CritCases 4-Inversiune uterină și hemoragie Postpartum

cazul:

vi se cere să revizuiți o femeie de 28 de ani din Janus General, un spital comunitar îndepărtat, pentru un posibil transport de urgență. Tocmai și-a născut al patrulea copil prin naștere vaginală spontană și sângerează după naștere. Medicul de familie care participă la livrare vă spune că sângerarea a luat după o încercare dificilă de îndepărtare a placentei.

nu există o lacrimă vaginală evidentă. El suspectează o inversiune uterină secundară unei îndepărtări dificile a placentei, deoarece există o masă palpabilă mare la introitul vaginal. Spitalul în cauză are anestezie de rezervă, dar nu obstetrică. Banca locală de sânge are 2 unități de celule roșii. Istoricul medical trecut este de neimaginat.

semnele vitale inițiale sunt: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% pe NRB.

ce este inversiunea uterină?

inversarea uterină acută este o complicație rară și înfricoșătoare a nașterii, care apare atunci când fundul uterin este tras inferior în cavitatea uterină. Fundul poate fi prezent în cavitatea uterină (incompletă), prin os cervical, la sau prin introitus vaginal, ca în acest caz. Majoritatea femeilor prezintă dureri abdominale, hemoragie postpartum, o masă vaginală vizibilă sau o masă palpabilă la examenul bimanual. Punctul de ultrasunete de îngrijire poate ajuta la clarificarea diagnosticului de inversiune uterină incompletă, dezvăluind un contur anormal al fundului și o masă a cavității uterine.

ce sfat inițial ați oferi medicului curant pentru a gestiona acest pacient cu inversiune uterină?

plec în acest zbor. Hapsân 4 unități celule roșii și 2 unități de plasmă pre-decongelate.

– Rob Hall MD, FRCPC

Spune-i doctorului local să oprească oxitocina dacă funcționează. Mergeți-o prin manevre manuale pentru a reduce uterul.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

dacă toate celelalte eșuează, pur și simplu cerându – le să mențină o presiune constantă asupra uterului cu un pumn încleștat în vagin și presiunea fundului de sus, ar putea fi tot ce pot face în mod rezonabil până când ajungeți acolo pentru a prelua + / – încercarea tubului Linton (sau a balonului Bakeri (pe care îl pot avea sau nu) care este proiectat pentru tamponada endometrială.

-Mike Betzner MD, FRCPC

la acest pacient, ca și la majoritatea pacienților cu inversiune uterină, șocul proporțional cu pierderea aparentă de sânge poate apărea ca urmare a sângerării nerecunoscute și/sau a tonusului vagal crescut. Prin urmare, concentrați-vă managementul inițial pe resuscitarea hemodinamică și reducerea inversiunii.

1) administrați bolusuri cristaloide IV prin infuzor rapid (sau pungi sub presiune dacă infuzorul rapid nu este disponibil) urmate de produse din sânge imediat ce sunt disponibile. Luați în considerare activarea timpurie a unui protocol masiv de transfuzie.

2) nu îndepărtați placenta, deoarece se crede că aceasta precipită sângerări suplimentare.

3) Opriți toate medicamentele uterotonice (de ex. oxitocină) pentru a facilita reducerea.

capcană: având în vedere că atonia uterină este cea mai frecventă cauză a hemoragiei post partum și răspunde la oxitocină, continuarea oxitocinei este o capcană comună în gestionarea inversiunii uterine. Este esențial să recunoaștem inversiunea uterină și să oprim toate medicamentele uterotonice pentru a facilita reducerea. În caz contrar, pacientul va continua să hemoragie.

4) reducerea manuală imediată a uterului prin efectuarea unei manevre Johnson, prin care fundul uterin este împins prin inelul cervical spre ombilic. O provocare importantă cu care vă puteți confrunta în timpul reducerii Manuale a unei inversiuni uterine este un inel de constricție cervicală. Se poate forma pe măsură ce colul uterin și segmentul uterin inferior se contractă în timpul inversării uterine. Dacă un inel de constricție este palpabil, țesutul cel mai apropiat de acest inel trebuie redus mai întâi.

Penny Wilson (@nomadicgp) pe Twitter a sugerat – „dacă îl puteți înlocui imediat – faceți acest lucru, dar folosiți partea mâinii / pumnului mai degrabă decât degetele pentru a evita perforarea.”

cazul a continuat

încercarea dvs. inițială de reducere eșuează. Pacientul continuă să sângereze. Ritmul cardiac este acum 142 și BP este 70/38. Având în vedere lipsa de rezervă în Janus General, luați decizia de a transporta pacientul la un centru de obstetrică de îngrijire terțiară.

între timp, care sunt următorii pași imediați pentru acest pacient cu inversiune uterină?

acest pacient are nevoie de produse din sânge. Luați în considerare activarea protocolului dvs. masiv de transfuzie, dacă este disponibil. Acest spital nu are un protocol masiv de transfuzie, așa că începeți să dați celule roșii și plasmă dacă sunt disponibile. De asemenea, luați în considerare un bolus de acid tranexamic de 1g urmat de o perfuzie de 1 g pe parcursul a 8 ore.

dacă nu o pot înlocui, cereți-le să înceapă nitroglicerina începând cu 50 ug/min ca relaxant uterin și re-încercați reducerea. Dacă acest lucru nu funcționează, începeți 4 g MgSO4 peste 20 de minute. Să sperăm că vom fi acolo până atunci. Asigurați-vă că nu îndepărtează placenta.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

capcană: îndepărtarea placentei înainte de reducerea inversiunii uterine poate duce la creșterea hemoragiei și șocului. Este imperativ să întârzieți îndepărtarea placentei până când uterul a fost redus definitiv.

relaxarea Miometrială (tocoliza) poate fi utilizată pentru a facilita reducerea. Cu toate acestea, hipotensiunea arterială este un efect secundar comun al majorității tocoliticelor, care prezintă o dilemă semnificativă la pacientul instabil. Următoarele sunt opțiuni de luat în considerare:

1. sulfatul de magneziu 4-6G IV este adesea disponibil pe podelele obstetricale și a fost sugerat pentru tocoliză în setarea inversiunii Uterine. Este un tocolitic slab, totuși s-a sugerat că acest medicament relaxează și un inel de constricție cervicală, care se formează cu inversiune uterină prelungită și poate contracara încercările de reducere uterină. Dezavantajul major al sulfatului de magneziu este efectele hemodinamice ale acestui tratament și durata lungă a acestuia. După reducere, efectele sale pot fi inversate cu oxitocină pentru a obține hemostază.

1. nitroglicerina intravenoasă în doze mici (50-100mcg IVP/doză) are efecte tocolitice bune și a fost utilizată în rapoartele de caz pentru tratamentul inversiunii Uterine. Avantajele sunt debutul rapid (~30sec), durata relativ rapidă (~1 min) și mai puține efecte hemodinamice în comparație cu sulfatul de magneziu. Decizia de a administra nitro unui pacient în stare de șoc trebuie luată în considerare cu atenție.

cazul a continuat

vi se administrează nitroglicerină IV, dar reducerea manuală încă nu reușește și decideți să o însoțiți pentru transport la o unitate obstetrică de îngrijire terțiară. Ea rămâne instabilă hemodinamic.

după reducerea manuală eșuată a acestei inversiuni uterine și instabilitatea imodinamică continuă, care este următoarea mișcare?

produsele din sânge (celule roșii și plasmă) sunt probabil necesare pentru transport. Va fi important să se obțină laboratoare de sânge la sosire pentru a evalua starea coagulării: CBC, tip și cruce, INR, PTT, niveluri de fibrinogen.

anestezicele volatile sunt relaxante musculare netede și sunt tocolitice foarte puternice, care acționează direct asupra mușchiului neted uterin. Presiune constantă cu pumnul asupra unui pacient relaxat (adică. nu țipă de durerea a ceea ce încerci să faci) al cărui uter se relaxează și se inversează. Nitro poate fi folosit pentru a relaxa uterul, dar BP-ul ei va scădea prin podea. De asemenea, ai nevoie ca ea să nu se lupte cu tine. Deci, un anestezic general, intubație și un anestezic volatil. Apoi reduceți inversiunea.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) a sugerat pe Twitter că acidul tranexamic poate fi considerat un pacient cu inversiune uterină și șoc hemoragic și că este în prezent în curs de investigare pentru hemoragie postpartum în studiul femeii

reducerea chirurgicală a inversiunii Uterine

reducerea inversiunii uterine poate fi realizată cu succes anestezie. Anestezicele volatile actuale (izofluran, Desfluran, sevofluran) sunt tocolitice excelente. De asemenea, oferă condiții bune pentru a facilita această procedură dureroasă. Anunțați anestezia și Obstetrica din timp pentru a facilita sau a fi disponibile. În lipsa reducerii manuale relaxate, pot fi efectuate proceduri chirurgicale (proceduri Huntington și Haultain) pentru a obține reducerea.

medicamentele uterotonice sunt importante dacă se obține reducerea, deoarece atonia uterină este frecventă după reducere. Oxitocina + / – Hemabat și Metergina sunt posibilități. Acoperirea cu antibiotice pentru prevenirea endometritei este, de asemenea, importantă.

intubația este probabil cel mai bine întârziată și realizată în RUP, deși echilibrul riscului va trebui evaluat pe tot parcursul transportului.

rezoluția cazului

pacientul dumneavoastră primește două unități de celule roșii înainte de transfer și încă 2 unități pe drum. Ea este adusă imediat la OR și i se administrează un anestezic volatil. Reducerea este obținută cu succes folosind manevra Johnson. Tocoliticele sunt oprite și oxitocina este reluată după reducere pentru a preveni recurența.

puncte de acasă pentru inversarea uterină

• inversarea uterină acută prezintă de obicei hemoragie postpartum, șoc, dureri abdominale, un fund uterin non-palpabil și o masă la examenul bimanual.
• obiectivele îngrijirii includ gestionarea instabilității hemodinamice, reducerea inversiunii și prevenirea recurenței folosind medicamente uterotonice.
• încercați reducerea manuală facilitată de medicamentele tocolitice. Nitroglicerina cu doză mică IV sau anestezicele volatile sunt probabil cele mai potrivite.
• managementul placentei este cel mai bine lăsat până după confirmarea reducerii.
• inversarea uterină necesită o gestionare promptă, cu consultare Obstetrică timpurie – în acest caz prin transport în timp util.

Dr.Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas și Dr. Helman nu au conflicte de interese de declarat.

Expert Peer Review de Dr.Jacqueline Thomas, Obstetrician-ginecolog Mt. Spitalul Sinai, Universitatea din Toronto

deși fiecare student la medicină este învățat să aplice presiune suprapubică atunci când livrează placenta pentru a preveni inversarea uterină, foarte puțini dintre noi care practicăm Obstetrica au văzut vreodată această complicație rară și gravă.

cheia managementului este diagnosticarea promptă și înlocuirea uterului cu corectarea instabilității hemodinamice. Acest lucru este mai dificil decât pare.

imaginea din această narațiune demonstrează o inversare completă a uterului. Poate confunda clinicianul, deoarece placenta este încă atașată și a devenit edematoasă.

cea mai bună șansă de înlocuire a uterului este în perioada imediat următoare inversării. Pe măsură ce timpul trece, uterul devine mai umflat pe măsură ce revenirea venoasă este împiedicată.

nu este clar dacă acest pacient are o epidurală, deoarece un fel de gestionare a durerii va fi necesar pentru manipularea necesară pentru înlocuirea uterului. Așa cum am menționat, anestezicele volatile vor relaxa pacientul și uterul, facilitând astfel înlocuirea uterină. Anestezistul poate administra, de asemenea, nitroglicerină pentru a relaxa uterul. Deși 50 mcg de nitroglicerină este menționat în literatura de specialitate pe această temă, mulți dintre colegii mei de anestezie consideră că această doză este insuficientă pentru a relaxa uterul și pot fi necesare doze de până la 200 mcg. Cu aceste opțiuni disponibile, nu cred că administrarea sulfatului de magneziu este viabilă datorită întârzierii sale la relaxarea uterină.

dacă pașii de mai sus nu pot fi efectuați în spitalul rural, este rezonabil să transportați pacientul. Este vital să se stabilizeze pacientul cu orice produse din sânge disponibile înainte de transport.

Hsieh TT, Lee JD. Constatări sonografice în inversiunea uterină puerperală acută. J Clin Ultrasunete. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. inversarea și șocul uterin Puerperal. Jurnalul britanic de anestezie

. 2004;92(3):439-41.

Johnson un nou concept în înlocuirea uterului inversat și un raport de nouă cazuri. Sunt J Obstetret Gynecol. 1949 Mar; 57 (3):557-62.

Momani AW, Hassan A. Tratamentul inversiunii uterine puerperale prin metoda hidrostatică; rapoarte de cinci cazuri. EUR J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 septembrie; 32 (3):281-5.

Ida a, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. reducerea cu succes a inversiunii uterine puerperale acute cu utilizarea unui balon Bakri postpartum. Cazul Rep Obstetret Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 Aprilie 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Efectele anestezicelor volatile asupra contractilității spontane a mușchiului uterin gravidă uman izolat: o comparație între sevofluran, desfluran, izofluran și halotan. Anesth Analg. 2006; 103:443.