dacă ați fost vreodată pe o trambulină, ați reușit să săriți în siguranță, deoarece arcurile care leagă țesătura de cadru au ținut-o întinsă. Acum imaginați-vă că unele sau toate aceste arcuri sunt deteriorate și săriți: rezultatul nu va fi bun.
zonulele care țin sacul capsular în ochi funcționează în mod similar, iar atunci când sunt slabe sau lipsesc în timpul intervenției chirurgicale, rezultă complicații.
instabilitatea zonală este, fără îndoială, blestemul multor chirurgi de cataractă, deoarece riscul de cataractă care se mișcă posterior sau vitros se mișcă anterior devine mai mare, punând pacienții în pericol pentru astfel de complicații ca o gaură retiniană sau detașare. În acest articol, chirurgii experți împărtășesc cele mai bune tehnici pentru gestionarea acestor cazuri.
indicii timpurii
deși nu veți ști adesea că pacientul are zonule slabe până când nu efectuați procedura, este posibil să vedeți câteva indicii în timpul examenului preop. În special, căutați:
• Istorie. Pacienții care sunt susceptibili de a avea slăbiciune zonulară includ cei care au pseudoexfoliere severă cu facodoneză severă, cantități mari de miopie, antecedente de traume, sindrom Marfan, homocistinurie și retinită pigmentară.”Trebuie să fii gata să te ocupi de asta în sala de operație”, spune Brandon Ayres, MD, de la Wills Eye Hospital din Philadelphia.
de asemenea, ar trebui să anunțați acești pacienți în prealabil că procedurile lor de cataractă pot fi mai complexe. „Pe de o parte, nu vrem să speriem pacienții, deoarece de obicei au rezultate excelente”, spune Brad Feldman, MD, de la Wills Eye Hospital. „Dar cred că este important să le anunțăm despre această afecțiune.”
o notă suplimentară: când vedeți un pacient cu zonule libere, este important să înțelegeți etiologia. „Uneori este posibil să nu existe un motiv evident”, spune Mike Snyder, MD, de la Cincinnati Eye Institute. „Luați în considerare, totuși, că pacienții cu sindrom Marfan nediagnosticat sau homocistinurie sunt expuși riscului de anevrism aortic și, respectiv, boală coronariană. De aceea, pacienții cu zonule libere ar trebui să fie îndrumați pentru o ecografie cardiacă sau sânge și o ecocardiogramă.”
pierderea focală a suportului zonular, prezentată aici în jurul orei 7 și 8, trebuie notată preop pentru a asigura un rezultat bun.
• examen lampă cu fantă. Căutați phacodonesis având pacientul în mai multe direcții și urmăriți mișcarea lentilelor. Dr. Feldman va atinge în mod repetat masa lămpii cu fantă cu pumnul pentru a căuta instabilitate subtilă a lentilelor (după avertizarea pacientului, desigur). „Uneori vom vedea de fapt cataracta jiggle. Uneori vedem o mică adâncime a camerei anterioare sau cataracta înclinată spre iris”, spune el. „În plus, în cazurile în care pacientul este bine dilatat, putem vedea zone în care zonulele sunt absente sau sunt întinse.”
defectele irisului ar trebui să servească și ca steag roșu. „Ori de câte ori văd deteriorarea irisului sau o secțiune a irisului care a fost modificată, iridodializa sau ceva de această natură în zona în care irisul este deteriorat, sistemul de sprijin ar fi putut fi deteriorat”, spune dr.Ayres.
• biometrie. O cameră anterioară profundă sugerează, de asemenea, un posibil risc. „Sistemul de sprijin poate fi deja slab, permițând lentilei să stea mai departe în ochi”, notează dr.Ayres. „În acest caz, gelul vitros poate intra deja în camera anterioară.”
• Dilatare. Rețineți că elevii pacienților cu pseudoexfoliere, Marfan sau alte afecțiuni sistemice adesea nu se dilată complet.
pregătire de urgență
deși este posibil să vedeți indicii despre slăbiciunea zonulară în timpul pregătirii preop, este mai probabil să le vedeți în timpul procedurii reale de cataractă. „La majoritatea pacienților, prezența și gradul de instabilitate zonulară este o surpriză care se dezvăluie în timpul intervenției chirurgicale”, spune dr.Feldman.
deci, chirurgii spun că ar trebui să vă pregătiți sau în avans. Mai exact, veți dori să aveți cârlige de susținere a capsulelor, un inel de tensiune capsulară, triamcinolonă (pentru a vizualiza gelul vitros) și un vitrector la îndemână. „Acesta este trusa dvs. de urgență”, spune dr.Ayres. „Aceasta este ceea ce doriți să aveți acces aproape.”
de asemenea, ar trebui să vă simțiți confortabil efectuând vitrectomie anterioară, deoarece adesea vitrosul va veni în jurul ecuatorului lentilei. „În funcție de suspiciunea mea, în unele cazuri înseamnă să faci operația în combinație cu chirurgul retinian în cazul în care nu există suport pentru zonule și trebuie să facem o vitrectomie pars plana pe scară largă”, spune dr.Ayres. „Aceasta este ultima mea soluție. Aș prefera să iau cataracta din abordarea segmentului anterior.”
un început prost
începutul capsulorhexisului este unul dintre cele mai frecvente momente în care veți identifica slăbiciunea zonulară care nu este iatrogenă, ceea ce face capsulorhexisul mai dificil de finalizat.
pe măsură ce începeți procedura și umpleți camera anterioară cu viscoelastic, căutați o adâncire a camerei și a zonelor focale în care lentila se mișcă posterior sau se înclină. Luați în considerare utilizarea unui viscoelastic mai greu și mai dispersiv, cum ar fi Healon 5, care poate ajuta la stabilizarea ochiului și la prevenirea prolapsului vitros în jurul zonelor libere. Cu toate acestea, o precauție: Viscoelasticele pot exercita o presiune suplimentară asupra capsulelor și zonulelor lentilelor, împingând lentila mai departe înapoi și destabilizând efectiv ochiul. „Sunt precaut cu viscoelasticul”, spune dr.Ayres. „Dacă am nevoie pentru a îmbunătăți punctul meu de vedere al obiectivului, iris retractoare.”
odată ce ați introdus cistotomul, o pungă capsulară întinsă se va perfora și se va rupe, iar lentila va rămâne nemișcată, dar în cazurile de instabilitate zonulară, lentila se poate mișca și veți vedea riduri apar în capsula anterioară, spune dr.Feldman. Pe măsură ce vă apropiați de acea zonă și începeți să rupeți capsula, există o contratracție slabă; mai degrabă decât să continuați să rupeți capsula și să trageți de zonule, în acest moment ați putea dori să luați în considerare un CTR sau un cârlig de sprijin capsular.
inele și ancore
Ctr Standard sunt suficiente în cazurile care implică doar slăbiciune ușoară sau doar câteva ore de ceas de slăbiciune. Mai mult, spune dr.Snyder, utilizarea unui inel standard în zonele de slăbiciune focală, probabil din traume, ajută la asigurarea faptului că sacul capsular rămâne uniform sau sigur, fără a fi nevoie de fixare pe peretele ochiului.
inelele Standard sunt, de asemenea, indicate pentru persoanele care nu au slăbiciune zonulară actuală, dar care au afecțiuni asociate cu instabilitatea zonulară și sunt susceptibile să o dezvolte în viitor. Având un CTR în loc acum face mai ușor de reparații mai târziu. „Este mult mai ușor să cusați un inel pentru o securitate sporită decât să cusați o lentilă de implant care nu are un inel în loc”, spune dr.Snyder.
dacă pacientul prezintă instabilitate zonulară severă, sacul capsular poate fi decentrat. „În acest caz, folosim mai bine ceva pentru a menține punga legată de peretele ochiului”, spune dr.Snyder.
un inel de tensiune capsulară modificat, cum ar fi Malyugin/Cionni CTR (FCI Oftalmics/Morcher), ar putea fi util în astfel de circumstanțe.
deoarece acest inel are un inel în jurul capsulorhexis și un cârlig care are un ochi mic, Dr. Snyder spune că este posibil să se utilizeze o sutură pentru a aplica inelul pe peretele ochiului—creând un fel de zonule sintetic.
rețineți că puteți introduce un CTR în orice moment în timpul procedurii. „Nu există nicio regulă reală cu privire la momentul în care CTR intră”, spune dr.Ayres. „Când puneți aceste inele, poate face îndepărtarea cataractei și curățarea corticală mai provocatoare, dar aveți nevoie de ele pentru a crește siguranța cazului. Încercați să le puneți cât de târziu puteți. Depinde cum merge cazul.”
în alte cazuri, un segment Ahmed, în formă de arc de 120 de grade, ar putea fi o alegere mai potrivită, mai ales dacă există slăbiciune într-o zonă. Cu toate acestea, dacă există slăbiciune în toate domeniile, ar putea fi necesar un segment Ahmed și un inel Cionni. În cazurile de slăbiciune severă, pot fi necesare două segmente.
alte dispozitive includ inelul de tensiune capsulară Malyugin (microchirurgical Technology Inc.), care necesită o deschidere mai mică și AssiAnchor (lentile Hanita), pe care le puteți introduce în punga capsulară la 1,5 ore de ceas. În ultimul dispozitiv, piesa de fixare este centrifugă, ceea ce permite chirurgului să exercite cuplu pe sacul capsular, spre deosebire de un segment Ahmed. „Dacă aveți un segment Ahmed sau un element similar în ecuatorul sacului capsular a cărui legătură de fixare este centripedală la ecuator, poate induce cuplul, distorsiona sacul și, uneori, trage elementul din sac în întregime”, spune dr.Snyder.
îndepărtarea cataractei
striparea corticală este un alt moment în care puteți descoperi boala zonulară de care nu ați fost conștienți. „Când eliminați cortexul, atunci aveți cea mai directă presiune asupra zonulelor”, spune dr.Feldman.
pentru pacienții care au pseudoexfoliere, Dr. Feldman folosește o mișcare de măturare pentru a trage cortexul deoparte și a direcționa forțele într-o mișcare periferică, mai degrabă decât centrală, ceea ce ar pune mai multă tracțiune focală pe zonulele individuale.
după capsulorhexis, Dr. Feldman spune că hidrodisecția suplimentară este importantă pentru a vă asigura că obiectivul este liber de pungă și că nu puneți nicio torsiune pe zonule. Dr. Ayres este de acord, spunând că acest lucru permite chirurgului să rotească Materialul lentilei din punga capsulară pentru a facilita îndepărtarea.
împărțirea lentilei în bucăți mai mici devine mult mai dificilă la persoanele cu slăbiciune zonulară, așa că Dr.Ayres taie lentila. „Reduc toate setările, presiunile și folosesc cât mai multă dezasamblare manuală. În loc să folosesc energie de facoemulsificare, folosesc energie mecanică pentru a îndepărta cu atenție obiectivul”, spune el.
Dr. Feldman recomandă o tehnică de tăiere verticală pentru a evita presiunea asupra sacului capsular și pentru a permite lentilei să iasă ușor în bucăți mici. „Dacă scoateți o bucată mare de nucleu din pungă, mai ales dacă este unul dintre primele segmente pe care le scoateți, dacă se prinde pe capsula anterioară sau nu este separată de alt nucleu, ar putea exercita o presiune suplimentară asupra pungii, provocând mai multă dehiscență zonulară”, spune el.
pe măsură ce scoateți piese suplimentare, este posibil să observați instabilitate zonulară de care nu erați conștienți. „Dacă există zone ecuatoriale sărace, veți începe să vedeți o parte din punga extracapsulară venind spre interior”, spune dr.Feldman ” lentila în sine poate acționa ca un inel de tensiune capsulară; când scoateți acel volum, capsula poate cădea singură.”
dacă se întâmplă acest lucru, veți dori să utilizați viscoelastic dispersiv pentru a preveni ruperea capsulei posterioare, spune dr.Feldman. De asemenea, umpleți camera anterioară cu viscoelastic când scoateți acul phaco. „Nu vrei niciodată ca camera să fie superficială. În caz contrar, puteți agrava instabilitatea”, spune dr.Ayres. El adaugă că, odată ce porțiunea nucleară a obiectivului este îndepărtată, poate doriți să plasați un CTR dacă nu ați făcut-o deja.
IOL
în prezent există o dezbatere cu privire la ce tip de lentilă intraoculară este cea mai potrivită pentru pacienții cu instabilitate zonulară. Dr. Ayres spune că folosește de obicei o lentilă acrilică dintr-o singură bucată pe care o poate introduce în geantă fără nicio traumă. O altă posibilitate este plasarea unui IOL din trei piese în spațiul sulcus.
„mulți medici vor sta departe de o IOL premium în aceste cazuri, deoarece există atât de multe necunoscute”, spune dr.Ayres.
experții spun să țină cont de faptul că, dacă pacientul are instabilitate zonulară din cauza pseudoexfolierii sau dacă pacientul este tânăr, există o șansă ca lentila să se disloce în decurs de șapte până la opt ani postop. „Pentru pacienții care sunt mai tineri, sunt mai apt să suturez lentila”, spune dr.Feldman.
de asemenea, atunci când utilizați CTRs, Dr.Snyder spune să rețineți că, dacă ați fixat inelul pe peretele ochiului pe o parte, zonulele de pe cealaltă parte pot deveni mai instabile în viitor. De asemenea, suturile din polipropilenă se pot eroda în decurs de șapte până la 10 ani, necesitând revenirea pacientului la OR pentru o grefă de plasture. Ca urmare, probabil că doriți să le evitați la pacienții mai tineri.
Postop Care
deoarece intervenția chirurgicală la pacienții cu instabilitate zonulară durează mult mai mult, Dr.Ayres tinde să utilizeze mai mulți steroizi postop decât ar putea la alți pacienți. „Atâta timp cât corneea pare clară, am tendința de a le pune pe AINS timp de șase până la opt săptămâni. Apoi te uiți la ele”, spune el. „De asemenea, dacă s-a efectuat o vitrectomie, monitorizați pacientul pentru lacrimi retiniene sau detașare potențială.”
chirurgia cataractei la pacienții cu instabilitate zonală, deși provocatoare, este o inevitabilitate. „Cu toții ne vom ocupa de acești pacienți”, spune dr.Feldman. „Și de multe ori este o surpriză. Fiecare chirurg ar trebui să se simtă confortabil cu scoaterea lentilei la pacienții cu slăbiciune zonulară, efectuarea unei vitrectomii anterioare și efectuarea unor tehnici pentru a se asigura că lentila nu cade posterior.”Recenzie