CMS clarifică definiția „limitat la domiciliu” (Homebound) în scopuri Medicare – ElevatingHOME

VNAA analizează cu atenție cererea de modificare 8444 emisă recent de Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS) contractorilor cu privire la definiția homebound pentru beneficiul Medicare home health. CMS a finalizat modificările definiției homebound în reglementările din 2012; Data implementării pentru contractorii Medicare este Nov. 19, 2013. Un articol Medicare Learning Network este de asemenea disponibil.

VNAA este conștientă de faptul că această definiție este extrem de importantă atât pentru evaluările de plată, cât și pentru cele de audit și oferă următoarele informații pentru a ajuta la clarificarea acestor modificări pentru membrii noștri.

context privind starea de domiciliu

pentru ca un pacient să fie eligibil pentru a primi servicii de sănătate la domiciliu acoperite atât în partea a, cât și în partea B, legea impune ca un medic să certifice în toate cazurile că pacientul este limitat la domiciliul său. Pentru a determina dacă criteriile homebound sunt îndeplinite, este necesar să se uite la starea pacientului pe o perioadă de timp, mai degrabă decât pentru perioade scurte în interiorul șederii de sănătate acasă.

CMS clarifică faptul că persoana în vârstă care nu călătorește adesea de acasă din cauza slăbiciunii și nesiguranței aduse de vârsta înaintată nu ar fi considerată limitată la domiciliu în scopul de a primi servicii de sănătate la domiciliu decât dacă îndeplinește criteriile specifice prezentate mai jos.

criterii pentru starea Homebound

CMS recomandă ca o persoană să fie considerată „limitată la domiciliu” (homebound) dacă sunt îndeplinite următoarele două criterii:

criterii unu

pacientul trebuie să fie:

• din cauza bolii sau rănirii, au nevoie de ajutorul dispozitivelor de susținere, cum ar fi cârje, bastoane, scaune cu rotile și pietoni; utilizarea transportului special; sau asistența unei alte persoane pentru a părăsi locul de reședință sau
• au o condiție astfel încât părăsirea casei sale este contraindicată din punct de vedere medical.

dacă pacientul îndeplinește unul dintre criterii-o condiție, atunci pacientul trebuie să îndeplinească și două cerințe suplimentare definite în criterii-două de mai jos.

criterii-doi:

trebuie să existe o incapacitate normală de a părăsi casa și de a părăsi casa trebuie să necesite un efort considerabil și de impozitare.

impactul absenței temporare asupra stării Homebound

CMS Change Request 8444 oferă, de asemenea, exemple de absențe temporare din casă care sunt acceptabile pentru un pacient homebound. Un pacient ar putea fi considerat în continuare homebound dacă absențele de la domiciliu sunt:

• rare
• pentru perioade de durată relativ scurtă sau
• atribuite necesității de a primi tratament medical,

absența pentru tratamentul medical:

absențele atribuite necesității de a primi tratament medical includ, dar nu se limitează la participarea la centrele de zi pentru adulți în scopul primirii asistenței medicale; primirea continuă a dializei renale în ambulatoriu; sau pentru chimioterapie ambulatorie sau radioterapie.

Centrul de îngrijire de zi pentru adulți

absențele regulate în scopul participării la tratament terapeutic, psihosocial sau medical într-un program de îngrijire de zi pentru adulți care este licențiat, certificat sau acreditat de stat nu vor descalifica o persoană de la a fi considerată a fi limitată la domiciliul său.

rare/ de scurtă durată:

dacă o absență este de o durată rară sau relativ scurtă, un pacient nu își va pierde denumirea de domiciliu – inclusiv participarea la o slujbă religioasă.

Absență Non-Medicală:

în cele mai multe cazuri, absențele de la domiciliu care apar vor fi în scopul de a primi tratament de îngrijire a sănătății. Cu toate acestea, absențele ocazionale de la domiciliu, cum ar fi o excursie ocazională la frizer, o plimbare în jurul blocului sau o unitate, participarea la o reuniune de familie, înmormântare, absolvire sau alt eveniment rar sau unic, nu ar necesita constatarea că pacientul nu este legat de casă dacă sunt îndeplinite alte criterii.

tratament Medical în afara casei:

uneori, un serviciu nu poate fi furnizat la reședința unui pacient aflat la domiciliu, deoarece este necesar un echipament care nu poate fi pus la dispoziție acolo. Dacă serviciile solicitate de o persoană implică utilizarea unui astfel de echipament, HHA poate face aranjamente cu un spital, o unitate de asistență medicală calificată sau un centru de reabilitare pentru a furniza aceste servicii în ambulatoriu. Cu toate acestea, chiar și în aceste situații, pentru ca serviciile să fie acoperite ca servicii de sănătate la domiciliu, pacientul trebuie considerat limitat la domiciliu; și pentru a primi astfel de servicii de ambulatoriu un pacient homebound va necesita, în general, utilizarea de dispozitive de susținere, transport special sau asistența unei alte persoane pentru a călători la unitatea corespunzătoare.

furnizarea de informații unui intermediar: în cazul în care starea de domiciliu este pusă la îndoială, intermediarul CMS va solicita ca HHA să furnizeze informațiile necesare pentru a documenta îndeplinirea criteriilor.

Exemple de pacienți la domiciliu care ilustrează factorii utilizați pentru a determina dacă există o afecțiune la domiciliu ar fi:

• un pacient paralizat în urma unui accident vascular cerebral care este imobilizat într-un scaun cu rotile sau care are nevoie de ajutorul cârjelor pentru a merge;
• un pacient care este orb sau senil și are nevoie de ajutorul unei alte persoane pentru a părăsi locul de reședință;
• un pacient care și-a pierdut utilizarea extremităților superioare și, prin urmare, nu este în măsură să deschidă ușile, să folosească balustrade pe scări etc., și necesită asistența unei alte persoane pentru a părăsi locul de reședință;
• un pacient în stadiile tardive ale ALS sau dizabilități neurodegenerative.
• un pacient care tocmai s-a întors de la o ședere în spital care implică o intervenție chirurgicală, care poate suferi de slăbiciune și durere rezultantă și, prin urmare, acțiunile lor pot fi restricționate de către medicul lor la anumite activități specificate și limitate, cum ar fi ridicarea din pat doar pentru o anumită perioadă de timp, mersul pe scări doar o dată pe zi etc.;
• un pacient cu boală cardiacă arteriosclerotică de o asemenea severitate încât trebuie să evite orice stres și activitate fizică; și
• un pacient cu o boală psihiatrică care se manifestă parțial printr-un refuz de a pleca de acasă sau este de o asemenea natură încât nu ar fi considerat sigur ca pacientul să plece de acasă nesupravegheat, chiar dacă nu are limitări fizice.