primul post al cardiologului sceptic pe scanarea calciului arterei coronare (CAC) în 2014 servește încă ca o bună introducere în rațiunea, procedura și riscurile testului. Dar în cei 5 ani de când a fost publicat, corpul de date publicate pe CAC s-a extins substanțial și, în 2018, testul a fost îmbrățișat de organizații majore.
în general, am scris 20 de postări în care CAC joacă un rol predominant de atunci. Simt că este timpul să punem cele mai importante schimbări și concepte într-un singur loc.
ateroscleroza subclinică: care este riscul de a cădea mort?
în primul rând, motivul pentru utilizarea CAC (cunoscut și sub numele de scor coronarian de calciu sau scanare cardiacă) este detectarea „aterosclerozei subclinice”, un proces nu atât de atrăgător, dar extrem de important pe care l-am descris într-un post timpuriu despre cine ar trebui să ia aspirină pentru a preveni atacul de cord sau accidentul vascular cerebral. Pentru a recapitula:
avem instrumentele disponibile pentru a căuta plăci aterosclerotice înainte ca acestea să se rupă și să provoace atacuri de cord sau accident vascular cerebral. Screeningul cu ultrasunete al arterei carotide, așa cum am discutat aici, este un astfel de instrument. Screeningul Vascular este un mod precis, inofensiv și nedureros de evaluare a aterosclerozei subclinice.
în practica mea, răspunsul la întrebarea cine ar trebui sau nu să ia aspirină se bazează pe faptul dacă pacientul meu are sau nu ateroscleroză semnificativă. Dacă un pacient a avut un eveniment clinic din cauza bolilor cardiovasculare aterosclerotice (accident vascular cerebral, atac de cord, stent coronarian, chirurgie bypass coronarian sau artere blocate documentate la picioare) recomand unul 81 miligrame (bebeluș) aspirină neacoperită zilnic.
recomand, de asemenea, o aspirină zilnică pentru bebeluși (presupunând că nu există un risc ridicat de sângerare) pentru pacienții fără un eveniment clinic, dar o placă carotidă semnificativă documentată prin screening vascular sau un scor ridicat de calciu coronarian sau placă descoperită întâmplător în aorta sau arterele periferice găsite prin CT sau ultrasunete efectuate din alte motive.
ajutor în a decide cine are nevoie de tratament agresiv
în al doilea rând, CAC este un instrument remarcabil pentru rafinarea suplimentară a riscului de atac de cord și accident vascular cerebral și ajută la determinarea cine trebuie să ia statine sau să sufere o reducere agresivă a stilului de viață, lucru pe care l-am descris în detaliu în acest post din 2014:
„orientările actualizate de prevenire cardiovasculară AHA/ACC au apărut în 2013.
” după ce am lucrat cu ei timp de 9 luni și am folosit aplicația iPhone pentru a calcula riscul de 10 ani al pacienților mei de boli cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD, în primul rând atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale), mi-a devenit clar că noile orientări vor recomanda terapia cu statine aproape tuturor bărbaților cu vârsta peste 60 de ani și femeilor cu vârsta peste 70 de ani.
„după cum au subliniat criticii, acest lucru adaugă imediat aproximativ 10 milioane de persoane la cele aproximativ 40 de milioane care iau în prezent statine.
” prin identificarea aterosclerozei subclinice, scorul CAC îi identifică pe cei care au sau nu nevoie de statine.”
acest lucru este deosebit de important pentru pacienții care au multe rezerve cu privire la statine sau care sunt „pe gard” cu privire la luarea lor atunci când calculele standard ale factorilor de risc sugerează că ar beneficia.
deși CAC are unele asemănări cu mamografia (ambele utilizează radiații cu doză mică, 0,5 mSV), CAC nu este „mamografia inimii”, așa cum proclamă documentarul „The Widowmaker”.
ce putem învăța din CAC-ul lui Donald Trump?
în 2018, am observat că „Donald Trump are o placă coronariană moderată: acest lucru este Normal pentru vârsta lui și o știam deja.”
ceea ce este cel mai notabil despre incidentul Trump CAC este că el, la fel ca toți președinții recenți și toți astronauții, a fost supus screening-ului. Dacă testul este de rutină pentru președinți, de ce nu este de rutină pentru Domnul și doamna John Q. Public?
cel puțin ar trebui să luăm în considerare pentru publicul larg ceea ce este recomandat echipajelor companiilor aeriene:
” se recomandă o abordare în trei etape a evaluării riscului bolii coronariene (CAD), începând cu stratificarea inițială a riscului folosind un calculator de risc adecvat populației și ECG de repaus. Pentru echipajele aeriene identificate ca prezentând un risc crescut, se recomandă screening-ul îmbunătățit prin intermediul Scorului de calciu al arterei coronare singur sau combinat cu o investigație de angiografie coronariană CT.”
orientări faceți un pas uriaș înainte
la sfârșitul anului 2018, am observat că CAC a fost îmbrățișat de orientări majore:
” am fost foarte încântat să citesc că orientările recent actualizate privind lipidele AHA/ACC (PDF complet disponibil aici) subliniază utilizarea CAC pentru luarea deciziilor la pacienții cu risc intermediar.”
„pentru acei pacienți cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani fără ASCVD cunoscut, al căror risc de 10 ani de accident vascular cerebral și atac de cord este cuprins între 7,5% și 20% (intermediar, vezi AICI despre utilizarea estimatorului de risc), recomandările recomandă măsurarea CAC.'”
„în cazul în care scorul este zero, pentru cele mai multe ia în considerare nici o statină. Dacă scorul este >100 și/sau > percentila 75, tratamentul cu statine trebuie început.”
câteva puncte finale despre CAC
în primul rând, nu este niciodată prea devreme să începeți să vă gândiți la riscul de boli cardiovasculare. Am folosit CAC mai frecvent în ultimii ani la persoanele mai tinere de 40 de ani cu un istoric familial puternic de moarte subită timpurie sau atac de cord și adesea găsim valori foarte anormale. A se vedea aici pentru discuția mea pe CAC în youngish de la începutul acestui an.
această imagine arată o Scanare coronariană de calciu cu post-procesare pe un bărbat alb de 45 de ani, cu antecedente puternice de atacuri de cord premature la mamă și tată. Rozul indică structurile osoase ale coloanei vertebrale în partea de jos și ale sternului în partea de sus. Calciul extins în artera coronară LAD este evidențiat în galben și în artera coronară circumflexă în teal. Scorul său a fost de 201, mai mare decât 99% din bărbații albi de vârsta lui.
așa cum am scris înainte: „inclus în discuțiile mele cu pacienții mei cu ASCVD prematură este o recomandare puternică pentru a încuraja frații, surorile și copiii lor să se supună unei evaluări atente pentru riscul ASCVD. Cu aceste noi studii și noile recomandări ale ghidului ACC/AHA, dacă au vârsta de 40-75 de ani, există un sprijin amplu pentru ca CAC să facă parte din această evaluare.
” sperăm că foarte curând, CMS și companiile de asigurări de sănătate vor începe rambursarea pentru CAC. Cu toate acestea, în prezent, cei 125 de dolari pe care îi veți cheltui pentru testul de la Spitalul meu sunt bani bine cheltuiți.”
importanța proactivității
” dacă doriți să fiți proactivi cu privire la sănătatea cardiovasculară a dvs. sau a unei persoane dragi, descărcați aplicația MESA și evaluați-vă riscul. Întrebați-vă medicul dacă un CAC va ajuta la rafinarea acestui risc în continuare”, am scris recent.
există multe alte întrebări pentru a răspunde cu privire la CAC: ar trebui să fie repetate? Cum influențează statinele scorul? Există informații în Scanare dincolo de Scorul care este important? Este utilă o scanare după un test normal de stres?
am atins unele dintre acestea în trecut, inclusiv întrebarea cu adevărat dură „ar trebui ca toți pacienții cu un scor ridicat de calciu coronarian să fie supuși testelor de stres?”
ca majoritatea lucrurilor din cardiologie, avem multe de învățat despre CAC. Există mai multe studii pentru a efectua. Multe întrebări încă să se răspundă.
un studiu care arată rezultate îmbunătățite folosind terapia ghidată de CAC față de terapia ghidată de CAC ar fi frumos. Cu toate acestea, din cauza timpului lung și a mii de pacienți necesari, este puțin probabil să avem rezultate în decurs de un deceniu.
nu vreau să aștept un deceniu pentru a începe să identific agresiv cine dintre pacienții mei prezintă un risc ridicat de moarte subită. Ai doar o singură șansă de a opri o moarte.
Anthony Pearson, MD, este un cardiolog neinvaziv de practică privată și director medical de ecocardiografie la Spitalul St.Luke din St. Louis. El face bloguri despre nutriție, teste cardiace, șarlatanie și alte lucruri demne de scepticism la cardiologul sceptic, unde a apărut pentru prima dată o versiune a acestui post.