ghidurile AUA privind hiperplazia benignă de prostată (BPH) au evoluat odată cu practica în continuă schimbare a tratamentului chirurgical pentru BPH. Orientările contemporane au fost publicate în 2010, cu o revizuire necesară a valabilității în 2014. Cele mai recente orientări AUA BPH au fost emise în 2018 și ulterior modificate în 2019 pentru a reflecta progresele ulterioare în domeniu.
în 2018, adăugiri importante la orientările AUA BPH s-au concentrat atât pe evaluarea diagnosticului pre-procedural adecvat, cât și pe noile îmbunătățiri chirurgicale. Datele BPH chirurgicale disponibile începând cu 2007 au fost analizate meticulos și utilizate pentru a dezvolta orientările actuale. Toate abordările chirurgicale au fost comparate cu rezecția transuretrală a prostatei (TURP) ca standard de aur.
liniile directoare subliniază un model comun de luare a deciziilor în care clinicienii discută clasele cheie de tratament (medical, minim invaziv, endourologic, deschis/robotizat) și revizuiesc temeinic riscurile și beneficiile pentru toate opțiunile de tratament. Pacienții pot lua apoi o decizie informată cu privire la selecția lor, ceea ce poate necesita o trimitere la un alt clinician.
liniile directoare BPH actualizate care se concentrează pe actualizările medicamentelor sunt anticipate în 2021.
pendulul s-a învârtit din epoca anilor 1960, unde 50% din ziua chirurgicală a unui urolog a implicat TURP la o abordare pentru prima dată de la dezvoltarea acestor medicamente în anii 1980. datele din studiul Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) ne spun că terapia medicală duală este o terapie excelentă pentru unii bărbați, deoarece evită potențialele efecte secundare TURP ale incontinenței, sângerării sau stricturii recalcitrante (n Engl J Med 2003; 349:2387-98).
medicamentele sunt excelente dacă au efecte secundare minime, tratează bine simptomele tractului urinar inferior al pacientului (LUTS) și pacientul urmează cu furnizorul său de îngrijire medicală pentru a monitoriza decompensarea vezicii urinare. Într-adevăr, farmacoterapia pentru BPH a scăzut utilizarea intervenției chirurgicale în ultimele 2 decenii, dar a dus, de asemenea, la efectuarea unei intervenții chirurgicale mai des la pacienții vârstnici cu glande mai mari și factori de risc perioperator inerent mai mari, incluzând adesea anticoagularea activă (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
comentariu – alternative la TURP: luați în considerare aceste variabile
TURP este o terapie excelentă, dar prezintă riscul unor efecte secundare bine cunoscute. Pacienții care suferă o intervenție chirurgicală mai devreme pentru LUTS au grade mai mari de îmbunătățire decât cei care au suferit o intervenție chirurgicală târzie pentru BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Odată cu apariția terapiei chirurgicale minim invazive (MIST), tratamente BPH cu profiluri de efecte secundare tolerabile, cerințe minime de anestezie și scăderea disfuncției sexuale post-procedurale, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare la un moment anterior pentru pacienții cu BPH.
următor: noi cețuri influența workupNew cețuri influența workup
workup inițială pentru pacienții cu HBP cu lut deranjante ar trebui să includă un istoric medical amănunțit, indicele aua-simptom, și sumar de urina. Obiectivele pacientului pentru tratament trebuie obținute și trebuie discutate efectele secundare ale diferitelor modalități de tratament. O publicație recentă a dezvăluit o lipsă de înțelegere crucială și consiliere a pacienților de către urologi și alți furnizori cu privire la potențialele efecte secundare sexuale ale managementului medical și chirurgical al BPH (World J Urol 2018; 36:1449-53). Includerea ghidului AUA a MIST pentru BPH cu abordări sexuale care economisesc efectul secundar (ridicarea uretrală prostatică, terapia termică cu vapori de apă) face ca această discuție să fie mai relevantă.
Citiți-Studiu: Utilizarea uretroplastiei în creștere
modificările ghidului au subliniat, de asemenea, importanța evaluării preoperatorii a mărimii prostatei pentru a asigura o selecție adecvată a modalității de tratament. Din nou, noile terapii de ceață influențează lucrul, deoarece dimensiunea prostatei și anatomia modifică opțiunile de tratament. Imagistica ideală în pregătirea tratamentului chirurgical BPH ar trebui să includă ultrasunetele prostatei pentru a permite evaluarea optimă a dimensiunii prostatice împreună cu evaluarea unei componente mediane a lobului prostatei. În plus, este recomandată cistoscopia, deoarece oferă clinicianului o înțelegere importantă a anatomiei uretrale prostatice, identificarea bolii stricturii uretrale și evaluarea toleranței pacientului la procedurile de anestezie locală în cazul în care pacientul dorește intervenția cu ceață. Furnizorii care doresc ecografia transrectală (TRUS) a prostatei și cistoscopia pot continua cu ambele.
în plus, pacienții pot fi supuși evaluării dimensiunii cu imagistică în secțiune transversală (CT vs.RMN). Furnizorii sunt încurajați să efectueze rezidual post-gol, iar utilizarea studiilor de debit de presiune este recomandată atunci când simptomele de golire prezintă incertitudine diagnostică. Studiile urodinamice sunt un adjuvant rezonabil pentru a ghida tratamentul atunci când pacienții au afecțiuni neurologice care afectează vezica urinară (scleroză multiplă, Parkinson), au eșuat procedurile anterioare de BPH, au antecedente de chirurgie pelviană sau a măduvei spinării, au avut radiații pelvine sau au diabet. Noile studii neinvazive privind fluxul de presiune care utilizează o manșetă a penisului în timp ce se anulează au demonstrat o valoare predictivă pozitivă de 92% și o sensibilitate de 75% în detectarea obstrucției de ieșire a vezicii urinare în comparație cu studiile formale privind fluxul de presiune pe bază de cateter (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
orientările BPH actualizate ne reamintesc că TURP fie cu energie monopolară, fie bipolară rămâne o abordare excelentă a tratamentului. Ca punct de referință, un studiu recent al Registrului Canadian de aproape 46.000 TURPs din 2003 până în 2016 a relevat o rată de transfuzie de 2,6%, rata de vizită ER de 30 de zile de 22.5% cu aproximativ jumătate admisă, o rată de strictură/contracție a gâtului vezicii urinare de 11,2% și o rată de retratare chirurgicală de 10,9% la o urmărire mediană de 4,42 ani (BJU int 2019; 124:1047-54). Aceste numere sunt importante de reținut, deoarece pacienții încep să aleagă dintr-un meniu de opțiuni care minimizează anumite efecte secundare, poate în detrimentul durabilității tratamentului.
recomandări de tratament
ridicarea uretrală prostatică (PUL ) poate fi considerată o opțiune pentru LUTS de la BPH la bărbații care au dimensiunea glandulară a prostatei de 30-80 grame și absența unui lob median (recomandare moderată, nivel de evidență C). Încă din ianuarie 2020, PUL a obținut aprobarea FDA pentru dimensiunea glandulară de până la 100 de grame. Nu au fost disponibile studii care să îndeplinească criteriile de eligibilitate care să încerce să utilizeze PUL pentru lobul median sau cu dimensiuni de 80-100 grame la momentul publicării ghidului. Ridicarea uretrală prostatică utilizează o abordare minim invazivă, bazată pe birou, pentru a rezolva hiperplazia bilobară uretrală prostatică cu cleme mecanice care asigură tratamentul obstrucției de ieșire (figura).
pacienții care solicită intervenție cu lifting uretral prostatic trebuie informați că ameliorarea simptomelor și a debitului sunt scăzute în comparație cu rezecția transuretrală a prostatei (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Ridicarea uretrală prostatică poate fi oferită pacienților care au preocupări legate de funcția ejaculatorie, deoarece este probabil să aibă un impact redus asupra funcției erectile sau ejaculatorii a pacientului (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Într-adevăr, liftul uretral prostatic rămâne o opțiune bună pentru pacientul cu lut ușor până la moderat cu BPH fără o componentă mediană a lobului în care sănătatea și funcționalitatea sexuală sunt o prioritate în stabilirea tratamentului.
cu toate acestea, liniile directoare afirmă, de asemenea, că dovezile privind eficacitatea și ratele de reluare a tratamentului sunt slab definite, deoarece un studiu a demonstrat că aproximativ o treime din populația studiată a prezentat rezultate nesatisfăcătoare care necesită tratament suplimentar la 5 ani (atât chirurgical, cât și medical) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Rafinarea selecției pacientului și experiența procedurală pot îmbunătăți aceste rezultate.
terapia termică cu vapori de apă a prostatei (sistemul Rezum) este o abordare alternativă minim invazivă a ridicării uretrale prostatice. Terapia termică cu vapori de apă valorifică potențialul energetic ridicat al aburului livrat printr-o sondă cistoscopică la moartea celulară ilicită a țesuturilor locale. Apoptoza celulară prostatică și reabsorbția ulterioară a țesutului local oferă tratamentul obstrucției de ieșire a vezicii urinare (figura). Terapia termică cu vapori de apă poate fi efectuată într-un mod minim invaziv sub anestezie locală în clinică pentru pacientul selectat corespunzător.
liniile directoare afirmă că această terapie poate fi oferită pacienților cu lut atribuite BPH, cu condiția ca volumul prostatei să fie < 80 grame; cu toate acestea, pacienții trebuie sfătuiți cu privire la eficacitatea și ratele de reluare a tratamentului (recomandare condiționată; nivel de evidență: gradul C). Recomandarea condiționată s-a bazat pe o serie de dovezi mai puțin solide, deoarece rezultatele pe 5 ani și ratele de retratare nu erau încă disponibile la momentul publicării orientărilor. Tratamentul cu vapori de apă poate fi oferit și bărbaților care doresc conservarea funcției ejaculatorii și erectile (J Urol 2016; 195:1529-38).
de asemenea, a se vedea: Studiul va testa terapiile PCA vizate bazate pe modificări genomice
Aquablation, livrate de sistemul robotizat AquaBeam, este o altă terapie nouă introdusă în ghidurile actualizate (Urologie 2019; 125:169-73). Aquablation utilizează tehnologia cu jet de apă de înaltă presiune, imagistica ultrasonografică în timp real și jeturi de apă ghidate robotic pentru rezecția prostatică (figura) (Urologie 2019; 125:169-73). Procedura necesită de obicei utilizarea anesteziei generale și, prin urmare, nu ar trebui considerată minim invazivă. Ca și în cazul celorlalte modalități de tratament revizuite aici, procedura este utilizată în mod optim la pacienții cu o dimensiune a prostatei de 30-80 grame. În plus, având în vedere noutatea relativă a Aquablation cu doar 1 an de date pentru a revizui la momentul creării liniilor directoare, pacienții ar trebui să fie sfătuiți că dovezile pe termen lung cu privire la rezultatele și ratele de retratare rămân limitate. Unele avantaje ale efectului secundar sexual au fost demonstrate cu Aquablation comparativ cu TURP (Urologie 2019; 125:169-73).
următor:alte tratamente
alte tratamente. Mai multe alte tratamente chirurgicale BPH au fost abordate în noile orientări. Incizia transuretrală a prostatei (TUIP) rămâne un tratament excelent pentru prostate <30 grame și are o rată mai mică de ejaculare retrogradă în comparație cu TURP. Enuclearea cu laser Holmium a prostatei (HoLEP), vaporizarea fotoselectivă a prostatei (PVP) și enuclearea cu laser thulium a prostatei (ThuLEP) sunt, de asemenea, opțiuni viabile și sunt citate ca considerații pentru pacienții cu medicamente anticoagulare.
Citește: Hipofracționarea neinferior fracționării convenționale pentru PCa localizat
trebuie luată în considerare prostatectomia simplă (deschisă, laparoscopică, robotică) la pacienții cu glande mai mari. Ablația transuretrală a acului (ton) nu este recomandată pentru tratamentul BPH. Citând eterogenitatea în literatură, sindromul post-embolizare, accesul vascular, fezabilitatea tehnică, expunerea la radiații și controlul calității la centrele de volum mai mic, grupul a considerat embolizarea arterei prostatei ca nefiind recomandată pentru tratamentul lut atribuite BPH în afara contextului unui studiu clinic.
concluzie
natura progresivă a domeniului intervenției chirurgicale pentru BPH necesită ca urologii să rămână la curent cu cele mai recente progrese. Orientările AUA continuă să evolueze în concordanță cu cele mai recente practici bazate pe dovezi, oferind practicienilor capacitatea de a oferi tehnologie de ultimă oră pacienților lor. În timp ce progresul tehnologic a fost o piatră de temelie a avansării practicii urologice, selecția adecvată a pacientului, evaluarea diagnosticului și profilurile de consiliere preoperatorie rămân primordiale în furnizarea de îngrijiri excelente pentru pacientul cu simptome ale tractului urinar inferior.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. K hler, MD, MPH
dr. Houlihan este un coleg de Andrologie, iar Dr.K hler este directorul sănătății bărbaților, Clinica Mayo, Rochester, MN. Dr.K hler este un membru al AUA BPH chirurgicale și panoul de orientări medicale, dar nu este un purtător de cuvânt pentru aua.