, este important să se includă carcinomul glandei sebacee în diagnosticul diferențial al majorității maselor pleoapelor și al afecțiunilor inflamatorii recurente.

prezentarea clinică poate varia într-un spectru larg. Cea mai obișnuită prezentare este un nodul mic, cauciucat, ferm, care arată ca un șalazion. Acest lucru este complicat de faptul că uneori există o adevărată formare de șalazion secundară obstrucției conductelor meibomiene de către o masă. Masa poate fi de culoare galbenă datorită conținutului său de lipide, mai ales că încalcă suprafața epidermică. Masa poate fi, de asemenea, papilomatoasă. Mai puțin frecvent, se prezintă ca îngroșare tarsală difuză cu semne asociate de dezorientare a genelor și madaroză. Genele cad din cauza invaziei foliculilor de păr ai genelor. Carunculul este o locație neobișnuită pentru această tumoare, dar aici se prezintă ca o masă subconjunctivală multi-lobulată, gri-galbenă, acoperită cu epiteliu. Când apar din glandele Zeis, leziunile formează mici noduli galbeni în fața liniei gri și acest lucru, la rândul său, are ca rezultat entropia pleoapei. Pe lângă faptul că se prezintă ca mase diferite, carcinomul cu celule sebacee se prezintă și ca diverse afecțiuni inflamatorii. Acest lucru rezultă din răspândirea intraepitelială care este tipică acestei leziuni. Răspândirea pagetoidului, caracteristică carcinomului glandei sebacee, apare atunci când celulele tumorale individuale migrează până la suprafața epitelială și formează neuniforme, săriți leziunile separate de masa tumorală inițială. Acest lucru provoacă iritații și duce la prezentări inflamatorii, cum ar fi blefaroconjunctivita sau keratoconjunctivita. Aceste prezentări inflamatorii pot fi asociate cu ulcerații și cruste și pot fi prezente luni sau chiar ani înainte ca o masă să fie evidentă clinic. În plus față de prezentarea ca alte entități ale bolii, carcinomul cu celule sebacee se poate prezenta și ca alte tumori. Se poate prezenta ca un nodul ombilicat alb-gri care simulează carcinomul bazocelular, ca o leziune keratinizantă pedunculată care simulează un corn cutanat sau ca o masă în fosa lacrimală care simulează o tumoare a glandei lacrimale.

o altă parte a prezentării clinice este sindromul Muir-Torre, care include asocierea tumorilor glandelor sebacee sau a keratoacantoamelor cu dezvoltarea malignităților primare îndepărtate coexistente, cel mai frecvent carcinom de colon (47%) urmat de malignități genitourinare (21%) și altele. Acest sindrom se dezvoltă la 25-59% dintre pacienți, mai des la bărbați decât la femei (2:1) și este surprinzător de frecvent asociat cu variantele benigne ale tumorilor sebacee. Există un istoric familial în 70% din cazurile de sindrom Muir-Torre, care este asociat cu o mutație în genele de reparare a nepotrivirii ADN ale cromozomului 2P și 3p. transmisia este cel mai probabil dominantă autosomală.

Similar cu prezentarea sa clinică variată, carcinomul cu celule sebacee poate imita și alte procese de boală histopatologic. Carcinomul sebacee poate avea zone focale de diferențiere scuamoasă și, prin urmare, este frecvent confundat cu carcinomul cu celule scuamoase. De fapt, 50% din carcinoamele cu celule sebacee sunt diagnosticate greșit ca carcinom cu celule scuamoase. Carcinomul bazocelular, pe de altă parte, poate avea zone de diferențiere sebacee. Carcinomul Mucoepidermoid are celule mucinoase clare care seamănă cu celulele sebacee. Melanomul poate simula, de asemenea, carcinomul cu celule sebacee, deoarece un melanom excizat anterior poate reapărea ca o leziune nepigmentată în conjunctivă sau cornee.

în ceea ce privește patologia, există diferite clasificări pentru carcinomul cu celule sebacee. O clasificare implică gradul de diferențiere. Leziunea bine diferențiată demonstrează un grad ridicat de diferențiere sebacee, în special în centrul leziunii. Leziunea moderat diferențiată demonstrează doar câteva patch-uri de diferențiere sebacee, iar varianta slab diferențiată demonstrează celule cu citoplasmă redusă și nuclee pleomorfe proeminente. O altă clasificare se bazează pe modelul de creștere, care nu are semnificație prognostică. Modelul lobular are lobuli bine delimitate de diferite dimensiuni și demonstrează caracteristici bazaloide. Modelul comedocarcinomului, care se observă în tumorile cu creștere rapidă, are lobuli mari cu zone de necroză centrală vizibilă. Modelul papilar, de obicei văzut în conjunctivă, are frunze papilare care seamănă cu carcinomul sau papilomul cu celule scuamoase, iar modelul mixt este o combinație a oricăruia dintre cele trei modele de mai sus. Clasificarea finală se referă la capacitatea infiltrativă și este împărțită în leziuni minim infiltrative versus leziuni foarte infiltrative.

o caracteristică caracteristică a carcinomului cu celule sebacee este modul în care se infiltrează. Răspândirea intraepitelială sau răspândirea pagetoidului este raportată în 44-80% din cazuri. Răspândirea pagetoidului este infiltrarea celulelor tumorale unice sau a cuiburilor de celule tumorale în epiteliul suprapus. Când această infiltrare devine confluentă se numește schimbare Bowenoidă. Carcinomul cu celule sebacee se poate răspândi, de asemenea, prin extensie directă în structurile adiacente, cum ar fi cavitatea intracraniană, orbita și sinusurile paranasale. Acestea nu sunt considerate metastaze, deoarece nu există drenaj limfatic de la pleoape la aceste structuri. Cu toate acestea, pleoapele au drenaj limfatic la ganglionii limfatici intraparotizi, preauriculari și submandibulari, care sunt toate locurile potențiale pentru metastaze regionale (30%). Metastazele îndepărtate sunt posibile, dar rare și organele implicate includ ficatul, plămânul, creierul și osul.

deoarece prezentarea carcinomului cu celule sebacee este atât de variată, diagnosticul diferențial este larg, incluzând multe procese distincte ale bolii. Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferențial include chalazion, keratoconjunctivită sau blefaroconjunctivită și alte tumori ale glandelor sudoripare. Histopatologic, diagnosticul diferențial include carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul bazocelular, carcinomul mucoepidermoid și melanomul.

caracteristica mascarading de carcinom sebacee face un diagnostic dificil. Frecvența impresiilor clinice greșite a rămas neschimbată în ultimele decenii. Deci, este extrem de important să se mențină o suspiciune clinică ridicată. Există câteva indicii în istorie și fizice care ajută la creșterea suspiciunii clinice. Un șalazion care se prezintă târziu în viață fără o istorie anterioară sau un șalazion recurent este destul de sugestiv. Investigații suplimentare sunt, de asemenea, justificate pentru prezentări inflamatorii, cum ar fi blefarita sau keratoconjunctivita, care nu răspund sau răspund doar parțial la tratament. Indicii privind examenul fizic care ar trebui să ridice suspiciunea includ o leziune difuză sau îngroșare și madaroză. Histopatologic, petele speciale, cum ar fi uleiul-roșu-O, pot fi utile în diagnostic. Cu toate acestea, acest lucru necesită țesut proaspăt sau umed, deoarece prelucrarea parafinei spală lipidele.

ca și în cazul altor leziuni, tratamentul inițial pentru carcinomul cu celule sebacee include un istoric cuprinzător și un examen fizic. De asemenea, este important să se efectueze studii de laborator inițiale pentru a exclude boala metastatică. Managementul de alegere pentru leziunea în sine este excizia chirurgicală cu margini largi, chiar mai largă decât cea care este de obicei luată pentru un carcinom bazocelular nodular. Marjele pot fi confirmate prin secțiune înghețată sau chirurgie Mohs, dar aceste metode nu sunt fiabile în detectarea răspândirii intraepiteliale datorită detaliilor suboptime. Prin urmare, metoda preferată de confirmare a marjelor este prin secțiuni permanente. Deci, majoritatea chirurgilor oculoplastici efectuează exciziile în câteva zile și amână reconstrucția pentru mai târziu. Cu toate acestea, înainte de a efectua orice intervenție chirurgicală, se recomandă biopsii harta conjunctivală. Acesta este un mod de a determina amploarea leziunii și de a detecta răspândirea pagetoidului. Aceste biopsii map conjunctivale sunt recomandate indiferent de tabloul clinic, chiar dacă nu există o imagine asemănătoare blefaroconjunctivitei care să sugereze răspândirea intraepitelială. Procedura implică prelevarea de probe în zonele reprezentative ale conjunctivei. De obicei, 4 biopsii sunt luate din conjunctiva tarsală, 6 din conjunctiva bulbară și 1-4 sunt luate din limbus. Biopsiile sunt mici și nu ar trebui să necesite suturi. Fiecare biopsie trebuie plasată într-un recipient separat și însoțită de o diagramă sau o hartă a locului în care a fost efectuată biopsia. Dacă se detectează răspândirea intraepitelială, managementul este controversat. Opțiunile includ fie exenterare, fie mai multe alternative de economisire a țesuturilor, cum ar fi crioterapia sau chimioterapia topică cu mitomicină C. studii Pilot efectuate de Shields și colab. (2002) și Lisman și colab. (1989) arată rezultate promițătoare, dar sunt necesare studii suplimentare. Datorită răspândirii intraepiteliale caracteristice, este de asemenea important să se monitorizeze sistemul glandei lacrimale. Dacă există invazie orbitală sau leziuni difuze, voluminoase pe ambele pleoape, este indicată exenterarea. Radiația este rezervată numai candidaților chirurgicali săraci, deoarece este asociată cu o rată ridicată de recurență. Cu toate acestea, există unele studii de caz care arată succes cu radiații cu doze mari de >55 Gy. Deoarece metastazele regionale sunt posibile, este important să se verifice implicarea ganglionilor limfatici prin biopsie de aspirație cu ac fin și să se continue monitorizarea limfadenopatiei submandibulare, preauriculare și cervicale. Deși rar, este de asemenea important să se evalueze sindromul Muir-Torre. Evaluarea recomandată include examinarea rectală, colonoscopia sau clisma de bariu și analiza citologică a urinei de dimineață.

rezumat

carcinomul cu celule sebacee este o tumoare agresivă observată cel mai adesea pe pleoapă. Deoarece imita clinic alte boli este dificil de diagnosticat. Cu toate acestea, diagnosticul precis și prompt este crucial, deoarece nu este doar una dintre cele mai maligne leziuni de pe pleoapă, ci și una cu asociații serioase, cum ar fi sindromul Muir-Torre și potențial ridicat de metastaze regionale și îndepărtate. Deoarece este văzută aproape exclusiv pe pleoapă, povara pentru menținerea suspiciunii clinice ridicate și realizarea acestui diagnostic provocator revine oftalmologului și patologului ocular.

diagnostic: Carcinom sebacee

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma