Jurnalul American de Medicină Respiratorie și critică

în practica îngrijirii critice, întreruperea ventilației mecanice este o problemă clinică importantă de zi cu zi. Clinicienii sunt adesea prea conservatori în practica lor de a elibera pacienții de ventilația mecanică, potențial supunându-i la complicații legate de prelungirea inutilă a intubării și ventilației. În 2001, au fost publicate orientări bazate pe dovezi referitoare la procesul de întrerupere a ventilatorului și rămân relevante astăzi (1). Aceste linii directoare subliniază importanța stabilirii pregătirii pentru un studiu de respirație spontană (SBT), efectuarea unui SBT pentru a stabili potențialul de întrerupere a ventilatorului și identificarea cauzelor unui SBT eșuat.

întreruperea suportului ventilatorului nu este același lucru cu suportul ventilatorului de înțărcare. Primul este încetarea ventilației la acei pacienți pentru care se consideră că nu mai este necesar; acesta din urmă este procesul de reducere treptată a nivelului suportului ventilatorului, așa cum este tolerat. Această distincție este importantă deoarece înțărcarea la cei care nu mai au nevoie de suport ventilator va întârzia în mod necesar procesul de întrerupere. Astfel, ghidurile bazate pe dovezi menționate mai sus subliniază în mod repetat că, după o evaluare clinică de bun simț, cea mai bună abordare pentru determinarea disponibilității pentru întreruperea ventilatorului este un SBT (1). Determinarea toleranței SBT ar trebui să implice o evaluare integrată a schimbului de gaze, a modelului respirator, a hemodinamicii și a confortului. Utilizarea parametrilor specifici în mod izolat pentru a ghida inițierea și toleranța SBT este controversată și probabil neînțeleaptă. De exemplu, un studiu randomizat controlat a raportat că utilizarea unui parametru comun de evaluare, indicele de respirație rapidă-superficială, timp prelungit pe ventilator (2). În practică, majoritatea pacienților finalizează cu succes primul SBT (3, 4). Cei care nu tolerează un SBT sunt readuși la setările confortabile ale ventilatorului și SBT se repetă după ce motivele defecțiunii sunt explorate și corectate (1).

un grup internațional de consens a sugerat clasificarea pacienților ventilați mecanic care se recuperează după insuficiență respiratorie în trei grupuri în funcție de durata procesului de întrerupere a ventilatorului (5). Din păcate, acest grup a folosit termenul de înțărcare în mod interschimbabil cu procesul de întrerupere. Înțărcarea simplă se referă la pacienții care trec de la inițierea procesului de întrerupere până la extubarea cu succes la prima încercare, înțărcarea dificilă se referă la pacienții care nu reușesc încercările inițiale de întrerupere și necesită până la trei SBT sau până la 7 zile de la primul SBT pentru a obține întreruperea cu succes, iar înțărcarea prelungită se referă la pacienții care nu reușesc cel puțin trei încercări de întrerupere sau necesită mai mult de 7 zile de încercări de întrerupere după prima încercare.

în acest număr al revistei, pe Oktuelas și colegii (pp. 430) a evaluat rezultatele pacienților ventilați conform acestei scheme de clasificare (6). Aceasta este o analiză secundară a pacienților incluși într-un studiu prospectiv de cohortă observațională internațională (7). Deși doar 6% dintre pacienții din studiul realizat de pe și colegii săi au fost clasificați ca înțărcare prelungită, nu este surprinzător că acest grup a avut o durată de ședere semnificativ mai lungă și o mortalitate mai mare. Autorii au identificat, de asemenea, factorii de risc asociați cu înțărcarea prelungită, care includ severitatea bolii, zilele pe ventilator înainte de prima încercare de întrerupere, boala pulmonară cronică, alta decât boala pulmonară obstructivă cronică, pneumonia ca motiv pentru ventilația mecanică și nivelul presiunii expiratorii finale pozitive înainte de inițierea unei încercări de întrerupere.

alte două studii au clasificat, de asemenea, pacienții în conformitate cu această schemă de consens internațional. Funk și colegii (8) au constatat că 14% dintre pacienți se încadrează în categoria de înțărcare prelungită și a existat o rată de mortalitate mai mare la acești pacienți. Tonnelier și colegii (9) au raportat că 30% dintre pacienți se încadrează în categoria de înțărcare prelungită. În acest studiu, deși înțărcarea prelungită a fost asociată cu o UCI mai mare și o mortalitate spitalicească, aceasta nu a afectat mortalitatea de 1 an.

Pe au raportat că prima încercare de întrerupere a ventilatorului a fost un SBT la 82% dintre pacienții din grupul de înțărcare simplă, dar un SBT a fost utilizat pentru prima încercare la mai puțin de jumătate dintre pacienții din grupurile de înțărcare dificilă și de înțărcare prelungită. În schimb, strategiile de reducere treptată a suportului (înțărcare adevărată) folosind fie ventilație obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV), fie ventilație de susținere a presiunii (PSV) a fost abordarea. După cum sa menționat mai sus, există potențialul ca această abordare treptată de reducere a sprijinului să fi prelungit efectiv procesul de întrerupere a ventilatorului la unii pacienți. Într-adevăr, dacă un SBT identifică disponibilitatea de întrerupere a ventilatorului, o abordare treptată de reducere a suportului poate prelungi procesul.

de asemenea, este interesant de remarcat faptul că pe și colegii săi au descoperit că un studiu T-piece a fost utilizat la mai puțin de jumătate dintre pacienții care au primit un SBT (6). O proporție semnificativă de pacienți au primit un SBT pe presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) sau PSV de nivel scăzut. În timpul unui SBT, PSV și PSV plus PEEP / CPAP pot modifica semnificativ modelul de respirație, efortul muscular inspirator și răspunsul cardiovascular în comparație cu o piesă T. Utilizarea unor niveluri scăzute de sprijin (PSV Peep/CPAP) poate induce în eroare clinicienii cu privire la toleranța unui SBT (10). Astfel, ar putea fi important să se efectueze un SBT fără sprijin suplimentar. Cu toate acestea, aceasta nu trebuie să fie o piesă în T și poate fi efectuată prin setarea atât a PSV, cât și a PEEP/CPAP pe ventilator la zero.

mai mult de 25% dintre pacienți au primit SIMV în studiul efectuat de pe Inquicuelas și colegii de muncă (6). Studiile controlate randomizate au raportat cele mai sărace rezultate ale întreruperii ventilatorului cu această abordare (3, 4) și nu este recomandată în ghidurile bazate pe dovezi (1, 5). O analiză secundară recentă a acelorași pacienți ca și cei din acest studiu nu a reușit să identifice beneficiul pentru SIMV în comparație cu ventilația obligatorie continuă (11). Poate că este timpul să abandonăm acest mod pentru care dovezile lipsesc în beneficiul (12). Noi moduri sunt disponibile pe generația actuală de ventilatoare cu pretenția de a putea înțărca automat pacientul, deși dovezile care susțin beneficiul nu sunt consecvente (13, 14). În unele privințe, acest lucru amintește de introducerea SIMV acum aproape 40 de ani (12). Am auzit că a sugerat că înțărcarea automată ar putea fi utilă într-un cadru în care lipsește personalul adecvat. Cu toate acestea, deoarece ventilatoarele cu aceste moduri automate de reducere a suportului sunt mai scumpe, nu este probabil ca un spital să își poată permite aceste ventilatoare dacă nu își pot permite personal adecvat.

studiul de proiectare al Pe Inquifuelas și colegii lasă câteva întrebări importante fără răspuns. Nu se știe cât de des au fost utilizate protocoalele pentru a ghida gestionarea sedării și încercările de retragere a suportului ventilatorului. De asemenea, nu se cunoaște ce măsuri clinice au fost implementate pentru a rezolva procesul bolii subiacente la pacienții cu înțărcare prelungită. Dovezile acumulate susțin utilizarea ventilației neinvazive pentru a permite extubarea anterioară și pentru a preveni eșecul extubării (15). Nu se cunoaște cât de des au fost extubați pacienții la ventilație neinvazivă în acest studiu.

deci, de ce încă înțărcăm pacienții din ventilator, în ciuda faptului că majoritatea pacienților își finalizează cu succes primul SBT? Dovezile care susțin beneficiile rezultate din reducerea treptată a suportului respirator sunt inexistente (1). Procesul de întrerupere a ventilatorului ar trebui să se concentreze pe tratamentul procesului bolii subiacente, mai degrabă decât pe manipularea setărilor ventilatorului. Dacă pacientul este monitorizat corespunzător, SBT-urile sunt sigure și sunt cel mai bun mod de a determina când ventilația poate fi întreruptă. SBT-urile sunt adesea încorporate în protocoalele multidisciplinare în care rolurile medicilor, terapeuților respiratori și asistenților medicali sunt identificate cu scopul întreruperii ventilatorului atunci când este cazul.

un impediment important pentru întreruperea ventilatorului este utilizarea excesivă a sedării. Toleranța unui studiu de trezire spontană înainte de efectuarea unui SBT îmbunătățește rezultatele pacienților (16). Recomandăm o abordare în care sedarea este oprită, un ecran de bun simț este utilizat pentru a determina disponibilitatea pentru un SBT, extubarea este luată în considerare dacă SBT are succes, suportul interactiv confortabil al ventilatorului este oferit celor care nu reușesc un SBT și există o încercare de a identifica și corecta cauza unui SBT eșuat înainte de a fi repetat (Figura 1). Nu este nevoie în această schemă de reducere treptată a sprijinului între evaluările SBT regulate—acest lucru servește probabil doar la stresarea inutilă a pacienților și la risipirea resurselor profesionale.

datorită morbidității și mortalității adăugate asociate cu întârzieri inutile în întreruperea ventilatorului, procesul bolii subiacente trebuie tratat agresiv la orice pacient care nu reușește un SBT. Cel mai important este să se concentreze pe corectarea procesului bolii de bază și efectuarea SBT-urilor regulate pentru a identifica când ventilația mecanică poate fi întreruptă. Este timpul să opriți înțărcarea de la ventilator și să începeți să înțărcați idei de modă veche.

Figura 1. Schematic care prezintă roluri pentru epiteliul căilor respiratorii în inițierea și amplificarea răspunsurilor Th2 ale căilor respiratorii. IL-25 și IL-33 eliberate de celulele epiteliale în timpul stimulilor inițiali interacționează cu celulele limfoide il-25R+ negative, care poartă și receptorul ST-2 (IL1RL1). Activarea acestor celule determină secreția de IL-5 și IL-13, care la rândul lor activează epiteliul căilor respiratorii pentru a elibera chemokine CC și alți mediatori, care recrutează celule T CD4+, eozinofile și mastocite pentru a promova și susține inflamația Th2 și fenotipul astmului.