evaluarea femeilor înainte de începerea contraceptivelor hormonale (și la intervale regulate după aceea) trebuie să includă istoricul medical personal și familial al fiecărei femei. Examinarea fizică trebuie să fie ghidată de aceasta și de contraindicațiile (secțiunea 4.3) și avertismentele (secțiunea 4.4) pentru acest produs. Frecvența și natura acestor evaluări trebuie să se bazeze pe orientări relevante și trebuie adaptate la fiecare femeie în parte, dar trebuie să includă măsurarea tensiunii arteriale și, dacă medicul consideră adecvat, examinarea mamară, abdominală și pelvină, inclusiv citologia cervicală.
pierderea densității minerale osoase:
utilizarea depot medroxiprogesteron acetat intramuscular (DMPA-IM) reduce nivelurile serice de estrogen și este asociată cu pierderea semnificativă a DMO datorită efectului cunoscut al deficitului de estrogen asupra sistemului de remodelare osoasă. Pierderea osoasă este mai mare odată cu creșterea duratei de utilizare; cu toate acestea, DMO pare să crească după întreruperea DMPA-IM și creșterea producției de estrogen ovarian.
această pierdere a DMO prezintă o preocupare deosebită în timpul adolescenței și al maturității timpurii, o perioadă critică de acumulare osoasă. Nu se cunoaște dacă utilizarea DMPA-IM de către femeile mai tinere va reduce masa osoasă maximă și va crește riscul de fractură în viața ulterioară, adică după menopauză.
un studiu de evaluare a efectelor DMD ale DMPA-im (Depo-Provera) la femeile adolescente a arătat că utilizarea sa a fost asociată cu o scădere semnificativă statistic a DMO față de momentul inițial. După întreruperea tratamentului cu DMPA-IM la adolescenți, revenirea DMO medie la valorile inițiale a necesitat 1,2 ani la nivelul coloanei lombare, 4,6 ani la nivelul șoldului total și 4,6 ani la nivelul gâtului femural (vezi pct.5.1). Cu toate acestea, la unii participanți, DMO nu a revenit complet la valoarea inițială în timpul monitorizării, iar rezultatul pe termen lung nu este cunoscut în acest grup. La adolescenți, Depo-Provera poate fi utilizat, dar numai după ce alte metode contraceptive au fost discutate cu pacienții și considerate inadecvate sau inacceptabile.
un studiu observațional amplu asupra femeilor care utilizează contraceptive predominant adulte a arătat că utilizarea DMPA-IM nu a crescut riscul de fracturi osoase. Important, acest studiu nu a putut determina dacă utilizarea DMPA are un efect asupra ratei fracturilor mai târziu în viață (vezi pct.5.1 – relația incidenței fracturilor cu utilizarea DMPA-IM de către femeile de vârstă reproductivă).
la femeile de toate vârstele, trebuie efectuată o reevaluare atentă a riscurilor și beneficiilor tratamentului la cei care doresc să continue utilizarea mai mult de 2 ani. În special, la femeile cu stil de viață semnificativ și/sau factori de risc medical pentru osteoporoză, trebuie luate în considerare alte metode contraceptive înainte de utilizarea Depo-Provera.
factorii de risc semnificativi pentru osteoporoză includ:
• abuzul de alcool și/sau consumul de tutun
• utilizarea cronică a medicamentelor care pot reduce masa osoasă, de ex. anticonvulsivante sau corticosteroizi
• indice de masă corporală scăzut sau tulburări de alimentație, de exemplu anorexie nervoasă sau bulimie
• fractură anterioară cu traumatism scăzut
• antecedente familiale de osteoporoză
pentru informații suplimentare privind modificările DMO atât la femeile adulte, cât și la cele Adolescente, vezi pct.5.1.
aportul adecvat de calciu și vitamina D, fie din dietă, fie din suplimente, este important pentru sănătatea oaselor la femeile de toate vârstele.
Neregularitate Menstruală: Administrarea Depo-Provera cauzează de obicei întreruperea ciclului menstrual normal. Modelele de sângerare includ amenoree (prezentă la până la 30% dintre femei în primele 3 luni și crescând la 55% până în luna 12 și 68% până în luna 24); sângerări neregulate și pete; episoade de sângerare prelungite (>10 zile) (până la 33% dintre femei în primele 3 luni de utilizare scăzând la 12% până în luna 12). Rareori, pot apărea sângerări prelungite severe. Dovezile sugerează că sângerările prelungite sau grele care necesită tratament pot apărea în 0,5-4 ocazii la 100 de femei ani de utilizare. Dacă sângerarea anormală persistă sau este severă, trebuie efectuată o investigație adecvată pentru a exclude posibilitatea unei patologii organice și trebuie instituit un tratament adecvat atunci când este necesar. Sângerarea excesivă sau prelungită poate fi controlată prin administrarea concomitentă de estrogen. Aceasta poate fi administrată fie sub forma unei doze mici (30 micrograme de estrogen) de pilule contraceptive orale combinate, fie sub formă de terapie de substituție estrogenică, cum este estrogenul ecvin conjugat (0,625-1,25 mg pe zi). Terapia cu estrogen poate necesita repetarea timp de 1-2 cicluri. Nu se recomandă administrarea concomitentă pe termen lung a estrogenului.
revenirea la fertilitate: nu există dovezi că Depo-Provera provoacă infertilitate permanentă. Sarcinile au apărut încă de la 14 săptămâni după o injecție precedentă, cu toate acestea, în studiile clinice, timpul mediu de revenire a ovulației a fost de 5, 3 luni după injecția anterioară. Femeile trebuie sfătuite că există un potențial de întârziere în revenirea la fertilitatea completă după utilizarea metodei, indiferent de durata utilizării; cu toate acestea, este de așteptat ca 83% dintre femei să conceapă în decurs de 12 luni de la prima injecție „omisă” (adică la 15 luni de la ultima injecție administrată). Timpul median până la concepție a fost de 10 luni (interval 4-31) după ultima injecție.
Riscuri De Cancer: Supravegherea pe termen lung controlată de caz a utilizatorilor Depo-Provera nu a găsit un risc GENERAL crescut de cancer ovarian, hepatic sau de col uterin și un efect protector prelungit de reducere a riscului de cancer endometrial la populația de utilizatori.
cancerul de sân este rar în rândul femeilor cu vârsta sub 40 de ani, indiferent dacă utilizează sau nu contraceptive hormonale.
rezultatele unor studii epidemiologice sugerează o mică diferență de risc a bolii la utilizatorii actuali și recenți, comparativ cu utilizatorii care nu au utilizat niciodată. Orice risc excesiv la utilizatorii actuali sau recenți de DMPA este mic în raport cu riscul general de cancer de sân, în special la femeile tinere (vezi mai jos) și nu este evident după 10 ani de la ultima utilizare. Durata de utilizare nu pare a fi importantă.
număr posibil de cazuri suplimentare de cancer de sân diagnosticate până la 10 ani după oprirea progestogenilor injectabili*
|
vârsta la ultima utilizare a DMPA |
nr de cazuri la 10.000 de femei care nu sunt niciodată utilizatori |
posibile cazuri suplimentare la 10.000 de utilizatori DMPA |
|
mai puțin de 1 |
mult mai puțin decât 1 |
|
*bazat pe utilizare timp de 5 ani”
creștere în greutate: există tendința femeilor de a se îngrășa în timpul tratamentului cu Depo-Provera. Studiile indică faptul că în primii 1-2 ani de utilizare, creșterea medie în greutate a fost de 5-8 lbs. Femeile care au terminat 4-6 ani de terapie au câștigat în medie 14-16, 5 lbs. Există dovezi că greutatea este câștigată ca urmare a creșterii grăsimilor și nu este secundară unui efect anabolic sau retenției de lichide.
anafilaxie: au fost primite raportări de răspunsuri anafilactice (reacții anafilactice, șoc anafilactic, reacții anafilactoide).
tulburări tromboembolice: În cazul în care pacientul prezintă embolie pulmonară, boală cerebrovasculară sau tromboză retiniană în timpul tratamentului cu Depo-Provera, medicamentul nu trebuie administrat din nou.
tulburări psihice: pacienții cu antecedente de depresie endogenă trebuie monitorizați cu atenție. Unii pacienți se pot plânge de depresie de tip premenstrual în timpul tratamentului cu Depo-Provera.
starea depresivă și depresia sunt reacții adverse bine cunoscute ale utilizării contraceptivelor hormonale (vezi pct.4.8). Depresia poate fi gravă și este un factor de risc binecunoscut pentru comportamentul suicidar și suicid. Femeile trebuie sfătuite să contacteze medicul în caz de modificări ale dispoziției și simptome depresive, inclusiv la scurt timp după inițierea tratamentului.
formarea abcesului: ca în cazul oricărei injecții intramusculare, mai ales dacă nu este administrată corect, există riscul formării abceselor la locul injectării, care poate necesita intervenție medicală și/sau chirurgicală.
Precauții:
Istoricul sau apariția următoarelor condiții necesită o analiză atentă și o investigație adecvată: migrenă sau dureri de cap neobișnuit de severe, tulburări vizuale acute de orice fel, modificări patologice ale funcției hepatice și niveluri hormonale.
pacienții cu boală tromboembolică sau coronariană trebuie evaluați cu atenție înainte de a utiliza Depo-Provera.
s-a observat o scădere a toleranței la glucoză la unii pacienți tratați cu progestogeni. Mecanismul acestei scăderi este obscur. Din acest motiv, pacienții diabetici trebuie monitorizați cu atenție în timpul tratamentului cu progestogen.
au fost raportate cazuri Rare de tromboembolie la utilizarea Depo-Provera, dar nu a fost stabilită cauzalitatea.
efectele acetatului de medroxiprogesteron asupra metabolismului lipidic au fost studiate fără un impact clar demonstrat. În studii au fost observate atât creșteri, cât și scăderi ale colesterolului total, trigliceridelor și colesterolului lipoproteic cu densitate mică (LDL).
utilizarea Depo-Provera pare să fie asociată cu o reducere cu 15-20% a nivelului seric de lipoproteine cu densitate mare (HDL), care poate proteja femeile de bolile cardiovasculare. Consecințele clinice ale acestei observații sunt necunoscute. Potențialul unui risc crescut de boală coronariană trebuie luat în considerare înainte de utilizare.
medicii trebuie să ia în considerare cu atenție utilizarea Depo-Provera la pacienții cu boală trofoblastică recentă înainte ca nivelurile de gonadotropină corionică umană să revină la normal.
medicii trebuie să fie conștienți de faptul că patologii trebuie informați cu privire la utilizarea Depo-Provera de către pacient dacă țesutul endometrial sau endocervical este supus examinării.
rezultatele anumitor teste de laborator pot fi afectate de utilizarea Depo-Provera. Acestea includ nivelurile de gonadotrofină (scăderea), nivelurile plasmatice de progesteron (scăderea), nivelurile urinare de pregnandiol (scăderea), nivelurile plasmatice de estrogen (scăderea), nivelurile plasmatice de cortizol (scăderea), testul de toleranță la glucoză, testul metiraponei, testele funcției hepatice (pot crește), testele funcției tiroidiene (nivelurile de iod legat de proteine pot crește și nivelurile de absorbție a T3 pot scădea). Valorile testelor de coagulare pentru protrombină (factorul II) și factorii VII, VIII, IX și X pot crește.
femeile trebuie sfătuite că Depo-Provera nu protejează împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS), inclusiv a infecției cu HIV (SIDA). Practicile sexuale mai sigure, inclusiv utilizarea corectă și consecventă a prezervativelor, reduc transmiterea its prin contact sexual, inclusiv HIV.
beneficiile opțiunilor contraceptive și riscurile acestora trebuie evaluate individual pentru fiecare femeie.Dacă există oricare dintre condițiile/factorii de risc menționați, beneficiile utilizării Depo-Provera trebuie cântărite în raport cu riscurile posibile pentru fiecare femeie în parte și discutate cu femeia înainte de a decide să înceapă să o utilizeze. În caz de agravare, exacerbare sau prima apariție a oricăreia dintre aceste afecțiuni sau factori de risc, femeia trebuie să contacteze medicul. Medicul trebuie apoi să decidă dacă utilizarea Depo-Provera trebuie întreruptă.
informații despre excipienți:
deoarece acest produs conține parahidroxibenzoat de metil și parahidroxibenzoat de propil, poate provoca reacții alergice (posibil întârziate) și, în mod excepțional, bronhospasm.
Depo-provera conține mai puțin de 1 mmol sodiu (23 mg) per seringă preumplută sau flacon, adică practic nu conține sodiu.