hemoragia alveolară, o complicație rară și care pune viața în pericol a sindromului antifosfolipidic catastrofal

rezumat

hemoragia alveolară este cea mai rară complicație pulmonară a sindromului antifosfolipidic catastrofal și este asociată cu un risc ridicat de mortalitate. Această complicație care pune viața în pericol rezultă din deteriorarea autoimună a vaselor de sânge alveolare. Având în vedere literatura limitată care abordează asocierea acestor două patologii, raportăm o serie de trei cazuri cu această complicație și apoi comparăm constatările noastre cu 6 cazuri raportate în literatură.

1. Introducere

sindromul antifosfolipidic (APS) este o tulburare care duce la o stare de hipercoagulabilitate caracterizată prin anticorpi împotriva fosfolipidelor care duc la tromboza venelor sau arterelor. Acești anticorpi au fost descriși pentru prima dată în 1906 la pacienții serologici pozitivi pentru sifilis .

sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAPS) este o complicație rară a APS care apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu o prevalență mai mare la femei. APS se caracterizează prin tromboză microvasculară care produce insuficiență multiorganică, rinichiul fiind cel mai frecvent afectat organ, urmat de plămâni și sistemul nervos central (SNC). La pacienții cu afectare pulmonară, doar 6-10% au hemoragie alveolară, care este frecvent asociată cu anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie .

anumite afecțiuni clinice pot predispune la apariția CAPS, inclusiv infecții, afecțiuni maligne, intervenții chirurgicale și anticoagulare subterapeutică. Au fost propuse mai multe seturi de criterii de diagnostic pentru a stratifica această patologie rară cu risc ridicat de mortalitate. La pacienții noștri, am folosit criteriile de diagnostic descrise de Asherson și colab. și revizuit de Cervera și colab. datorită valorii sale predictive pozitive și negative ridicate. Cervera și colab. recunoașteți dificultatea utilizării biopsiei pentru a confirma microtrombi ocluzivi la pacienții aflați în stare critică și sugerați Criterii clinice și de laborator care trebuie utilizate în schimb, așa cum este descris în tabelul 1. Pentru a evalua și confirma microangiopatia trombotică (TMA) în organe, am folosit studiul de diagnostic utilizat de Cervera și colab. (Tabelul 2).

evenimentele trombotice ale acestei boli pot apărea în orice vas de sânge care produce o mare varietate de manifestări. Cele mai frecvente tipuri de manifestări sunt asociate cu tromboza periferică (tromboză venoasă profundă în 38,9% din cazuri) și neurologie (migrenă 20,2% din cazuri) .

CAPS a fost, de asemenea, asociat cu manifestări pulmonare; cele mai frecvente sunt sindromul de detresă respiratorie acută, Boala pulmonară trombotică cronică și hipertensiunea pulmonară secundară. Aceste manifestări se datorează perturbării suprafeței vaselor. Hemoragia alveolară este cea mai rară complicație a CAPS și este cauzată de întreruperea capilarelor alveolare, ceea ce duce la sângerare în spațiul alveolar . Rata mortalității hemoragiei alveolare crește de la 35% în absența CAPS la aproximativ 50% în asociere cu CAPS chiar și la pacienții aflați în tratament . Prezentarea clinică a hemoragiei alveolare poate varia de la pacienți asimptomatici la insuficiență respiratorie severă . Cele mai frecvente simptome sunt dispneea (64%), hipoxemia (55%) și tusea (41%). Natura nespecifică a acestor simptome îndeamnă să ia în considerare trei componente importante în diagnostic ca prezența sângelui în tractul respirator scăzut, inclusiv secreția sângeroasă (57%), hemoptizia sau secrețiile sângeroase evidențiate în timpul aspiratului traheal sau bronhoscopiei, nivelul hemoglobinei sub 1,5–2 g/dL fără dovezi de sângerare în orice alt organ și fără dovezi de hemoliză și model de infiltrare difuză în radiografia toracică .

2. Cazul 1

o pacientă de 37 de ani cu APS diagnosticată acum 17 ani este adusă la secția de urgență din cauza sincopei. Istoricul medical trecut a fost pozitiv pentru transfuzii multiple din cauza anemiei hemolitice și scăderea acuității vizuale în ultimele luni însoțită de dureri de cap continue de intensitate moderată.

testele de laborator au arătat anticorpi anticardiolipinici (ACA) IgG de 120 GPL-U/ml (pozitiv: >10 GPL-U/ml) și IgM de 6 MPL-U/ml (negativ: < 7 MPL-U/ml). Anemia microcitară severă (HB: 3,6 g/dl) și trombocitopenia necesită transfuzia a două concentrate globulare și cinci unități de trombocite. Frotiul de sânge periferic a dezvăluit schistocite.

testele imunologice au fost solicitate din cauza anemiei autoimune sugestive, care a arătat anticorpi anti-nucleari pozitivi, anticorpi anti-RO de 17 UI/ml (15-25 UI/ml), C3 de 0,92 G/L (pozitiv >0,90 G/L), C4 de 0,21 g/l (negativ <0,10 G/L), anticorpi anti-tiroglobulină 19,5 UI/ml (negativ: <100 UI/ml) și incompatibilitate pentru toate grupele de sânge.

pacientul a fost internat la MICU și a fost plasat pe corticosteroizi cu doze medii, anticoagulante profilactice cu heparine cu greutate moleculară mică și transfuzii suplimentare de concentrate globulare. Anemia a fost corectată cu tratamentul; cu toate acestea, starea pacientului s-a deteriorat din cauza detresă respiratorie severă, tahipnee, hipoxie și SO2 76%. O radiografie toracică și o scanare CT toracică au arătat infiltrat alveolar bilateral, difuz (Figura 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

(a) radiografie toracică; vedere AP: infiltrat alveolar bilateral, difuz bazal și perihilar; (B) CT toracic: efuziune bilaterală, vascularitate crescută, cu infiltrate bilaterale care converg în zona posterioară.

două componente majore ale hemoragiei alveolare au fost evidențiate la acest pacient: macrofagele încărcate cu hemosiderină cu sângerare macroscopică au fost găsite în bronhoscopie și trombocitopenie severă. În ciuda prezenței hemoragiei alveolare, nu s-a observat hemoptizie. Heparina cu greutate mică a fost trecută la heparină nefracționată, în ciuda bolii severe a trombocitelor.

suplimentarea cu dializă a fost inițiată din cauza insuficienței renale severe.

în mai puțin de șapte zile de la insuficiența respiratorie, pacientul sa plâns de dureri de cap persistente. Investigațiile ulterioare au evidențiat apariția trombozei sinusului venos cerebral.

pacientul a îndeplinit criteriile pentru CAPS definite. Din aceste motive, pacientul a fost plasat pe enoxaparină 60 mg la fiecare 12 ore SubQ, prednison 60 mg la fiecare 12 ore PO și micofenolat 2 g zilnic.

pacientul s-a îmbunătățit și a fost externat pe micofenolat și warfarină la un INR țintă de 3 cu programări de urmărire în ambulatoriu la douăsprezece săptămâni după externare; testarea anticorpilor anti-fosfolipidici a fost repetată și a confirmat diagnosticul de APS. De remarcat, a fost efectuată și o biopsie renală cu imunofluorescență și a exclus nefrita lupusului ca posibilă cauză a insuficienței renale.

3. Cazul 2

o femeie de 42 de ani cu antecedente medicale de poliartrită reumatoidă diagnosticată cu trei luni înainte de internare, tratată cu metotrexat cu aderență slabă, a fost internată din cauza agitației psihomotorii fără deficite neurologice focale și febră (100,4 F) cu neutrofilie.

puncția lombară a arătat un nivel scăzut de glucoză în lichidul cefalorahidian (LCR) (glucoză LCR 24,8 mg/dl, ser de glucoză: 78 mg/dl), 23 de germeni obișnuiți în FilmArray (sistem PCR multiplex), precum și Gram și cerneală chineză negativă.

pacientul a trăit într-o zonă endemică de tuberculoză. Terapia cu antibiotice, medicamentele antituberculoase și agenții antifungici au fost inițiate în ciuda rezultatelor negative.

pacientul a prezentat o îmbunătățire bruscă a conștienței la trei zile după începerea tratamentului. Cu toate acestea, ea a prezentat un nou episod de stare mentală modificată două zile mai târziu și a fost asociat cu creșterea transaminazelor de 100 de ori peste valoarea de referință. Enzimele hepatice au rămas crescute în ciuda întreruperii tratamentului cu medicamente antituberculoase. Scanarea CT a creierului a arătat zone ischemice în corpul calos și lobii parietali bilaterali.

o zi mai târziu, pacientul nostru a prezentat decompensare hemodinamică severă cu acidoză metabolică, insuficiență respiratorie acută și pancitopenie. Pacientul a fost transferat la MICU pentru a asigura ventilație mecanică și vasopresoare.

simultan, a fost identificată o scădere progresivă a hemoglobinei, astfel încât s-a efectuat o spălare a tractului bronșic (nu alveolar) obținând secreții sângeroase. Radiografia toracică a arătat infiltrate bilaterale difuze. Starea critică a pacientului l-a dezactivat pentru a fi supus unei tomografii toracice. Markerii autoimuni au fost solicitați din cauza suspiciunii de hemoragie alveolară imună care prezintă anticorpi anti-cardiolipinici IgM 0,3 MPL-U / ml (negativ: < 7 mpl-U/ ml), IgG 100 mpl-U /ml (pozitiv: > 17 GPL-U/ ml), Anti-ADN 29 UI/ml (pozitiv: > 20 UI / ml) și atât anticorpi anti-nucleari pozitivi, cât și anticoagulant lupus. Schistocitele au fost identificate în frotiul de sânge periferic. Nu a existat nici o dovadă de nefrită lupus.

pacientul a îndeplinit criteriile pentru capacele definite asociate cu hemoragia alveolară. La Suportul ventilator deja plasat s-au adăugat impulsuri intravenoase de metilprednisolon 1 g zilnic IV și enoxaparină 60 mg SubQ zilnic pentru a menține starea de izocoagulare din cauza riscului de conversie hemoragică a accidentelor vasculare cerebrale ischemice. Starea critică a pacientului a împiedicat-o să fie supusă bronhoscopiei sau biopsiei pulmonare.

în ciuda îmbunătățirii clinice inițiale, pacientul a murit în zilele ulterioare din cauza unei noi deteriorări a funcției respiratorii, a insuficienței renale și a encefalopatiei.

4. Cazul 3

un pacient de sex masculin în vârstă de 40 de ani, cu antecedente medicale de hipertensiune arterială, nefrectomie stângă în urmă cu 7 ani din cauza trombozei arterei renale, a bolii cerebrovasculare ischemice și a bolii renale cronice sub tratament clinic, prezentat Departamentului de urgență plângându-se de hemoptizie bruscă, oboseală și dispnee de eforturi mici.

în departamentul de urgență, examenul fizic a arătat o stare mentală modificată cu deficite neurologice, crackles în bazele pulmonare bilateral, cianoză și saturație de oxigen de 60% fără oxigen suplimentar.

în plus, s-au observat acidoză metabolică (pH: 7,31, pCO2: 25,7 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3: 12,7 mmol/l, EB: 36,4), anemie normocitară normocromă severă (hemoglobină: 7,72 gr/dl, hematocrit: 22,02%) și trombocitopenie (5000 trombocite) fără dovezi de sângerare. Schistocitele au fost identificate în frotiul de sânge periferic.

s-au efectuat radiografii toracice și CT, prezentând infiltrat alveolar bilateral difuz cu predominanță perihilară și bazală și fără implicare importantă a apexurilor sau periferiei (Figura 2) și infiltrate alveolare bilaterale într-un model sol-sticlă (Figura 3). Scanarea CT a creierului a arătat semne de zone ischemice în parenchimul creierului.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 2

(a) radiografie toracică; vedere AP: infiltratul difuz redistribuit la baze; (b) CT toracic: infiltrat alveolar bilateral difuz.

Figura 3

CT toracic: infiltrate alveolare bilaterale într-un model de sticlă măcinată.

pacientul a fost diagnosticat cu hemoragie alveolară difuză și s-a dispus investigarea ulterioară a markerilor imunologici pentru identificarea etiologiei. Anticorpi anti-cardiolipinici IgM 0,9 MPL-U / ml (negativ: < 7 MPL-U/ ml), IgG 155 GPL-U /ml (pozitiv: > 17 GPL-U / ml), ANCA-C și ANCA-P au fost negative, iar anticorpii anti-nucleari au fost pozitivi. Nu a existat nici o dovadă de nefrită lupus.

pacientul a fost transferat la MICU din cauza instabilității hemodinamice și a nevoii de sprijin ventilator. Nu a fost posibilă efectuarea biopsiei pulmonare sau a lavajului bronhoalveolar din cauza stării critice a pacientului.

pacientul a îndeplinit criteriile pentru CAPS probabile. Enoxaparină 60 mg la fiecare 12 ore SubQ și impulsuri de metilprednisolon 1 g zilnic IV au fost administrate. Plasmafereza a fost efectuată fără semne de îmbunătățire clinică; prin urmare, pacientul a fost trecut la imunoglobuline IV care prezintă o îmbunătățire remarcabilă. După depășirea perioadei critice, pacientul a fost menținut pe tratament anticoagulant cu heparină cronică cu greutate moleculară mică. Pacientul a fost externat cu prednison 30 mg zilnic și warfarină la un INR țintă de 3. La douăsprezece săptămâni după externare, testarea anticorpilor anti-fosfolipidici a fost repetată și diagnosticul de APS a fost confirmat.

5. Discuție

prezentăm trei diagnostice de hemoragie alveolară difuză la pacienții cu CAPS cu prezentare clinică nespecifică. În toate cazurile, prezentarea clinică a fost bruscă și neașteptată și s-a deteriorat rapid într-o perioadă de o săptămână. Dintre cei trei pacienți, doi s-au recuperat complet, în timp ce unul a decedat. Având în vedere literatura limitată care abordează asocierea hemoragiei alveolare și a capselor, am comparat aceste 3 cazuri tratate în spitalul nostru cu cazurile raportate în literatura de specialitate (Tabelele 3 și 4).

simptomele respiratorii inițiale pacienții noștri au fost tuse, detresă respiratorie și saturație de oxigen mai mică de 85% fără suport de oxigen și hemoptizie. Aceste constatări sunt în concordanță cu cazurile raportate în literatura de specialitate . Unul dintre pacienții noștri a prezentat hemoptizie, o constatare listată la o treime dintre pacienții cu hemoragie alveolară .

encefalopatia este o complicație în 40,2% din cazurile de CAPS. Chiar dacă al doilea pacient a fost diagnosticat cu Meningită din cauza prezenței febrei și a stării mentale modificate, este posibil ca prezentarea clinică a pacientului să fi fost o complicație din CAPS în sine, mai degrabă decât o afecțiune infecțioasă, din cauza raportului negativ LCR Filmmarray. Nu am putut găsi cazuri cu prezentări inițiale similare în literatură.

atât descoperirile radiografice, cât și cele tomografice au fost în concordanță cu cele găsite în literatură, zone difuze de opacități de sticlă măcinată sau consolidări în raze X toracice și patch-uri infiltrate în tomografie. În trei dintre cazurile raportate, constatările au fost bilaterale.

hemoragia alveolară în APS poate fi explicată datorită anticorpilor anti-fosfolipidici care se leagă de suprafața alveolară . Astfel de anticorpi pot fi găsiți atât la pacienții asimptomatici, cât și la pacienții cu manifestări nontrombotice. Manifestările trombotice apar la jumătate dintre pacienți și anemia hemolitică la o treime dintre pacienți .

efectul trombotic poate fi explicat prin inhibarea sistemelor anticoagulante, prevenind degradarea factorului V și VII care modifică sistemul proteinei C și inhibarea fibrinolizei . Majoritatea anticorpilor se leagă de proteinele care leagă fosfolipidele exprimate pe suprafețele celulare, endoteliul și trombocitele, care explică pe jumătate patogeneza lor . Activarea suprafeței endoteliale transformă peretele vasului într-o suprafață procoagulantă .

anticoagulantul Lupus a fost pozitiv la șapte din nouă pacienți, fiind cea mai frecventă constatare. Anticorpii anti-cardiolipină au fost prezenți la cinci din nouă pacienți. Anticorpii anti-x-x2glicoproteine (anti-x-x2gpi) au fost pozitivi la doar patru dintre pacienți . Nu au fost raportate modificări ale protrombinei.

managementul inițial al hemoragiei alveolare este Suportul ventilator și anticoagularea, urmată de tratamentul CAPS. Anticoagularea este esențială în tratament, deoarece inhibă formarea cheagurilor și promovează fibrinoliza și ar putea avea, de asemenea, un efect asupra prevenirii legării anticorpilor antifosfolipidici de suprafața endotelială . Utilizarea heparinei este recomandată la doze care nu cresc riscul de sângerare; cu toate acestea, nu există dovezi suficiente pentru a susține o doză care să evite acest risc. După anticoagulare, este necesară utilizarea corticosteroizilor cu doze mari pentru a acționa asupra mediatorilor implicați în CAPS. Utilizarea ciclofosfamidei este rezervată pacienților cu boli autoimune. Plasmafereza ar putea avea un efect benefic prin eliminarea anticorpilor liberi, precum și a altor mediatori responsabili de fiziopatologia APC catastrofală .

conflicte de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese.