rezumat
granulațiile arahnoide sunt structuri umplute cu lichid cefalorahidian (LCR) care se extind în sinusurile venoase prin deschideri în dura mater și permit drenarea LCR din spațiul subarahnoid în sistemul venos. De obicei, acestea sunt asimptomatice, dar pot fi simptomatice atunci când sunt suficient de mari pentru a provoca ocluzia sinusurilor. Raportăm un caz rar de hernie a creierului într-o granulare arahnoidă uriașă la un pacient vârstnic asimptomatic, care a fost descoperit întâmplător.
1. Introducere
granulațiile arahnoide reprezintă creșteri ale membranei arahnoide în sinusurile durale prin care CSF intră în sistemul venos și sunt vizibile macroscopic . Acestea variază de la câțiva milimetri până la mai mult de 1 cm (granulații arahnoide uriașe) și, prin urmare, pot crește pentru a umple și dilata sinusurile durale sau pentru a extinde masa interioară a craniului. Rareori, acestea provoacă simptome legate de hipertensiunea venoasă secundară ocluziei parțiale a sinusurilor și, de obicei, sunt constatări accidentale .
prezența granulațiilor arahnoide preexistente facilitează formarea herniei cerebrale în sinusul venos dural (DVS) sau în calvarul adiacent. Se crede că herniile parenchimului cerebral în granulații arahnoide apar spontan sau ca urmare a creșterii presiunii intracraniene .
2. Prezentarea cazului
un bărbat în vârstă de 91 de ani a fost internat la departamentul nostru de urgență cu un episod de debut brusc de confuzie și parestezie a brațului drept (fără pierderea cunoștinței), care a durat mai puțin de 3 minute. La internare, examenul neurologic a fost normal. Tensiunea arterială a fost crescută (190/90 mmHg), iar ritmul cardiac a fost stabil (90 bătăi/minut). A avut antecedente de diabet zaharat de tip II, hipertensiune arterială și o hemicolectomie stângă cu patru ani înainte, în legătură cu adenocarcinomul de colon (pT2N0M0).
o tomografie computerizată necontrast (CT) urgentă a creierului a exclus leziunile vasculare acute sau posttraumatice, dar a arătat o zonă de rarefiere osoasă localizată în osul parietal stâng parasagital, asociată cu o leziune cerebrală corticală și subcorticală encefaloclastică parietală ipsilaterală (Figura 1). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului a fost efectuată 2 luni mai târziu (figurile 2, 3 și 4) și a demonstrat o hernie a creierului care nu se îmbunătățește până la defectul osos incomplet, cu gât îngust, atrofie și hiperintensitate pe imaginile T2 FLAIR. Defectul osos incomplet a fost aproape de sinusul sagital superior, posterior și superior acestuia.
aceste descoperiri s-au dovedit a fi compatibile cu o hernie a creierului într-o granulare arahnoidă uriașă, cu strangularea și infarctul țesutului cerebral herniat.
3. Discuție
granulațiile arahnoide (AG) au fost descrise pentru prima dată de Antonio Pacchioni în 1705 . Ele reprezintă creșteri ale membranei arahnoide în sinusurile durale, prin care CSF intră în sistemul venos din spațiul subarahnoid .
un AG mare este numit „gigant” atunci când este mai mare de 1 cm . Cu toate acestea, Kan și colab. denumit AG ca „gigant” atunci când umple lumenul unui sinus dural, provocând Dilatare locală sau defecte de umplere .
AG se poate mări odată cu vârsta sau ca răspuns la o creștere a presiunii lichidului cefalorahidian și pot fi găsite oriunde în DVS . Cea mai mare parte AG gigant sunt descoperite întâmplător pe studii cerebrale , fără nici o legătură cu simptomele pacienților, așa cum sa întâmplat în cazul nostru.
AG poate apărea pe radiografia craniului ca zone radiolucente sau ca impresii pe masa interioară a calvariei. Pe CT AG poate fi hipodensă sau izodensă în raport cu parenchimul creierului. Pe imagistica MR, acestea sunt hiperintense pe imaginile ponderate T2 și iso – sau hipointense în raport cu parenchimul cerebral pe imaginile ponderate T1 . Trimble și colab. a raportat că aproximativ 80% din granulațiile arahnoide uriașe conțin lichid incongruent de CSF pe cel puțin o imagine MR și aproape jumătate conțin lichid care nu paralel cu CSF pe cel puțin două secvențe. FLAIR este cea mai fiabilă tehnică, care diferă în intensitatea semnalului cu CSF în 100% din cazuri . Fluidul din granulații nu este aproape atenuat pe o secvență de fler, dar rămâne hiperintens, cel mai probabil datorită Artefactelor de pulsație din sinusul adiacent și a caracteristicilor diferite ale fluxului CSF din AG .
în studiile angiografice AG apar ca defecte de umplere ovoidă în sinusurile venoase durale în faza venoasă . Venele interne apar ca îmbunătățire focală a contrastului liniar pe CT îmbunătățit sau ca goluri de flux liniar pe MR neîmbunătățit . Țesutul moale Nonvascular poate fi prezent în Ag gigant și a fost interpretat ca țesut colagenic stromal, proliferarea celulelor mezangiale arahnoide hipertrofice sau invaginarea țesutului cerebral . Cu toate acestea, este posibil ca structurile venoase și/sau țesuturile conjunctive în granulațiile arahnoide să poată fi tamponate de efectul de masă din parenchimul herniat, făcându-le astfel invizibile .
este important să se distingă AG gigant de procesele patologice din sinusurile venoase durale, cum ar fi tromboza și neoplazia . Tromboza implică de obicei un întreg segment de sinus sau sinusuri multiple și se poate extinde în vene corticale, în timp ce AG produce defecte focale, bine definite . Diagnosticul diferențial cu tumora poate fi pus din cauza formei, lipsei de îmbunătățire a contrastului și lipsei restricției de difuzie . Herniile parenchimului cerebral în calvar sunt rare, descrise recent și controversate în semnificație.
herniile parenchimului cerebral cu LCR înconjurător în DVS și/sau calvar au o prevalență de 0,32% și au fost întâlnite mai frecvent în părțile inferioare posterioare ale cavității intracraniene .
Malekzadehlashkariani și colab. a analizat retrospectiv 38 de pacienți cu hernie cerebrală în AG și a găsit 68 de hernii cerebrale în AG, în ordinea frecvenței, în squama occipitală, sinusul transversal, lacuna laterală a sinusului sagital superior și sinusul drept, țesutul cerebelos fiind cel mai frecvent întâlnit în hernie. Herniile parenchimului cerebral afectează mai multe femei decât bărbații .
Chan și colab. a descris o hernie focală a creierului într-o granulare arahnoidă gigantică situată într-un DVS care s-ar fi putut dezvolta spontan sau a fost indusă de presiunea intracraniană crescută și edemul cerebral rezultat din trauma anterioară a capului.
Xloxoban și colab. a raportat o hernie simptomatică a creierului ca un encefalocel ocult al lobului temporal într-un sinus transversal. Ei au inventat termenul „encefalocel ocult” datorită trăsăturilor sale distinctive de cele ale encefalocelelor mai frecvente.
Battal și Castillo au observat cinci pacienți care prezintă hernie cerebrală în DVS sau calvarium conținând diferite cantități de parenchim cerebral sau cerebelos înconjurat de LCR. Battal și Castillo au concluzionat că herniile parenchimului cerebral în granulații arahnoide pot apărea spontan sau ca urmare a creșterii presiunii intracraniene. Battal și colab. într-un alt studiu s-a menționat că herniile au fost detectate întâmplător la toți pacienții și majoritatea au apărut spontan, dar puține au fost asociate cu mase care probabil ar fi putut crește presiunea intracraniană. S-a sugerat că granularea arahnoidă gigantică subiacentă ar putea fi un factor predispozant.
herniile cerebrale sunt cel mai bine detectate cu secvențe RMN ponderate T1 și T2 de înaltă rezoluție și concentrații mai mari ale câmpului .
Battal și colab. credeți că herniile cerebrale în craniu au caracteristici diferite de encefalocelele clasice, deoarece herniile cerebrale descrise de autorii menționați anterior nu au avut loc printr-un defect calvar complet, ci au apărut în schimb printr-un defect dural în calvariu. Aceste cazuri nu au prezentat defecte osoase externe care sunt de obicei prezente în encefalocele.
herniile cerebrale în calvar sunt foarte rare, semnificația lor clinică nu este bine cunoscută și ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al encefalocelelor. Continuitatea tabelului extern al Calvarului poate fi trăsătura distinctivă a acestei entități de encefalocel. Prezența granulațiilor arahnoide preexistente facilitează formarea herniei cerebrale în DVS sau în calvarul adiacent .
cazul nostru a demonstrat o astfel de complicație neobișnuită a herniei cerebrale într-o granulare arahnoidă uriașă, într-o locație rară și unică: zona convexității (regiunea parietală parasagitală stângă). Aceste descoperiri au fost descoperite întâmplător fără nicio legătură cu simptomele pacientului. Strangularea (în asociere probabilă cu un gât îngust) și infarctul sunt prezente în parenchimul herniat. Viitoarele complicații potențiale, cum ar fi disfuncția creierului și convulsiile, nu trebuie ignorate. Prin urmare, este necesar un diagnostic precis și trebuie avut grijă să nu se confunde cu un neoplasm. Tratamentul Prompt trebuie îndreptat spre cauza principală, atunci când este cunoscută.
în concluzie, am prezentat un caz rar și unic de hernie cerebrală în zona convexității într-o granulare arahnoidă gigantică, fără antecedente de traume sau de presiune intracraniană crescută.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.