hemoroidopexie capsată: nu mai este o tehnică nouă

Introducere

în literatura de specialitate, există mai multe teorii care descriu cauzele bolii hemoroidale. Unii cred că este în primul rând o boală a venelor în conformitate cu venele varicoase din esofag. O defecțiune morfologică și funcțională a unui mecanism sfincter care coordonează umplerea și drenajul pernelor vasculare anorectale poate fi cauza (1). O altă ipoteză este că boala este cauzată de o slăbire a suportului de colagen în canalul anal, unde fibrilele de colagen submucoase degenerează cu mucoasa glisantă în timpul defecării sau activității fizice ca rezultat (2). O a treia teorie sugerează un flux arterial crescut către plexul vascular (3). Constipația și obiceiurile intestinale cu încordare sunt asociate cu boala hemoroidală (4,5). Boala hemoroidală afectează populația generală între 4,4% și 36,4% (6,7). Hemoroizii fiziologici sunt perne anale care pot deveni simptomatice prin prolaps și sângerare. Atunci când acestea devin simptomatice pot apărea simptome secundare: durere, prurit și pierderea de mucus. Adesea nu se găsește o corelație între prezența hemoroizilor și simptomele clinice (6,8). Simptomele comune sunt: sângerare, prolaps, durere, descărcare, mâncărime și igienă anală împiedicată. Nu există nicio corelație între simptomele specifice și clasificarea anatomică. Prezența unui prolaps hemoroidal sever poate provoca simptomatologie slabă (2), în timp ce prezența pernelor anale normale poate fi asociată cu simptome clinice importante care pot provoca anxietate mare la pacienți. În acest ultim caz, factorii socio-economici și culturali joacă un rol important. Câteva încercări de a crea un scor simptom au fost făcute, dar un scor simptom validat nu este disponibil în acest moment. Istoricul ar trebui să includă obiceiurile de toaletă, frecvența scaunului, consistența scaunului și dificultăți în golirea rectală. Trebuie evaluate obiceiurile alimentare în ceea ce privește aportul de fibre. Milligan și colab. în 1937 a propus hemoroidectomia deschisă pentru tratamentul hemoroizilor simptomatici, de atunci această tehnică chirurgicală a fost cea mai practicată și acceptată în lume (9,10). În ciuda eficacității sale, această tehnică este asociată cu durerea postoperatorie pentru prezența rănilor deschise într-o zonă sensibilă și care necesită terapie locală. Din aceste motive, tehnica nu este bine acceptată de pacienți și au fost susținute din când în când abordări diferite (7,11). În ultimii ani, mai multe studii (9,11,12) au modificat anatomia și fiziologia hemoroizilor care stau la baza unor aspecte patogenetice importante. Aceste constatări sunt, de asemenea, baza rațională a unei abordări chirurgicale cu totul noi în tratamentul bolii hemoroidale. În 1998 Longo a propus ceea ce suna, la acea vreme, ca o soluție ideală: o procedură pentru hemoroidectomie cu durere postoperatorie minimă, fără rană perianală care necesită îngrijire postoperatorie și un timp operativ relativ scurt (13). Tehnica sa a prezentat o nouă noțiune pentru tratarea hemoroizilor, deoarece a propus mucosectomia rectală circumferențială care are ca rezultat ridicarea mucoasei (anopexie). Scopul său nu a fost excizia țesutului hemoroidal, ci mai degrabă restabilirea aspectelor anatomice și fiziologice ale plexului hemoroidal (14). Încă din 2001, au existat mai multe studii care să confirme că hemoroidopexia capsată este o procedură sigură care este asociată cu un timp operativ mai scurt, durere postoperatorie scăzută, o ședere mai scurtă în spital și o revenire mai rapidă la activitățile normale ale vieții de zi cu zi decât alte tehnici chirurgicale (15). Mai multe studii controlate randomizate ulterioare și recenzii au confirmat aceste constatări, unele studii susținând că hemoroidopexia capsată este cea mai eficientă și mai sigură procedură pentru hemoroizi (16). Pe baza acestor succese timpurii și a interesului așteptat pentru noi proceduri care ar putea reduce durerea postoperatorie, hemoroidopexia capsată a dobândit o popularitate considerabilă (17), cu reputația de abordare alternativă sigură și eficientă pentru tratamentul hemoroizilor (18). Au existat apeluri recente pentru studii randomizate suplimentare pentru a investiga rezultatele pe termen lung ale hemoroidopexiei capsate. Dacă astfel de încercări sunt acum practice este discutabil. Având în vedere beneficiile dovedite pe termen scurt ale tehnicii capsate, este posibil ca clinicienii și pacienții să fie reticenți în a randomiza pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Datele de urmărire pe termen lung încep deja să apară (19-23) și, probabil, eforturile viitoare de cercetare ar putea fi mai bine angajate în realizarea unei analize cuprinzătoare a rentabilității, care să includă atât costurile spitalicești, cât și cele comunitare. Cele mai recente dovezi privind hemoroidopexia capsată sugerează că este o tehnică care se apropie în cele din urmă de vârstă și se stabilește ca o alternativă credibilă la hemoroidectomia convențională. Este probabil cel mai potrivit pentru tratamentul prolapsului hemoroidal de gradul III și, probabil, circumferențial de gradul II. Controversa rămâne cu privire la rolul său în prolapsul de volum mare și gradul IV, datorită ratelor crescute de recurență. Până când acest lucru este rezolvat, este puțin probabil ca hemoroidopexia capsată să obțină acceptarea ca „standard de aur”preferat. În comparație, soarta hemoroidectomiei convenționale pare oarecum incertă, acceptând că va continua să aibă un rol în circumstanțe specifice. Este probabil ca” alegerea pacientului ” să determine în cele din urmă supraviețuirea sau altfel și va fi condusă de cât de acceptabilă este durerea postoperatorie în epoca tehnologiei chirurgicale moderne.

selecția și evaluarea pacientului

tratamentul bolii hemoroidale și evaluarea rezultatului tratamentului trebuie să se bazeze pe o clasificare uniformă. Este descrisă investigarea în diferite poziții, poziția litotomiei, poziția laterală stângă (Sims), așezată pe un scaun de toaletă și documentația foto cu pacientul în picioare sau așezat. Clasificarea depinde de poziția pacientului examinat. Condiția necesară pentru o clasificare adecvată este condițiile de examinare standardizate sau, cel puțin, o descriere a poziției în timpul examinării. Sistemul de clasificare descris de Goligher, este cel mai frecvent utilizat și se bazează pe constatări obiective și istorie (24):

• gradul I: fără prolaps, perne vasculare în canalul anal vizualizate prin endoscopie;
• gradul II: prolaps în timpul defecării, dar reducere spontană;
• gradul III: prolaps în timpul defecării, care necesită reducere manuală;
• gradul IV: prolaps persistent, indiferent de încercarea de a reduce prolapsul.

examenul clinic poate fi efectuat în diferite poziții. Pacientul poate fi plasat în poziție predispusă, pe partea stângă, cu genunchii îndoiți la piept sau în poziția genunchiului. Inspecția va evalua pielea perianală și închiderea anusului. În acest stadiu, hemoroizii de gradul IV vor fi deja vizibili. Tulpina poate fi evidențiată hemoroizi de gradul II și III ca prolaps spontan. Ulterior, examenul rectal digital va evalua funcționalitatea anusului sfincterului. Hemoroizii de gradul II-IV pot fi apreciați ca perne tensionate-elastice. Examenele instrumentale includ colonoscopie și defecografie; primul este efectuat atât la femei, cât și la bărbați, în special în cazul sângerării și istoricului familial al bolii maligne, al doilea este util la femei și opțional pentru bărbați. Acest ultim examen ajută chirurgul să excludă prezența prolapsului rectal, rectocelului, edrocelului și patologiilor uro-ginecologice asociate. Chirurgia se efectuează pentru gradul III și IV (figurile 1,2), pentru gradul II în caz de sângerare majoră. Contraindicațiile Absolute sunt prezența abcesului, gangrena, stenoza anală și prolapsul rectal complet.

Figura 1 hemoroizi de gradul III.

Figura 2 hemoroizi de gradul IV.

preparat preoperator

preoperator, pacientul este supus testelor de sânge și urină, radiografiei toracice și electrocardiogramei. Aceste teste se fac în mod normal cu câteva zile înainte de operație. Aceste examene sunt efectuate înainte de admitere. Medicamentele antiplachetare, cum ar fi aspirina, trebuie întrerupte cu trei zile înainte de operație, în timp ce anticoagulantele trebuie înlocuite cu heparină subcutanată cu șapte zile înainte. Pentru anestezia spinală, restricțiile alimentare variază. Pacientul trebuie să respecte postul după miezul nopții, este tolerabil cu 2 ore înainte de a lua, cu puțină apă, medicamente antihipertensive și antidiabetice. Ar fi mai bine efectuați acest tip de intervenție chirurgicală în spital și nu în ambulatoriu. Internarea are loc în aceeași zi a intervenției chirurgicale, iar după examinarea anestezistului pacientul primește formularul de consimțământ informat, care trebuie să fie bine înțeles și semnat. Cu două sau trei ore înainte de operație, se practică o clismă scăzută pentru a elimina scaunul solid care ar putea reduce vederea câmpului de operare. În cele din urmă, un sedativ este administrat înainte de operație.

echipament card de preferință

• echipa: doi chirurgi, două asistente medicale.
• procedură: hemoroidopexie capsată.
• anestezie: spinală.
• profilaxia cu antibiotice: doza unică de antibiotic profilactic, cefalosporina 2 g (monocef), a fost administrată intravenos cu 2 ore înainte de procedură.
• poziție: litotomie.
• prepararea pielii: se spală cu soluție de iodopovidonă (5 min).
• echipament: aparat de aspirație, far (disponibil), cateter urinar, set de instrumente minore, 10 cm oz 10 cm gauzes, 1 capsator (kit steril special format dintr-un capsator circular, 33 mm, un anoscop circular cu dilatator și un anoscop de sutură), soluție lubrifiantă, tifon lung pentru tamponul final.
• sutura: 2-0 prolene pentru pursestring, 3-0 poligalactină pentru hemostază de-a lungul liniei discontinue.
• alte echipamente: o scală de precizie pentru cântărirea specimenului chirurgical.

procedura

pacientul poate fi plasat în poziția de litotomie, poziția cuțitului jack sau pe partea stângă cu genunchii la piept, este în general preferată poziția de litotomie (Figura 3). Toți pacienții primesc profilaxie cu antibiotice înainte de inducerea anesteziei. La fel ca hemoroidectomia deschisă, pot fi alese diferite tipuri de anestezie, pot fi utilizate locale, spinale sau generale, iar alegerea depinde de preferințele chirurgului. Cateterul urinar este poziționat la toți pacienții. După dezinfectarea câmpului chirurgical, hemoroidopexia capsată se efectuează cu tehnica lui Longo. Canalul anal este dilatat manual, cu introducerea ulterioară a obturatorului (Figura 4). Obturatorul este extras și plasat în interiorul dilatatorului Anal circular și introdus simultan în canalul anal. După îndepărtarea obturatorului se va observa plasarea în prolapsul hemoroidal extern (Figura 5). Dilatatorul Anal este poziționat corect atunci când marginea interioară trece de linia dentată. Acest lucru va ajuta la prevenirea deteriorării liniei dentate și a sfincterului intern. Dilatatorul anal extern este prevăzut cu patru fante prin care este fixat ferm pe pielea perianală cu patru capse de mătase (Figura 6). În interiorul dilatatorul anal este poziționat anoscope, chirurgul se rotește anoscope și produce un șir pungă circumferențială de 2-0 prolene. Înălțimea corectă a suturii este la 2 cm de vârful hemoroizilor și trebuie să includă numai mucoasa și submucoasa (Figura 7). La fiecare rotație, anoscopul trebuie extras și introdus din nou pentru a evita rularea mucoasei cu asimetria consecventă a șirului de pungă. La sfârșit, în timp ce strângeți sutura, se introduce un deget în interior pentru a verifica integritatea circumferențială. În acest moment, capsatorul circular deschis este introdus astfel încât nicovala să depășească linia de sutură. Sutura este strânsă și închisă cu un nod chirurgical în jurul tijei capsatorului, iar cele două capete ale firului de sutură sunt trase prin fantele laterale ale carcasei. Capetele suturii sunt înnodate în exterior sau fixate cu ajutorul unei cleme. Trăgând ușor și constant porțiunea terminală a suturii capsatorul este strâns astfel încât să favorizeze intrarea țesutului în interiorul carcasei. Odată ce carcasa ajunge la jumătatea dilatatorului anal, capsatorul trebuie împins în canalul anal și complet închis. Capsatorul este aliniat la axa longitudinală a canalului anal, iar după eliberarea blocului este tras. Închiderea trebuie menținută timp de 30 de secunde pentru a ajuta la hemostază (figura 8). La femei, peretele vaginal posterior a fost verificat înainte de a trage capsatorul pentru a preveni prinderea. Capsatorul a fost apoi un viraj în sens antiorar deschis la maxim și retras ușor. Linia de capse trebuie verificată bine pentru posibile sângerări care pot fi corectate cu capse chirurgicale de poliglactină 3-0. La sfârșitul operației, canalul anal a fost ambalat cu pansament de tifon care a fost îndepărtat dimineața după operație. Eșantionul circular poate fi trimis pentru analiză histopatologică (Figura 9).

Figura 3 Poziția Litotomiei.

Figura 4 introducerea obturatorului pentru dilatarea ușoară a sfincterului anal.

Figura 5 introducerea dilatatorului Anal circular cu obturator care este apoi îndepărtat.

Figura 6 dilatatorul circular anal este complet fixat pe perineu cu trei până la patru suturi (0 mătase).

Figura 7 Prolene circumferențială pungă șir.

figura 8 închiderea capsatorului și a tras.

Figura 9 specimen chirurgical.

rolul membrilor echipei

echipa este formată din patru persoane (Figura 10): (I) chirurgul care efectuează operația; (II) asistent (chirurg sau chirurg stagiar) care ajută la aspirație și menține poziția corectă a instrumentației și apoi întocmește histologia; (III) asistenta instrumentistă pregătește locul chirurgical și asistă chirurgul cu instrumentele chirurgicale corecte; în cele din urmă, (IV) O a doua asistentă circulantă pentru tot ceea ce poate apărea în timpul intervenției chirurgicale și, în concluzie, curăță instrumentația.

Figura 10 Echipa de Operare.

management postoperator

pacienții mănâncă în mod normal a doua zi. În aceeași zi îndepărtează cateterul urinar și tamponul de tifon. Pentru evaluarea durerii postoperatorii este utilă utilizarea scalei VAS (0 nu indică durere; și 10, durere maximă). Durerea poate fi estimată la 12 sau 24 de ore după operație și la externare. Terapia durerii constă dintr-o analgezie de bază (paracetamol sau ketorolac) la cerere. La externare, pacienții primesc un sirop laxativ care trebuie administrat o dată pe zi timp de 15 zile și analgezia de bază. În general, șederea medie în spital este de 2-3 zile. Urmărirea constă într-un interviu pentru pacient și o examinare fizică la 15 zile, 1 lună și 2 luni după operație.

sfaturi, trucuri și capcane

după descrierea sa, unii chirurgi au avut complicații grave, dar acest lucru sa datorat erorilor tehnice și unei curbe scurte de învățare. Această tehnică este simplă, dar trebuie aplicată corect. Este important ca tehnica să fie transmisă de un chirurg experimentat și să includă cel puțin 25 de intervenții ca chirurg primar. Un alt aspect important este indicația pentru tratamentul chirurgical al bolii hemoroidale. Sângerarea postoperatorie depinde de atenția pe care operatorul dedicat controlului hemostazei, în 1-2% din cazuri poate avea nevoie de reoperare. Cazurile de stenoză a liniei discontinue sunt rare, dar pot necesita dilatări. Dacă există o dehiscență parțială a liniei de capse poate fi suficientă observație. Capsele externalizate trebuie îndepărtate deoarece pot da granuloame care sângerează ușor și pot provoca dureri postoperatorii prelungite. Comparativ cu hemoroidectomia deschisă în 30-40% din hemoroidopexia capsată apare o urgență defecatorie. Un răspuns la acest lucru ar putea fi faptul că linia de sutură angajează o zonă sensibilă a rectului inferior, dar se va rezolva spontan în prima săptămână.

unele complicații grave au fost descrise în literatura de specialitate: ruperea peretelui rectal se poate datora unui șir de pungă prea mare sau neregulat, forța de tracțiune excesivă în timpul închiderii capsatorului poate fi, de asemenea, responsabilă; șirul de pungă neregulat sau ridicat poate fi, de asemenea, responsabil pentru obliterarea lumenului rectal; fistula rectovaginală poate apărea la femei atunci când sacul din peretele frontal este prea adânc și în timpul închiderii capsatorului nu este verificat peretele vaginal posterior; rezecția sfincterului anal intern se poate întâmpla dacă șirul pungii este prea mic, astfel încât sfincterul intern va fi tras în cazul capsatorului și rezecat parțial sau total.

alte complicații rare, dar grave: unii pacienți la 3-5 zile după operație au dureri pelvine intense, acest simptom necesită adesea utilizarea benzodiazepinelor și morfinei; rapoartele rare au descris unele cazuri de necroză a liniei discontinue și gangrena anusului lui Fournier; în plus, au fost descrise și unele cazuri de emfizem pelvian extins la retroperitoneu. În ciuda rarității acestor complicații severe pot să apară și sunt dificil de explicat pacientului care a suferit. Până în prezent, mai mult de 4 milioane de hemoroidopexie capsate au fost efectuate la nivel mondial cu complicații în procent foarte scăzut, cele mai grave evenimente sunt mai rare. Pentru succesul în acest tip de intervenție chirurgicală este esențial să oferiți informații adecvate pacientului și să efectuați operația cu o tehnică adecvată.

în concluzie această tehnică este fezabilă și ușor de reprodus, reducerea prolapsului hemoroidal apare la aproximativ 90% dintre pacienții cu durere postoperatorie moderată. După câteva zile sau cel mult câteva săptămâni, obiceiurile intestinale revin la un model normal fără urgență. Cu toate acestea, aproximativ 40% dintre pacienți pot avea simptome ocazionale, cum ar fi trecerea involuntară a gazelor și murdărirea. După un an sau mai mult, 11% dintre pacienți pot prezenta prolaps rămas sau recurent, rata de reintervenție este de aproximativ 10%, inclusiv o a doua hemoroidopexie capsată, hemoroidectomie deschisă, excizia etichetelor simptomatice ale pielii sau ligarea benzii de cauciuc.

Mulțumiri

Nici Unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, și colab. Morfologia revizuită și hemodinamica plexului vascular anorectal: impact asupra cursului bolii hemoroidale. Int J Dis Colorectal 2009; 24:105-13.
2. Haas PA, Fox ta Jr, Haas GP. Patogenia hemoroizilor. Dis Colon Rect 1984; 27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H și colab. Natura vasculară a hemoroizilor. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. prevalența hemoroizilor și a constipației cronice. Un studiu epidemiologic. Gastroenterologie 1990; 98:380-6.
5. Riss s, Weiser FA, Schwameis K, și colab. Hemoroizi, constipație și incontinență fecală: există vreo relație? Dis Colorectal 2011; 13: e227-33.
6. Hardy a, Chan CL, Cohen CR. Managementul chirurgical al hemoroizilor – o revizuire. Dig Surg 2005; 22:26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ și colab. Hemoroizi: patologie, Fiziopatologie și etiologie. Br J Surg 1994; 81:946-54.
8. J: Xhannsson HO, Graf W, P: Xhlman L. rezultatele pe termen lung ale hemoroidectomiei. Eur J Surg 2002; 168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Managementul modern al hemoroizilor. Surg Clin Nord Am 1978; 58: 469-78.
10. parametrii de practică pentru tratamentul hemoroizilor. Grupul de lucru pentru standarde Societatea Americană a Chirurgilor de Colon și Rectal. Dis Colon Rect 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA și colab. Tratamentul bolii hemoroidale avansate:o comparație prospectivă, randomizată a bisturiului rece față de contactul cu laserul Nd: YAG. Dis Colon Rect 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. Natura hemoroizilor. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. tratamentul bolii hemoroidale prin reducerea mucoasei și a prolapsului hemoroidal cu un dispozitiv de suturare circulară: o nouă procedură. Bologna: Lucrările celui de-al 6-lea Congres Mondial de chirurgie endoscopică, Roma, Italia; Editura Monduzzi, 1998:777-84.
14. Infantino a, Altomare DF, Bottini C și colab. Studiu prospectiv randomizat multicentric care a comparat hemorrhoidopexia capsatorului cu dearterializarea hemoragică transanală ghidată Doppler pentru hemoroizii de gradul trei. Dis Colorectal 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, și colab. Hemoroidopexie capsată comparativ cu hemoroidectomia Milligan-Morgan și Ferguson: o revizuire sistematică. Int J Dis Colorectal 2009;24:335-44.
16. Stuto a, Favero A, Cerullo G și colab. Hemoroidopexie dublă capsată pentru prolapsul hemoroidal: indicații, fezabilitate și siguranță. Dis Colorectal 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Hemoroidopexia capsată este asociată cu o rată mai mare de recurență pe termen lung a hemoroizilor interni, comparativ cu chirurgia convențională a hemoroizilor excizionali. Dis Colon Rect 2007; 50: 1297-305.
18. Basso l, Cavallaro G, Polistena A. experiența a 3711 operații de hemoroidectomie capsată (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507.
19. Van de Stadt J, D ‘ Hoore A, Duinslaeger M și colab. Rezultate pe termen lung după hemoroidectomia de excizie versus hemoroidopexie capsată pentru hemoroizii prolapsanți; un studiu belgian prospectiv randomizat. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G și colab. Rezultatul pe termen lung al unui studiu clinic randomizat multicentric de hemoroidopexie capsată versus hemoroidectomie Milligan-Morgan. Br J Surg 2007; 94:1033-7.
21. Riss s, Riss P, Schuster M și colab. Impactul hemoroidopexiei capsate asupra continenței scaunului și a funcției anorectale: urmărirea pe termen lung a 242 de pacienți. Langenbecks Arch Surg 2008; 393:501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D și colab. Rezultate pe termen lung după hemoroidopexie capsată pentru hemoroizii de gradul trei. Tech Coloproctol 2006; 10: 47-9.
23. Slim K. rezultatul pe termen lung al unui studiu clinic randomizat multicentric de hemoroidopexie capsată versus hemoroidectomie Milligan-Morgan (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94:1306-7; autor răspuns 1307.
24. Goligher JC. Progrese în proctologie. Practicant 1964; 193: 526-32.