Gumma sifilitică cerebrală temporală stângă: raport de caz și revizuire a literaturii | Revista m Unktifdica del Hospital General de M Unktifico

Introducere

sifilisul este unul dintre numeroasele tipuri de boli cu transmitere sexuală. Este o boală infecțioasă sistemică cauzată de o spirochetă, Treponema pallidum. Poate afecta majoritatea organelor. Cea mai comună formă de transmitere este prin relații sexuale, dar în unele cazuri are loc transmiterea verticală, de la mamă la făt.1

în 2008, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a raportat o incidență de 10.6 milioane și o prevalență de 36,4 milioane, cu mai mult de 90% din cazuri care apar în țările în curs de dezvoltare. În America, se estimează o incidență de 2,8 milioane și o prevalență de 6,7 milioane și, prin urmare, este considerată a fi o problemă de sănătate publică.2

este o descoperire rară a creierului observată în timpul sifilisului terțiar, care uneori poate simula diferite leziuni cerebrale neoplazice, confuzând diagnosticul și tratamentul.

în acest articol prezentăm cazul unui pacient de 50 de ani și oferim o revizuire a literaturii.

raport de caz

o pacientă în vârstă de 50 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială sistemică controlată și dietă săracă, fără antecedente de comportament cu risc sexual. Ea a participat la birourile noastre din cauza modificărilor în limbaj, afazie mixtă și dureri de cap moderate holocraniene, fără factori atenuanți sau exacerbatori, fără predominanță la un anumit moment al zilei și subzistând spontan. Ea s-a referit la un episod de convulsii fără a specifica caracteristicile, dar aparent erau tonico-clonice. Examenul neurologic a relevat afazia mixtă care se reduce cu administrarea de steroizi. Nu s-au găsit modificări vizuale în timpul examinării fundului dilatat, a câmpului vizual electronic sau a examinării confruntării, iar restul nervilor cranieni au fost normali. Numărul total de sânge a relevat un număr WBC de 13.300 celule/mm3: segmentat: 75%, limfocite: 17%, monocite: 5%, eozinofile: 0,5%. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului a evidențiat o leziune tumorală de 19 mm, 17 mm, 15 mm, în lobul parietal stâng, cu un model de îmbunătățire a mediului de contrast, asemănător unui inel, asemănător floricelelor, margini corticale, regulate și zone hipointense în interiorul leziunii (Fig. 1). Având în vedere suspiciunea de leziune tumorală, ea a fost tratată cu steroizi și a prezentat îmbunătățiri clinice. Secvența de fler a arătat edem periculos care se extinde spre lobul temporal stâng. Imagistica ponderată prin difuzie a arătat zone de necroză și hemoragie, simulând o leziune cu un proces neoplazic probabil cu caracteristici maligne, compatibil cu astrocitomul de grad înalt, dar spectroscopia a arătat niveluri ridicate de lactat și lipide (Fig. 2). Conform protocolului, pacientul a suferit o rezecție totală ghidată stereotactic a leziunii tumorale (Fig. 3). Deoarece a fost localizat într-o zonă elocventă, pacientul a rămas conștient în perioada intraoperatorie pentru a asigura integritatea funcției sale lingvistice. Întreaga leziune a fost rezecată; era albicioasă, cu margini definite și implantată în dura mater, de unde a fost îndepărtată. Au existat glioză considerabilă și vase adiacente leziunii tumorale. Un studiu histopatologic intraoperator a raportat zone de necroză și glioză, infiltrate inflamatorii cronice și acute abundente și numeroase celule plasmatice; nu s-au observat direct spirochete. Având în vedere suspiciunea de neurosifilis și studiul definitiv prin patologie anatomică, a fost efectuată o analiză imunohistochimică a petelor Warthin–Starry, iar rezultatul a fost pozitiv, detectând spirochete (Fig. 4). Protocolul de studiu a fost completat cu RPR seric: 32 dil, VDRL seric: 32 dil, FTA-ABS: 3+. Restul testelor de laborator (profilul hepatic, profilul de coagulare, testul de glucoză, uree, creatinină și urină) și testele serologice (HIV, Brucella, Salmonella și hepatita B) au fost normale. A început tratamentul cu antibiotice cu 2.400.000 de unități de penicilină IM benzatină timp de 5 săptămâni, doze mici de steroizi și gestionarea suportului nutrițional; a fost externată din spital la 7 zile după procedura chirurgicală. La numirea ei de o lună de urmărire, nu au existat modificări lingvistice și s-a menținut gestionarea așteptată. După 6 luni, pacientul a prezentat o nouă tulburare a limbajului, articulând cuvinte, dar incapabil să urmeze ordinele. RMN-ul a relevat o nouă leziune tumorală temporală stângă compatibilă cu afazia senzorială (Fig. 5). Nu au existat alte anomalii în timpul examinării. RPR seric a arătat 16 dil; nu s-au efectuat teste treponemice serice de control. Nu au existat alte modificări ale biometriei sângelui. Datorită noilor dovezi clinice și tehnicilor imagistice care confirmă recidiva neurosifilisului, managementul a fost reluat cu 4 milioane de unități de penicilină G sodică IV la fiecare 4 ore, care a fost prelungit timp de 4 săptămâni datorită unei reduceri notabile a leziunii găsite pe RMN-ul de control. Pentru a preveni reacția Jarisch–Herxheimer, dexametazona a fost administrată la fiecare 8 ore, inițial la 4 mg și apoi la o doză redusă. Când tratamentul a fost complet, testele serologice pentru sifilis au arătat o scădere a titrurilor (RPR: 4DL și VDRL: 6dl); studiul LCR normal. La șase luni după cel de-al doilea regim de tratament, pacientul nu a prezentat anomalii, cu limbaj fluid și fără semne de leziuni tumorale recidivante.

discuție

neurosifilisul este o afecțiune a sistemului nervos central (SNC) cauzată de T. pallidum. Acesta include cazuri cu manifestări clinice (neurosifilis simptomatic) și acele cazuri în care nu apar simptome (neurosifilis asimptomatic). Se prezintă doar în faza terțiară (tabes dorsalis și paralizie generală progresivă).

primele descrieri ale bolii datează de la sfârșitul secolului al 15-lea.3 mecanismul principal prin care se răspândește T. pallidum este prin relații sexuale. Transmiterea non-sexuală, directă și indirectă este posibilă prin leziuni primare sau secundare. Alte căi de transmitere mai puțin frecvente sunt prin transfuzii, mușcături sau tăieturi și prin cale transplacentară.

când T. pallidum intră în organism printr-una din formele de infecție și după o perioadă de incubație de 10-90 de zile, se dezvoltă sifilisul primar, numit chancre primar, care constă dintr-o ulcerație roșiatică cu margini indurate și adenopatii în ganglionii limfatici regionali. Poate să apară bacteriemie, care este adesea subclinică sau prezintă simptome nespecifice.4

prima etapă se încheie după 6-12 săptămâni când Treponema se răspândește în sânge, provocând limfadenopatii și exantem generalizat. Această a doua etapă se rezolvă spontan după patru săptămâni.5 Apoi T. pallidum invadează SNC la până la 70% dintre pacienții netratați. Ulterior, există o perioadă latentă numită sifilis latent. Această perioadă este împărțită în două faze prin clasificarea internațională a bolilor: sifilisul latent timpuriu (durata sub doi ani) și sifilisul latent târziu (durata mai mare de doi ani).4 După această fază se poate regresa la a doua fază sau poate continua progresia către a treia fază, afectând sistemul cardiovascular și SNC.

clinic, există diverse forme de prezentare clinică, inclusiv tabes dorsalis, precum și alte boli neurologice (sifilis vascular sau meningeal).4 diferitele forme de prezentare sunt prezentate în tabelul 1.

până la 40% dintre pacienții cu neurosifilis asimptomatic prezintă modificări ale LCR (lichidul cefalorahidian), inclusiv pleocitoză și niveluri crescute de proteine LCR. Tinde să dispară spontan, deși anomaliile LCR persistă.6,7

neurosifilisul Meningeal este cel mai timpuriu, sub 1 an, și este în general asociat cu leziuni ale pielii. Se poate prezenta cu hipertensiune intracraniană, datorată hidrocefaliei sau semne focale datorate meningitei acute a vârfului (pareză, paralizie, convulsii etc.). Ultima prezentare cu meningită bazilară acută afectează în mod specific nervii cranieni VII și VIII, urmată de II și III.8,9

neurosifilisul Meningovascular este cea mai frecventă formă de prezentare, care poate apărea după până la 12 ani de infecție. Are o perioadă prodromală care durează săptămâni sau luni, cu dureri de cap, vertij, modificări de personalitate și insomnie. Apoi apar simptome vasculare, similare cu alte afecțiuni cerebrovasculare, cu excepția faptului că afectează pacienții cu vârsta sub 50 de ani. Regiunea cea mai afectată este MCA (artera cerebrală medie).6-9

în această afecțiune, paralizia generală progresivă a fost principalul motiv pentru admiterea în instituțiile psihiatrice, dar acest lucru este acum neobișnuit. Apare la 15-20 de ani după infecție. Este insidios în natură, care începe, în general, cu simptome psihiatrice nespecifice, iritabilitate, dificultăți de concentrare, alterare emoțională și idei delirante. Fazele finale includ demența, tremorul, dizartria, convulsiile, pareza și modificarea controlului sfincterului.7,9

tabes dorsalis este cea mai întârziată formă de prezentare, apărând la 18-25 de ani de la prima infecție. Există manifestări clinice ale episoadelor de durere la nivelul membrelor inferioare, dureri abdominale, parestezie, hipoestezie și modificări ale reflexelor tendonului. De asemenea, pot apărea ataxie și incontinență urinară. Există absența pleocitozei în LCR și serologia VDRL negativă (laboratorul de cercetare a bolilor venerice).6-9

gumma SNC formează un nodul granulomatos. Se poate prezenta în orice stadiu (în general stadiul III) și poate apărea în orice parte a corpului. În SNC, gumele se formează din pia mater; macroscopic sunt observate ca leziuni moi, bine definite, de dimensiuni diferite. Microscopic, ele apar ca un infiltrat inflamator cronic nespecific compus din limfocite și celule plasmatice. T. pallidum poate fi observat folosind imunofluorescență sau colorare de argint. Manifestările prezentate vor depinde de mărimea și localizarea leziunii (medular sau creier).7,9

poate apărea și sifilis Ocular, manifestându-se cu uveită, keratită sau corioretinită. Argyll Robertson elev sau anisocoria adesea prezent. Nevrita optică luetică este asociată cu meningita, iar ca rezultat apare atrofia peripapilară. Amiotrofia sifilitică este o pachimeningită hipertrofică care se prezintă frecvent în medulla (cervicală). Prezintă compresie extrinsecă, implicare radiculară, atrofie a extremităților superioare, sindrom piramidal și implicare a cordului posterior. Cealaltă formă este implicarea nervului cranian VIII, din cauza meningitei bazilare, care prezintă leziuni cohleare și vestibulare, anterior o cauză frecventă a bolii m Inqqtinci Oqtre.5,7-9

diferitele forme de prezentare clinică sunt prezentate în tabelul 1. Acestea sunt împărțite în forme timpurii, care includ implicarea meningeală și vasculară și forme tardive, care includ implicarea parenchimului cerebral (paralizie generală progresivă și tabes dorsalis). Timpul până la debutul acestor forme clinice depinde de momentul infecției primare. Boala se poate prezenta în multe forme clinice, manifestându-se complex, iar prezentările târzii pot să apară mai devreme sau să apară simultan. Aceste prezentări se explică prin creșterea pacienților cu HIV (virusul imunodeficienței umane) și datorită utilizării inadecvate a antibioticelor profilactic și în tratament.6-10

diagnosticul se face în funcție de manifestările clinice, însoțite de constatări biochimice anormale și teste serologice LCR. Scanarea CT și RMN sunt utile numai în diagnosticarea cazurilor de gumma sau forme meningovasculare.11,12

studierea LCR în numărul de celule arată pleocitoză limfocitară ușoară (5–100celule/câmp), cu excepția meningitei, în care poate fi mai mare, și în tabes dorsalis, în care tinde să fie normal în majoritatea cazurilor. Glicorahia este normală, cu excepția meningitei, unde este scăzută. Nivelurile de proteine sunt crescute moderat (45-200mg/dl) în toate formele, cu excepția tabes dorsalis, în care sunt adesea normale. Mai mult, pot exista benzi oligoclonale și imunoglobuline (Ig) cu raporturi crescute de Ig/albumină.12,13

testul serologic care confirmă boala continuă să fie inocularea testiculară de iepure, capabilă să detecteze până la 10 Treponeme pe inoculat, dar acest lucru nu se efectuează în practica zilnică. Principala metodă de diagnostic continuă să fie testele de detectare a anticorpilor în sânge și CSF. Există două tipuri: testele de reagină, care sunt nespecifice, arată prezența anticorpilor anti-lipidici; în timp ce testele treponemale specifice detectează anticorpi împotriva treponemului. Testele rapide de reagină plasmatică (RPR) și VDRL sunt utilizate cel mai frecvent și, mai rar, nivelurile de acid tetrahidropteric (THPA) și testul de detectare a anticorpilor treponemali fluorescenți (FTA) sau testul de absorbție a anticorpilor treponemali fluorescenți (FTA-Abs).14,15

în sifilisul timpuriu, ALS este primul test pozitiv; în forme secundare, toate testele arată o pozitivitate puternică. În formele latente și terțiare, 70% din testele de reagină sunt pozitive și 80-100% din testele treponemice sunt pozitive, în special FTA-Abs.11-13

astfel, un test als negativ exclude diagnosticul de neurosifilis și als pozitiv necesită puncție lombară pentru a exclude implicarea T. pallidum SNC. Pot exista fals pozitive în diluții mai mici de 1/8 și în boli în care există modificări ale nivelurilor serice ale imunoglobulinei, cum ar fi artrita reumatoidă, anemia hemolitică sau ciroza hepatică și în timpul sarcinii.11

în LCR, testul VDRL este foarte specific pentru diagnosticul de neurosifilis, cu o valoare apropiată de 100%, dar are o sensibilitate foarte scăzută. Acest lucru îl face testul de alegere pentru diagnosticul de neurosifilis, deși datorită sensibilității sale scăzute, un rezultat negativ nu exclude boala. FTA-Abs în CSF este mult mai sensibil decât VDRL, dar există multe fals pozitive datorită trecerii anticorpilor prin bariera hematoencefalică; THPA a fost creat pentru a preveni acest lucru. Acest test detectează producția intratecală de Treponema. Un rezultat de 70-500 sugerează neurosifilis activ probabil și o cifră mai mare de 500 este un diagnostic confirmat. Sunt create mai multe metode de diagnostic mai precise, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei (PCR).11,13,14

datorită diferitelor manifestări și rezultate din studiile serologice, există două criterii pentru diagnosticarea bolii. Pentru neurosifilis definit: teste treponemale pozitive în sânge, VDRL pozitiv în LCR. Pentru neurosifilis probabil: teste treponemale pozitive în sânge și în LCR, prezența în LCR >5 leucocite/mm3 sau >45 mg/dl de proteine.12,13

tehnicile imagistice, cum ar fi scanarea CT și RMN-ul creierului, sunt foarte utile în diagnosticul acestei afecțiuni patologice. În neurosifilele gumate, leziunile nodulare singulare sau multiple sunt prezente în jurul meningelor, care sunt asociate cu edemul din apropiere. Pe RMN, secvențele ponderate T1 și T2 prezintă imagini hipointense și, respectiv, hiperintense, cu armătură asemănătoare inelului, caracteristici eterogene și margini definite. În cele mai multe ocazii, acestea se găsesc cortical și în apropierea meningelor cerebrale, așa cum am menționat mai sus. Spectroscopia este destul de utilă deoarece ne ghidează să excludem procesele tumorale din procesele infecțioase; în neurosifilis, lactatul și lipidele sunt crescute. Diagnosticul diferențial trebuie să ia în considerare afecțiuni precum limfom, toxoplasmoză, tuberculoză, metastaze, meningiom sau glioblastom.16-19

studiul patologiei anatomice va arăta un proces granulomatos care poate fi însoțit de celule plasmatice abundente, limfocite, celule epitelioide și fibroblaste, cu necroză gumată centrală, eozinofile și spirochete.18,19

se recomandă întotdeauna începerea tratamentului la pacienții cu neurosifilis confirmat sau la cei la care există probabilitatea de a prezenta afecțiunea. Obiectul tratamentului este obținerea unor niveluri treponemice adecvate pentru a elimina astfel această boală de la pacient. Forma de prezentare, doza și durata tratamentului pot varia la pacienții cu imunodeficiențe și chiar mai mult la pacienții cu HIV.13 pacienți cu HIV sunt mai predispuși să prezinte formele timpurii, cum ar fi meningita sifilitică acută și sifilisul meningovascular.16

tratamentul de alegere la pacienții cu neurosifilis simptomatic și infecție cu HIV este penicilina G cristalină la o doză de 12–24milioane de unități pe zi timp de cel puțin 14 zile. Unii autori recomandă finalizarea tratamentului cu benzilpenicilină intramusculară benzatină. Reacția Jarisch-Herxheimer, o manifestare sistemică acută care apare în primele ore și care este mai frecventă în stadiile incipiente ale sifilisului, poate apărea în timpul tratamentului. Trebuie să existe o rezoluție a anomaliilor în CSF, numărul WBC și nivelurile de proteine; aceasta este cea mai bună metodă pentru determinarea eficacității tratamentului și aceste determinări trebuie efectuate la sfârșitul tratamentului și la fiecare 6 luni în următorii 2-3 ani. Numărul normal de WBC va fi obținut în decurs de un an, iar nivelurile de proteine vor reveni la normal în decurs de 2 ani. CSF-VDRL ar trebui să dispară simultan împreună cu diluțiile serologice.15,16,19

concluzii

datorită utilizării pe scară largă a penicilinei, neurosifilisul gumat este în prezent foarte rar. Prin urmare, tehnicile sale de prezentare clinică și imagistică sunt confundate cu alte afecțiuni, cum ar fi tulburările neoproliferative și neoplasmele. Raportul nostru de caz subliniază faptul că gumma sifilitică cerebrală trebuie recunoscută la pacienții non-imunocompromiși sau non-HIV cu serologie reactivă de sifilis, dar testele treponemale VDRL normale (THPA și FTA-Abs) și numărul WBC în LCR. Am putut folosi tehnici imagistice precum RMN și, mai ales, secvența de spectroscopie pentru a diferenția leziunile neoplazice de leziunile infecțioase, ajutându-ne să tratăm corect și adecvat afecțiunea. Penicilina este antibioticul de primă linie de alegere, cu rezultate clinice, serologice și imagistice bune, iar derivații de penicilină pot fi utilizați în cazul reacțiilor alergice.

Conflict de interese

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.