Eliptocitoza ereditară și piropoikilocitoza ereditară

ce trebuie să știe fiecare medic despre eliptocitoza ereditară și piropoikilocitoza ereditară:

eliptocitoza ereditară (HE) se caracterizează prin prezența eritrocitelor eliptice sau ovale pe filmele de sânge ale persoanelor afectate.

incidența la nivel mondial A HE este estimată a fi între unul din 2.000 și unul din 4.000 de indivizi. Incidența reală a HE este necunoscută, deoarece severitatea sa clinică este eterogenă și mulți pacienți sunt asimptomatici. Este frecvent la indivizii de origine africană și mediteraneană, probabil pentru că eliptocitele conferă o anumită rezistență la malarie.

Piropoikilocitoza ereditară (HPP) este o cauză rară a anemiei, cu morfologie eritrocitară similară cu cea observată la pacienții cu arsuri termice. Pacienții cu HPP prezintă hemoliză marcată și anemie în copilărie, care se îmbunătățește treptat, evoluând la hemolitic tipic mai târziu în viață. Cu toate acestea, frotiul de sânge rămâne izbitor. Există o relație puternică între HE și HPP. Până la o treime din membrii familiei pacienților cu HPP au he tipic, iar mulți dintre acești membri ai familiei împărtășesc mutații identice în spectrina eritrocitelor. În plus, mulți pacienți cu HPP continuă să dezvolte HE tipic ușor până la moderat.

ce caracteristici ale prezentării mă vor ghida spre posibile cauze și etapele următoare de tratament:

prezentarea clinică a HE este eterogenă, variind de la purtători asimptomatici la pacienți cu anemie severă, care pune viața în pericol. De remarcat, majoritatea covârșitoare a pacienților HE sunt asimptomatici. Diagnosticul se face întâmplător în timpul testării tulburărilor fără legătură.

au fost identificați purtători asimptomatici care posedă același defect molecular ca o rudă HE afectată, dar care au filme sanguine normale sau aproape normale. Durata de viață a eritrocitelor este normală, iar pacienții nu sunt anemici. Pacienții asimptomatici cu HE pot prezenta hemoliză în asociere cu infecții, hipersplenism, deficit de vitamina B12 sau hemoliză microangiopatică, cum ar fi coagularea intravasculară diseminată sau purpura trombotică trombocitopenică. În ultimele două condiții, agravarea hemolizei poate rezulta din deteriorarea microcirculatorie suprapusă instabilității mecanice subiacente a celulelor roșii.

pacienții cu hemoliză cronică prezintă anemie hemolitică moderată până la severă cu eliptocite și poikilocite pe filmul sanguin. Durata de viață a celulelor roșii este scăzută, iar pacienții pot dezvolta complicații ale hemolizei cronice, cum ar fi boala vezicii biliare. Filmele de sânge ale celor mai severi pacienți cu hemoliză cronică prezintă eliptocite, poikilocite și microsferocite foarte mici. Astfel, prezentarea lor clinică nu se distinge de HPP.

HPP reprezintă un subtip de HE comun, după cum reiese din coexistența HE și HPP în aceeași familie și prezența aceluiași defect molecular al spectrinei. Spre deosebire de HE, subiecții care poartă mutația spectrinei, celulele roșii ale subiecților HPP sunt parțial deficitare în spectrină.

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

frotiu de sânge periferic

diagnosticul de eliptocitoză ereditară se face prin examinarea frotiului de sânge periferic. Sinusul qua non al HE, este prezența eritrocitelor eliptice” în formă de trabuc ” pe frotiul de sânge periferic. Eliptocitele numără de la câteva la multe, chiar și până la 100% din celulele roșii din sânge. În hemolitic HE sau HPP, pot fi văzute sferocite, stomatocite și celule fragmentate. Eritrocitele HPP pot fi modelate bizar cu fragmentare sau înmugurire; poikilocitoza, celulele fragmentate și microsferocitoza sunt frecvente. Pyknocitele sunt proeminente pe filmele de sânge ale nou-născuților cu HPP.

număr total de sânge

numărul de sânge este normal în HE tipic. În hemolitic HE și HPP, sunt prezente diferite grade de anemie. El eliptocitele sunt normocromice și normocitare. În HPP, prezența microsferocitozei contribuie la o scădere semnificativă a volumului corpuscular mediu. Numărul reticulocitelor este în general mai mic de 5%, dar poate fi mai mare atunci când hemoliza este severă.

fragilitatea osmotică

fragilitatea osmotică este normală în HE tipic, dar anormală în he sever și în HPP.

alte descoperiri de laborator

alte descoperiri de laborator în hemolitic HE și HPP sunt similare cu cele ale altor anemii hemolitice și sunt markeri nespecifici ai creșterii producției și distrugerii eritrocitelor.

ce condiții pot sta la baza eliptocitozei ereditare și a piropoikilocitozei ereditare:

ce condiții pot sta la baza eliptocitozei ereditare?

există de obicei puțină confuzie în diagnosticul eliptocitozei ereditare. Pacientul este de obicei asimptomatic atunci când eliptocitele sunt văzute întâmplător pe frotiul de sânge periferic.

diagnosticul diferențial al eliptocitelor pe frotiul de sânge periferic include:

• anemii megaloblastice

• anemii microcitice hipocrome (anemie cu deficit de fier și talasemie)

• sindroame mielodisplazice

• mielofibroza

în aceste condiții, eliptocitoza este dobândită și reprezintă, în general, mai puțin de un sfert din celulele roșii observate pe filmul sanguin. Istoricul și testele suplimentare de laborator clarifică de obicei diagnosticul acestor tulburări.

când trebuie să faceți teste mai agresive:

dincolo de un număr complet de sânge (CBC) și frotiu de sânge periferic, nu sunt necesare teste suplimentare. Examinarea măduvei osoase este de obicei non-diagnostic.

ce studii imagistice (dacă există) vor fi de ajutor?

studiile imagistice nu sunt benefice în diagnosticul HE sau HPP. În cazurile de hemolitic HE și HPP, imagistica, cum ar fi ultrasonografia abdominală, este utilă în diagnosticarea complicațiilor hemolizei cronice, cum ar fi colelitiaza și complicațiile acesteia.

ce terapii ar trebui să inițiați imediat și în ce circumstanțe – chiar dacă cauza principală este neidentificată?

terapia este rareori necesară la pacienții cu HE.

în cazuri rare, pot fi necesare transfuzii ocazionale de globule roșii.

ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

în cazurile de HE și HPP severe, splenectomia a fost paliativă, deoarece splina este locul sechestrării și distrugerii eritrocitelor. Aceleași indicații pentru splenectomie în HS pot fi aplicate pacienților cu he simptomatic sau HPP. Post-splenectomie, pacienții cu HE sau HPP prezintă hematocrit crescut, scăderea numărului de reticulocite și simptome clinice îmbunătățite.

pacienții trebuie urmăriți pentru semne de decompensare în timpul bolilor acute.

trebuie efectuată ultrasonografia intervalului pentru detectarea calculilor biliari. În unele cazuri, poate fi necesară colecistectomia.

pacienții cu hemoliză semnificativă trebuie să primească suplimente zilnice de folat pentru a preveni boala megaloblastică.

ar trebui asigurată consilierea membrilor familiei.

ce ar trebui să spui pacientului și familiei despre prognostic?

este o boală asimptomatică în majoritatea cazurilor. Prognosticul este excelent, deoarece majoritatea pacienților nu dezvoltă complicații legate de boală.

în cazurile de He hemolitic și HPP, trebuie evaluat gradul de anemie și hemoliză. Pot apărea complicații ale anemiei și hemolizei, paloare, oboseală, dispnee la efort, icter și altele. În majoritatea cazurilor, nu este necesară nicio terapie. În episoadele hemolitice acute, transfuzia de globule roșii este indicată pentru a îmbunătăți starea cardiovasculară. Când se efectuează splenectomie, anemia hemolitică este ameliorată la aproape toți pacienții. Riscul de calculi biliari scade la valoarea inițială. Mortalitatea datorată lui este foarte neobișnuită.

„ce se întâmplă dacă” scenarii.

N/A

Fiziopatologie

principalul defect al eritrocitelor HE și HPP este slăbiciunea mecanică a scheletului membranei eritrocitare care duce la creșterea fragilității membranei. Studiile asupra proteinelor membranare au identificat anomalii ale diferitelor proteine, inclusiv spectrina de la XV și XV, proteina 4.1 R și glicoforina C. Cele mai multe defecte apar în spectrină, principala proteină structurală a scheletului membranei. Majoritatea defectelor spectrinei afectează capacitatea dimerilor spectrinei de a se auto-asocia în tetrameri și oligomeri, componenta structurală primară a scheletului membranei. Defectele proteinei 4.1 r duc la întreruperea atașării spectrină-actină la membrană prin GPC, provocând modificări ale formei celulare și ale stabilității membranei similare cu cele găsite în anomaliile spectrinei. Instabilitatea Mecanică în variantele GPC pare să rezulte din deficitul secundar de proteină 4.1. În toate aceste defecte, întreruperea scheletului membranei duce la instabilitate mecanică suficientă pentru a provoca fragmentarea celulelor roșii cu anemie hemolitică în condiții de stres normal de forfecare circulatorie.

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez eliptocitoza ereditară și piropoikilocitoza ereditară?

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez eliptocitoza ereditară?

Eliptocitele pot fi observate în asociere cu mai multe tulburări, inclusiv anemii megaloblastice, anemii microcitice hipocrome (anemie cu deficit de fier și talasemie), sindroame mielodisplazice și mielofibroză. În aceste condiții, eliptocitoza este dobândită și reprezintă, în general, mai puțin de un sfert din celulele roșii observate pe filmul sanguin. Istoricul și testele suplimentare de laborator clarifică de obicei diagnosticul acestor tulburări.

Pseudoeliptocitoza este un artefact al preparării filmului de sânge. Pseudoeliptocitele se găsesc numai în anumite zone ale filmului, de obicei în apropierea cozii. Axele lungi ale pseudoeliptocitelor sunt paralele, în timp ce axele eliptocitelor adevărate sunt distribuite aleatoriu.

cu excepția cazurilor de hemolitic HE sau HPP, examenul fizic nu este remarcabil. În hemolitic HE și HPP, paloare, icter și splenomegalie pot fi găsite la examenul fizic.

ce alte studii de laborator suplimentare pot fi comandate?

testarea specializată a fost utilizată în cazuri dificile sau cazuri care necesită un diagnostic molecular. Testele specializate includ analiza proteinelor membranare prin electroforeză unidimensională în gel, digestie triptică limitată a spectrinei membranare urmată de electroforeză în gel unidimensională sau bidimensională, teste de auto – asociere a dimerului spectrinei, ektacitometrie și ADNc (ADN complementar) și analize ADN genomice.

care sunt dovezile?

Gallagher, pag. „Eliptocitoza ereditară: spectrină și proteină 4. 1R”. Semin Hematol. vol. 41. 2004. PP. 142-164.

Bennett, V, Healy, J. „organizarea bistratului membranei fluide: boli legate de spectrină și ankirină”. Tendințe Mol Med. vol. 14. 2008. PP. 28-36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. „Schelet pe bază de spectrină în globulele roșii și malarie”. Curr Opin Hematol. vol. 14. 2007. PP. 198-202.

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. „Structura cristalină și interpretarea funcțională a complexului domeniului tetramerizării spectrinei eritrocitare”. Sânge. vol. 115. 2010. PP. 4843-4852.