Gestionarea pacienților care prezintă constipație

mesaj Urgent: constipația poate fi un semn al etiologiilor grave – chiar care pot pune viața în pericol. Odată ce cauzele non-benigne au fost excluse, accentul ar trebui să fie pus pe evacuare și pe modificările dietetice și ale stilului de viață pentru a preveni recurența.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS și Peter Rosen,MD

Introducere
constipația este o plângere comună, reprezentând aproximativ 2,5 milioane de vizite la medic anual. Cu tot mai mare dificultate în obținerea unei întâlniri rapide cu un medic de îngrijire primară, tot mai mulți dintre acești pacienți utilizează facilități de îngrijire urgentă.

deși se observă cel mai adesea la copii, femei și pacienți cu vârsta peste 70 de ani, este o realitate că majoritatea oamenilor au experimentat constipație la un moment dat. Este o plângere comună și adesea benignă, care este ușor de ignorat ca o pacoste minoră. Cu toate acestea, este asociat cu o gamă largă de etiologii, inclusiv unele probleme grave; inițierea unei terapii eficiente trebuie să înceapă cu eliminarea lor ca factori posibili.

constipația este definită ca scaune rare, de formă, diffiocult-to0pass. Obstrucția este incapacitatea de a trece fie scaun sau flatus.

deoarece constipația este adesea un simptom al unei boli de bază mai importante, este necesar să se clarifice cu pacientul caracteristicile reale, cum ar fi frecvența, modul în care acestea variază de la alte simptome asociate, cum ar fi durerea, sângerarea, încordarea, greața, vărsăturile și pierderea în greutate. Ca un nou simptom brusc la un pacient, constipația ar trebui să ridice nivelul de îngrijorare pentru etiologiile non-benigne și să nu fie presupusă a fi o entitate autonomă.

excluderea etiologiilor grave și care pot pune viața în pericol este imperativă. Cu toate acestea, fără alte simptome asociate, tratamentul empiric și evaluarea ambulatorie a constipației sunt, în general, adecvate.
obiectivele pentru tratamentul constipației funcționale în îngrijirea urgentă se concentrează pe evacuarea inițială și prevenirea recurenței. Educația privind modificările dietetice și ale stilului de viață este adesea justificată.

există multe opțiuni de tratament disponibile; din păcate, lipsesc dovezi bune pentru multe dintre aceste remedii. Cele mai puternice dovezi susțin eficacitatea agenților de formare în vrac, cum ar fi psyllium, și a agenților osmotici, cum ar fi polietilenglicolul.1

în mod clasic, constipația cronică a fost definită de criteriile de la Roma prezentate în tabelul 1.2
definiția constipației poate varia de la simpla plângere a pacientului cu privire la scăderea frecvenței mișcărilor intestinale la criteriile de la Roma mai complexe și specifice ale gastroenterologilor.

Fiziopatologie

constipația este de obicei, o problemă multifactorială. Este adesea asociat cu fibre dietetice scăzute, aport inadecvat de lichide și imobilitate sau un stil de viață sedentar. Modificările în dietă și rutina zilnică, cum ar fi călătoriile, sarcina sau alte modificări ale stilului de viață pot duce, de asemenea, la constipație. Cu toate acestea, există dovezi minime în literatura de specialitate cu privire la contribuția reală a multora dintre acești factori.3

constipația poate fi cauzată și de medicamente – cel mai important infractor fiind opiaceele – sau de procese patologice, cum ar fi o masă sau o strictură, precum și tulburări neurologice și ale țesutului conjunctiv. Adesea, sugarii sunt presupuși a fi constipați atunci când par a fi tensionați; aceasta este denumită dischezia infantilă. Această circumstanță necesită reasigurare parentală mai mult decât tratament. La copiii mai mari, etiologia este probabil să implice antrenamentul la toaletă, o schimbare a dietei și întreruperea obiceiurilor intestinale, cum ar fi intrarea în școală.
Tabelul 2 și Tabelul 3 prezintă nenumăratele etiologii suplimentare ale constipației.

· Mediu: schimbarea regimului de defecare (de exemplu, forțat să folosească Plosca)

diagnostic
istoric
inițial, este important să se determine exact ce înseamnă pacientul prin plângerea „constipației.”Unii pacienți se plâng de constipație atunci când înseamnă obstrucție, iar unii folosesc termenul pentru o schimbare a consistenței scaunului.

clarifică, în măsura posibilului, frecvența reală și caracterul scaunelor și dacă există diferențe față de modelul normal al pacientului. Încercați să faceți diferența între afecțiunile acute și cronice. Întrebați despre durata, frecvența și progresia simptomelor.

constipatia cronica poate fi definita strict de criteriile de la Roma, dupa cum s-a mentionat anterior, dar poate fi, de asemenea, mai vag definita ca simptome care dureaza mai mult de trei luni.5 deși constipația cronică este cel mai frecvent benignă și poate fi tratată empiric fără o pregătire extinsă, este important să se determine ce schimbări recente au determinat pacientul să caute îngrijire.

plângerile de constipație acută sunt adesea îngrijorătoare pentru un diagnostic de obstrucție intestinală, dar dacă acest lucru poate fi eliminat prin evaluarea prezentării simptomelor și a studiilor imagistice, majoritatea lucrărilor de asigurare se pot face pe bază de ambulatoriu. Plângerile care ar putea ridica îngrijorări includ:

• greață și vărsături
• incapacitatea de a trece flatus (sugestiv de obstrucție)
• dureri abdominale
• febră
• hematochezia
• scădere recentă în greutate
• istoric al unei boli gastrointestinale (GI) semnificative, cum ar fi ca enterită regională.

dacă un istoric GI este justificat, acesta ar trebui să includă:

• dieta, inclusiv nivelul de activitate
• nivelul de activitate fizică
• istoric de plângeri similare
• utilizare laxativă
• chirurgie abdominală
• diverticuloză
• sindromul intestinului iritabil
• boala inflamatorie intestinală
• antecedente familiale de boli gastro-intestinale

o revizuire completă a sistemelor poate dezvălui bolile concomitente care sunt cauza reală a plângerii.
acordați atenție plângerilor sistemice sau altor simptome pe care pacientul nu le poate asocia cu simptomele GI. De exemplu:

• intoleranța la frig, modificările părului și ale pielii și oboseala sugerează hipotiroidismul care poate fi cauza reală.
• pierderea în greutate se poate datora malignității sau malabsorbției.
• oboseala și paloarea pot fi indicative ale anemiei.

întrebați despre noi medicamente și modificări ale dozei, modificări dietetice, factori psihologici precum stresul la locul de muncă sau în familie și călătorii. Pentru pacienții pediatrici, întrebați despre modificări ale formulei, progresia către alimente solide, simptome de defecare dureroasă, antrenament la toaletă și intrarea în școală sau îngrijire de zi. Examinarea fizică pacientul ar trebui, în general, să pară relativ bine, cu semne vitale normale. Orice semne vitale anormale trebuie investigate înainte de a reduce diferența doar la constipație.

evaluați abdomenul pentru dovezi de sensibilitate, hernie, masă abdominală, distensie, cicatrici chirurgicale sau semne peritoneale. Din păcate, examinarea abdominală este adesea normală chiar și cu o etiologie gravă prezentă. Mențineți un indice ridicat de suspiciune atunci când sunt prezente caracteristici istorice importante, precum și orice caracteristici anormale ale examinării abdominale.

un examen rectal este util pentru a detecta tumorile rectale, impactarea fecală, tonul rectal, sângele brut sau ocult, fisurile și hemoroizii.
Diagnostics
studiile de Diagnostic pentru plângerile simptomelor cronice nu sunt necesare în mod urgent și pot fi obținute de către medicul de îngrijire primară sau gastroenterolog în urmărire.6

excepții ar fi pacienții cu simptome acute suplimentare, așa cum s-a menționat anterior. Studiile utile în aceste condiții includ:

• hemoccult testare
• abdominale simplu imagistica studii pentru a evalua pentru obstrucție (așa cum sa demonstrat de nivelurile de aer-lichid și distensie bucle de intestin) sau scaun povara
• tomografie computerizata (CT scan) cu și fără contrast
• un număr complet de sânge pentru a evalua pentru anemie
• panou metabolic sau alte, precum și hidratarea accesului și funcția renală.

recomandări
de obicei, pacienții care prezintă plângeri limitate la constipație, fără indicii de boală concomitentă gravă, trebuie tratați simptomatic, cu referire la medicul de îngrijire primară pentru urmărirea oricăror studii de diagnostic care pot fi indicate.

în plus față de testele enumerate anterior, alte studii ar putea include colonoscopie, o clismă de bariu, testarea barostatică rectală, testarea expulzării balonului și chiar stimularea sacrală niciodată. În mod clar, acestea depășesc sfera unei clinici de îngrijire urgentă și trebuie obținute prin urmărire.

tratament
scopul tratamentului pentru constipație izolată într-un cadru de îngrijire urgentă se concentrează pe un regim inițial de curățare a intestinului farmaceutic, urmat de accent pe aportul adecvat de fibre și lichide, împreună cu o activitate fizică crescută pentru a menține o rutină intestinală regulată. (Vezi Tabelul 4).

dacă o cauză reversibilă nu este evidentă la prezentarea inițială, urmărirea este importantă pentru investigarea și tratarea etiologiei primare. În cazurile de impactare fecală, trebuie efectuată disimpacția manuală. Clismele adesea nu funcționează bine pentru scaunul afectat și, deși sarcina este neplăcută pentru personalul medical și dureroasă pentru pacient, disimpacția manuală poate fi singura metodă de a porni pacientul înapoi pe calea unei mișcări normale normale a intestinului. Aceasta ar trebui să fie urmată de medicamente, dintre care o fibră care formează în vrac este de obicei tolerată cel mai bine.

dacă pacientul prezintă semne și simptome de obstrucție intestinală, pacientul va avea nevoie de evaluare în ED, precum și de o consultație chirurgicală. Dacă este posibil la fața locului în timpul pregătirii pentru transfer și, dacă este indicat, începeți înlocuirea lichidului IV cu soluție salină normală la un bolus rapid de 20 CMC/kg pentru copii și 100 CMC până la 500 CMC total pentru adulți, pe baza luării în considerare a posibilelor comorbidități, împreună cu decompresia nazogastrică. Când evacuați pacienții care nu sunt obstrucționați cu medicamente, asigurați-vă că înțeleg ce semne și simptome ar trebui să solicite revenirea la un departament de urgență.

agenți de formare în vrac
acești agenți măresc masa și stimulează peristaltismul prin distensia colonului. Opțiunile includ psyllium (Metamucil), policarbofil de calciu (FiberCon), metilceluloză (Citrucel) și tărâțe de grâu. Numai eficacitatea psyllium este susținută în mod adecvat de dovezi.5

toate aceste produse necesită un aport adecvat de lichide pentru a fi eficiente. Dozele variază de la 15 g la 60 g de fibre cu opt pahare de apă recomandate zilnic. După tratamentul inițial, sursele dietetice de fibre ar trebui recomandate pentru menținerea obiceiurilor intestinale regulate; acestea includ pâine și cereale integrale, leguminoase, nuci, fructe și legume.

emolienți/emolienți pentru scaun
emolienți pentru scaun, cum ar fi docusatul de sodiu (Colace), sunt de asemenea disponibili, dar par a fi mai puțin eficienți decât psyllium.6
efectele Adverse atât ale agenților de formare în vrac, cât și ale balsamurilor scaunelor par a fi minime, dar includ balonare și crampe.
laxativele osmotice
polietilenglicolul (PEG ), lactuloza, citratul de magneziu și hidroxidul de magneziu (lapte de magnezie ) au demonstrat, de asemenea, eficacitate.6 acești agenți atrag lichid în intestin, crescând distensia colonului și stimularea peristaltismului.PEG s-a dovedit a fi sigur și cea mai eficientă opțiune și este bine tolerat la pacienții pediatri.7-9 efecte Adverse sunt, în general, ușoare, și includ crampe și balonare. Mama și citratul de magneziu pot provoca anomalii electrolitice (în special hipermagneziemie), în special la copii și pacienți cu insuficiență renală.

stimulente/iritante
Senna (Senakot, ex-lax) și bisacodil (Dulcolax) stimulează motilitatea gastrointestinală, precum și creșterea secreției de apă. A fost sugerat riscul de scădere a motilității datorită efectului cronic asupra plexului mienteric și, în general, utilizarea pe termen lung nu este recomandată, dar puține studii au reușit să demonstreze această consecință.1 stimulentele nu sunt recomandate sugarilor. Acestea pot fi administrate copiilor mai mari, dar sunt preferate pentru cazurile refractare, mai degrabă decât tratamentul inițial.10 Bisacodyl este, de asemenea, disponibil sub formă de supozitoare pentru pacienții care nu pot tolera medicamentele pe cale orală.

un stimulent ușor non-farmacologic, dar util, este prunele uscate. Pacientul poate începe cu o jumătate de duzină și poate crește consumul zilnic cu șase pe zi până la începerea mișcărilor intestinale. Ele sunt, de asemenea, utile pentru a ajuta pacientul să-și recalifice obiceiurile intestinale neregulate în a avea o mișcare intestinală la un anumit moment al zilei.

clisme
clismele, inclusiv apa caldă, funcționează prin provocarea distensiei colonului și prin înmuierea scaunului. Clismele cu fosfat de sodiu (Fleet) au, de asemenea, o proprietate osmotică și au potențialul de a provoca tulburări de apă și electroliți, cum ar fi hiperfosfatemia și hipocalcemia.11, 12 de obicei, clismele efectuate în cadrul clinicii sunt rezervate cazurilor refractare sau severe în combinație cu disimpacția fecală manuală.

clismele sunt, de asemenea, dificile din punct de vedere psihologic pentru copii, care adesea nu înțeleg scopul. Mulți copii, în special băieții tineri cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 ani, își suprimă voluntar mișcările intestinale din mai multe motive psihologice, cum ar fi rezistența la antrenamentul excesiv de entuziast la toaletă, Timiditatea cu privire la utilizarea toaletelor departe de casă, încăpățânarea încăpățânată de a fi instruiți la toaletă și luptele pentru putere cu un părinte. Ei pot vedea o clismă ca pedeapsă, ceea ce ar putea agrava problema.

alternativ, acești copii pot beneficia de prune uscate, împreună cu întărirea pozitivă pentru a avea o mișcare intestinală reușită și o evitare atentă a pedepsei pentru a avea un „accident”.”Adesea, presiunea grupului lor la școală este chiar mai eficientă decât forțele de acasă în includerea antrenamentului la toaletă.

lubrifianți
lubrifianții, cum ar fi uleiul mineral, luați pe cale orală, pot fi de ajutor atunci când constipația este secundară leziunilor rectale dureroase, cum ar fi fisurile sau abcesele. Îngrijirea în administrarea acestora la copii și la pacienții vârstnici cu mentație modificată este prudentă pentru a minimiza riscul de aspirație a uleiului mineral.

dispunere
trebuie avute în vedere etiologii grave și imediate care pot pune viața în pericol; dacă acestea nu pot fi excluse în clinica de îngrijire de urgență, pacientul trebuie transferat la un departament de urgență. Transferul și admiterea cu consultație chirurgicală sunt indicate pentru dovezi de obstrucție, precum și pentru boli sistemice care necesită evaluare sau intervenție imediată.

urmărirea timpurie este importantă pentru majoritatea celorlalți pacienți, cum ar fi cei cu dovezi de boală sistemică care nu necesită atenție imediată și pentru acei pacienți cu simptome refractare. Pacienții care sunt externați ar trebui să fie educați cu privire la motivele pentru a solicita imediat asistență medicală (cum ar fi creșterea durerii, vărsăturilor și a altor simptome referitoare la enumerate anterior), precum și modificări ale stilului de viață pentru a preveni problemele viitoare.

complicațiile potențiale dacă simptomele continuă netratate includ prolapsul hemoroizilor sau debutul herniilor inghinale sau femurale secundare tensionării, fisurilor anale, prolaps rectal, impactare fecală, obstrucție, pseudo-obstrucție intestinală, megacolon și volvulus sigmoid.

rezumat
constipația este o plângere gastrointestinală foarte frecventă auzită în clinica de îngrijire urgentă. Identificarea etiologiei în acest cadru nu este întotdeauna posibilă sau practică. Este important să se distingă procesele de boală emergente de cele care pot fi tratate simptomatic și urmărite în ambulatoriu.

1. Ramkumar D, Rao SS. Eficacitatea și siguranța terapiilor medicale tradiționale pentru constipația cronică: revizuire sistemică. Sunt J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Constipație. În: Marx JA, ed. Marx: conceptele de Medicină de urgență ale lui Rosen și practica clinică. A 6-a ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FW. Factorii etiologici ai constipației: revizuirea dovezilor științifice. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tintinalli JE. Medicina De Urgență: Un Ghid Cuprinzător De Studiu. A 6-a ed. New York: McGraw-Hill, 2004: pagina 557.
5. Colegiul American de Gastroenterologie constipație cronică Task Force. O abordare bazată pe dovezi pentru gestionarea constipației cronice în America de Nord. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra s, Benninga MA și colab. Valoarea diagnotică a radiografiei abdominale la copiii constipați: o revizuire sistemică. Arch Pediatru Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar a, Lemann M, Ferguson A și colab. Compararea unei soluții electrolitice cu doză mică de polietilenglicol cu lactuloză pentru tratamentul constipației cronice. Gut. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM și colab. Polietilenglicol 3350 plus electroliți pentru constipație cronică la copii: un studiu dublu orb, controlat cu placebo, încrucișat. Arch Dis Copil. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, și colab. O comparație a laxativului polietilen glicol și a placebo pentru ameliorarea constipației de la medicamentele constipante. Sud Med J. 2007; 100 (11): 1085-1090.
10. feribot, GD. Prevenirea și tratamentul constipației acute la sugari și copii. UpToDate 2005. Disponibil la: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Mendoza J, Legido J, Rubio S și colab. Revizuirea sistemică: efectele adverse ale clismei de fosfat de sodiu. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui a, Barza CM. Hiperfosfatemie severă și hipocalcemie după administrarea rectală a unei clisme pediatrice Fleet care conține fosfat. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

lector de Medicină de urgență la Beth Israel / Deaconess Medical Center, Universitatea din Arizona, UC San Diego și membru al Consiliului Consultativ pentru Journal of Urgent Care Medicine