Infecții micobacteriene atipice (infecții micobacteriene netuberculoase)

sunteți sigur de diagnostic?

micobacteriile atipice (ATM) sunt micobacterii, altele decât Mycobacterium tuberculosis și M leprae. MOTT (micobacterii, altele decât tuberculoza) este uneori folosit pentru a se referi la acest grup.

adesea, infecțiile cu ATM nu sunt luate în considerare inițial. Prezentările variabile, lipsa mediilor de cultură adecvate, întârzierea creșterii culturii sau lipsa organismelor pe secțiunile histopatologice pot întârzia diagnosticul.

este necesar un indice ridicat de suspiciune. Expunerea la proceduri medicale și estetice, apă contaminată și traume ar trebui să determine luarea în considerare a infecției cu ATM. Imunosupresia, inclusiv utilizarea inhibitorilor factorului de necroză tumorală, este, de asemenea, un factor predispozant.

infecția cu M marinum este suspectată la pasionații de pește și la pescarii cu leziuni cutanate granulomatoase. M ulcerans intră de obicei în piele prin tăieturi sau zgârieturi din vegetație în corpurile de apă temperate tropicale și calde din Australia, Mexic și Africa de Vest și Centrală. Prin urmare, suspiciunea acestei infecții necesită un istoric de călătorie.

infecția cu ATM cu creștere rapidă (m fortuitum, m chelonae și m abscessus) a fost asociată cu liposucție, acupunctură, mărirea sânilor, tatuaje, mezoterapie, dializă, soluții de marcare a pielii contaminate, catetere, resurfacing cu laser, băi de picioare la saloanele de unghii, piercing corporal și soluții de injecție contaminate. Spre deosebire de celelalte ATM-uri cu creștere rapidă, infecția cu M fortuitum implică cel mai frecvent pacienți imunocompetenți. Multe dintre celelalte ATM sunt agenți patogeni pulmonari primari, dar diseminarea cutanată apare ocazional.

caracteristici la examenul fizic

prezentarea clinică a infecției cu ATM diferă în funcție de organismul specific și de metoda de transmitere cu implicarea cel mai frecvent a pielii, plămânilor și ganglionilor limfatici.

infecția cu M marinum prezintă de obicei un nodul eritematos la locul inoculării, la 2 până la 8 săptămâni după expunere (Figura 1). Este posibil ca pacienții să nu-și amintească trauma și/sau expunerea la apă din cauza acestei întârzieri. Datorită asocierii cu trauma și creșterea optimă sub temperatura corpului, există o predilecție pentru mână. Leziunile pot deveni verucoase, ulcerate sau se pot extinde în plăci. Douăzeci până la patruzeci la sută dintre pacienți vor dezvolta leziuni similare suplimentare de-a lungul drenajului limfatic care imită sporotrichoza.

Figura 1.

spre deosebire de procesele ulceroglandulare, limfangita nodulară asociată cu această infecție nu are, în general, adenopatie adiacentă, cu excepția cazului în care există o infecție bacteriană secundară. Acest model sporotrichoid este asociat clasic cu M marinum; cu toate acestea, a fost raportat cu M kansasii și m avium-intracellulare (MAI). Tenosinovita sau bursita pot fi asociate cu progresia spre artrita septica sau osteomielita. Simptomele sistemice și boala diseminată sunt foarte rare, dar pot apărea la pacienții imunocompromiși.

m ulcerans pătrunde în piele în locurile în care bariera de protecție este afectată, dar necesită 2 până la 3 luni pentru a produce nodulii caracteristic nedureroși. Infecția este cea mai frecventă pe picior, de obicei cu extensie, ulcerație și necroză (ulcer Buruli). Infecția apare în primul rând la copii. Cursul este prelungit cu vindecare și cicatrizare într-o zonă, în timp ce progresia are loc în alte zone. Cicatrizarea severă poate duce la contracție. Simptomele constituționale lipsesc de obicei. Se poate produce o extensie profundă cu implicarea fasciei, a mușchiului și a osului.

infecția cu M fortuitum este de obicei rezultatul unei intervenții chirurgicale sau traume și se prezintă ca noduli eritematoși dureroși, ulcere, abcese, sinusuri drenante sau celulită la 4 până la 6 săptămâni după inoculare. Prezentarea este de obicei cea a unei leziuni solitare la un pacient imunocompetent.

infecție cu alte ATM cu creștere rapidă, m chelonae și m abscessus, prezente în mod similar ca celulită localizată sau abcese la locurile chirurgicale sau catetere sau ca noduli eritematoși multipli de drenare la pacienții tratați cu corticosteroizi, de obicei pe o extremitate (Figura 2). Majoritatea pacienților nu au plângeri constituționale sau boli sistemice cu M chelonae, dar m abscessus poate provoca boli pulmonare cronice.

Figura 2.

m scrofulaceum rareori duce la infecții cutanate. Cea mai frecventă prezentare este limfadenita cervicală unilaterală cu sau fără fistula cutanată la copii și boala pulmonară la adulți. Boala este contractată prin inhalare sau ingestie.

m avium-intracellulare (MAI) este în primul rând o infecție pulmonară cu cazuri rare de diseminare cutanată sau inoculare directă, rezultând noduli subcutanați dureroși care ulcerează și se scurg. MAI a depășit m scrofulaceum ca fiind cea mai frecventă cauză a limfadenitei la copii.

m infecția cu haemophilum este cea mai frecventă la pacienții imunosupresați cu simptome constituționale și afectare a plămânilor, oaselor și pielii. Leziunile cutanate constau din mai multe papule, plăci sau noduli violaceoși, în special pe extremități peste articulații. Leziunile se pot dezvolta în ulcere sau abcese. Copiii pot prezenta limfadenită.

M kansasii seamănă clinic cu tuberculoza pulmonară la vârsta mijlocie la pacienții vârstnici cu boală pulmonară preexistentă. Boala cutanată este rară, manifestându-se ca ulcere, celulită, noduli sporotrichoizi verucoși, papulopustule sau plăci.

rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

diagnosticul necesită biopsie cutanată pentru examinarea histopatologică și cultura țesuturilor.

caracteristicile histopatologice ale infecției cu ATM nu sunt specifice speciei. Deși granuloamele supurative (Figura 3) sunt modelul cel mai caracteristic, patologia este variabilă și include granuloamele tuberculoide, palisading și sarcoidale. Necroza, atunci când este prezentă, este rareori cazoasă. Au fost raportate histiocite spumoase difuze, paniculită, abcese și foliculită necrotizantă. Hiperplazia pseudoepiteliomatoasă, papilomatoza și hiperkeratoza pot fi observate.

Figura 3.

statusul imunologic al pacientului, evoluția bolii și caracteristicile specifice organismului pot explica acest spectru de patologie. Pacienții imunosupresați prezintă de obicei un infiltrat mai difuz care implică grăsimea subcutanată cu formarea abcesului. M ulcerans este asociat cu necroză semnificativă, cu infiltrat inflamator adiacent surprinzător de limitat și implicarea grăsimii subcutanate. Identificarea bacililor rapizi acizi este mai frecventă în leziunile acute și la pacienții imunosupresați din și în jurul țesutului necrotic.

Ziehl–Neelsen, metoda Kinyoun și modificarea acesteia, pata Fite, evidențiază roșul micobacteriilor în secțiunile de țesut (Figura 4) în timp ce acestea fluorescente când sunt colorate cu auramină-rodamină și vizualizate sub microscopie fluorescentă. Bacilii infecțiilor ATM sunt de obicei mai lungi și mai largi decât cei ai tuberculozei M. Numărul de bacili din țesut poate varia în funcție de specie și de statutul imunitar al gazdei. Când sunt frecvente, organismele pot umple vacuole în zona infecției.

Figura 4.

creșterea ATM în cultură necesită o cunoaștere specială a caracteristicilor de creștere. Sunt necesare medii speciale, cum ar fi Lowenstein-Jensen și, în funcție de organism, este necesară incubarea la temperaturi specifice pentru creștere. Clinicienii ar trebui să-și comunice suspiciunea cu laboratorul, astfel încât să cultive în condițiile adecvate. Testarea sensibilității, deși adesea prelungită, poate fi de neprețuit în tratament.

ATM pot fi identificate prin caracteristicile de creștere a culturii și teste biochimice. M marinum și m haemophilum cresc cel mai bine la 30oC până la 32oC în 2 până la 5 săptămâni. Creșterea este slabă sau absentă atunci când este incubată la 37oC. M haemophilum trebuie cultivat pe medii care sunt completate cu fier. M ulcerans are o creștere optimă la o temperatură similară, 32oC la 33oC, dar necesită 2 până la 3 luni pentru a vedea creșterea. Majoritatea celorlalte ATM cresc la temperaturi mai apropiate de temperatura corpului, la 35oC până la 37oC.

coloniile de m chelonae, m abscessus și m fortuitum cresc la temperaturi cuprinse între 22oC și 40oC în doar 7 zile, astfel se numește rapid growers.

metodele moleculare, cum ar fi secvențierea genetică și tehnicile bazate pe reacția în lanț a polimerazei (PCR), pot fi utilizate pentru a identifica diferitele specii de ATM. În cazul micobacteriilor cu creștere lentă, se poate utiliza secvențierea directă a genei care codifică ARN ribozomal 16S și în analiza de restricție PCR cu creștere rapidă mycobacteria polimorfisme de lungime ale genei proteinei de șoc termic 65 este disponibil.

testele cutanate intradermice ale multor extracte ATM au fost preparate similar cu testul derivat proteic purificat (PPD) pentru tuberculoza M, dar reactivitatea încrucișată este ridicată și, prin urmare, testarea nu este de folos practic.

diagnostic diferențial

diagnosticul diferențial al infecției cu ATM include următoarele:

sporotricoza (limfangita nodulară, constând din leziuni nodulare care progresează de-a lungul drenajului limfatic, poate fi observată în infecția cu sporotricoză, leishmaniasis, ATM sau Nocardia, dar sporotricoza se poate distinge prin prezența drojdiei în țesut)

Leishmanioza (distinsă prin prezența amastigotelor în secțiunile colorate Giemsa)

Nocardioza (se datorează bacterii filamentoase care cresc în câteva zile în cultura bacteriană de rutină și, deși slab acid rapid în țesut, se colorează și cu gram și gomori methenamine Silver)

celulită (celulita bacteriană devine de obicei aparentă rapid după inoculare și răspunde rapid la antimicrobiene tipice)

actinomicoza (poate imita infecția cu M scrofulaceum, dar drenarea sinusurilor descarcă granule de sulf compuse din bacterii filamentoase Gram-pozitive, neacide–rapide)

Pyoderma gangrenosum (diagnosticul acestui proces ulcerativ necesită excluderea posibilelor cauze infecțioase)

sarcoidoză (manifestările proteice ale acestei boli granulomatoase pot infecție și multe organisme, inclusiv micobacterii, au fost sugerate, fără în patogeneză, dar organismele nu sunt identificate în țesut și sarcoidoza răspunde la steroizi care agravează de obicei infecția cu ATM)

tuberculoza cutanată (poate fi diferențiată de alte micobacterii prin teste de cultură, PCR și interferon gamma care tind să nu reacționeze cu ATM)

granulomul Majocchi (diferențiat prin identificarea ciupercilor în foliculul echitabil)

cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

nu există o predilecție rasială sau de gen aparentă cu infecția cu ATM. Grupa de vârstă primară afectată diferă în funcție de specie. Majoritatea speciilor de ATM sunt omniprezente și se găsesc la nivel mondial, în timp ce unele (M ulcerans) au o distribuție geografică limitată.

M marinum se găsește în întreaga lume în apă sărată, apă dulce sau apă salmastră și piscine sau acvarii, astfel numele piscină sau granulom rezervor de pește. Datorită utilizării clorinării, infecția este în prezent rară în asociere cu piscinele. În plus, creveții, delfinii, melcii și peștii au fost raportați vectori. Organismul nu are capacitatea de a penetra pielea intactă; prin urmare, trauma (abraziune sau puncție) este de obicei asociată cu infecția. Ocupațiile sau hobby-urile legate de pește cresc riscul de expunere și infecție.

m ulcerans este cea mai frecventă infecție ATM la nivel mondial, dar nu este endemică în Statele Unite. Corpurile de apă temperate tropicale și calde din Australia, Mexic și Africa de Vest și Centrală sunt sursa principală. Infecția urmează de obicei inocularea printr-o abraziune și este mai frecventă la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani.

m fortuitum se găsește în sol, apă, lapte, biofilm și salivă umană. Infecția a fost asociată cu proceduri medicale și chirurgicale, inclusiv proceduri cosmetice, dializă, acupunctură, tatuaje, piercing și saloane de unghii. Spre deosebire de celelalte ATM cu creștere rapidă, m fortuitum implică cel mai frecvent pacienți imunocompetenți.

m chelonae se găsește în iazuri, izvoare termale, râuri, sol și praf de casă. Similar cu M fortuitum, m chelonae poate contamina soluțiile de injecție și poate provoca infecții după proceduri medicale sau chirurgicale.

m abscessus se găsește și în sol, praf și apă, precum și în secrețiile corpului. Similar cu celălalt ATM cu creștere rapidă, infecția a apărut după injecții și proceduri chirurgicale. Leziunile cutanate diseminate pot fi observate la pacienții imunosupresați.

m scrofulaceum este cel mai răspândit în sud-estul Statelor Unite și a fost izolat în produse lactate, stridii, sol și apă de la robinet. Limfadenita este identificată în primul rând la copii, în timp ce infecția pulmonară este mai frecventă la adulți.

MAI este omniprezent în mediu și supraviețuiește în sol, apă, praf de casă, legume, ouă și lapte. Inhalarea și ingestia sunt considerate a fi principalele moduri de infecție cu MAI.

rezervorul și calea de infecție pentru m haemophilum sunt necunoscute, dar majoritatea cazurilor au apărut în apropierea corpurilor mari de apă.

M kansasii se găsește în apa dulce, în special în regiunile temperate cu cea mai mare incidență în centrul și sudul Statelor Unite.

imunosupresia este un factor de risc semnificativ pentru infecția cu ATM. Infecția a fost raportată din ce în ce mai mult la pacienții cu inhibitori ai factorului de necroză tumorală, cum ar fi etanercept și infliximab.

care este cauza bolii?

ATM nu are capacitatea de a trece prin pielea intactă, prin urmare, infecția necesită inoculare, inhalare sau rareori ingestie. Diseminarea cutanată secundară poate apărea în infecția sistemică.

infecțiile cu ATM apar la pacienții imunocompromiși din cauza imunității slabe a gazdei și sunt frecvent diseminate în natură.

nu a fost raportată transmiterea ATM de la om la om.

Runyon a împărțit ATM-ul în grupuri după rata de creștere, capacitatea de a produce pigment și temperatura optimă pentru Cultură, după cum urmează:

grupa I. Fotocromogeni

ATM-urile din acest grup cresc lent și produc pigment numai atunci când sunt expuse la lumină. Organismul din acest grup care cauzează cel mai frecvent infecții cutanate este M marinum. Acest grup include, de asemenea, M kansasii.

Grupul II. Scotocromogeni

aceste ATM cu creștere lentă produc pigment în cultură, indiferent de expunerea la lumină și rareori provoacă infecții ale pielii. M scrofulaceum aparține acestui grup.

Grupul III. Nonchromogenii

Grupul III ATM sunt în creștere lentă și nu produc pigment în cultură. Aceste organisme includ m avium-intracellulare, m ulcerans și m haemophilum. M ulcerans produce toxina, micolactona, care este probabil responsabilă pentru ulcerația și evaziunea sistemului imunitar.

grupa IV. cultivatorii rapizi

m fortuitum, m chelonae și m abscessus (anterior m chelonae, subspecia abscessus) cresc în cultură în decurs de 5 până la 7 zile. Aceste organisme se găsesc în sol, praf, bio-aerosoli, apă, unele animale (atât sălbatice, cât și domestice), pești și biofilme care pot rezista dezinfectanților obișnuiți, cum ar fi clorul, glutaraldehida alcalină și organomercuriile și astfel pot infecta catetere și șunturi vasculare.

implicațiile sistemice și complicațiile

ATM, în special cele care sunt capabile să crească la temperatura corpului de bază, pot duce la infecții diseminate, de obicei dintr-o sursă respiratorie. Infecția poate duce la osteomielită, limfadenită, endocardită, meningită și keratită.

simptomele sistemice sunt rare cu M marinum și m ulcerans cu toate acestea, infecția poate fi complicată de tenosinovită, artrită septică și osteomielită.

opțiunile de tratament

opțiunile de tratament pentru ATM sunt rezumate în tabelul I.