Managementul edemului căilor respiratorii superioare cauzat de angioedem ereditar | Alergie, Astm și Imunologie Clinică

angioedemul ereditar (HAE) este o afecțiune rară a moștenirii dominante autosomale. Fondul său genetic implică mutația genei care codifică inhibitorul C1 (C1-INH) sau proteina factorului XII (FXII) . Mutațiile Diverse ale genei C1-INH pot duce fie la o proteină C1-INH inadecvată (HAE-C1-INH-Tip I), fie la o proteină disfuncțională în cantități normale sau chiar excesive (HAE-C1-INH-tip II). Această afectare a funcției C1-INH duce la activarea tuturor mai multor sisteme de cascadă a enzimei plasmatice (complement, fibrinolitic, coagulare și kinină) controlate de proteina C1-INH și conducând la eliberarea bradikininei. Bradikinina, un mediator vasoactiv, îmbunătățește permeabilitatea capilară și are ca rezultat extravazarea plasmei în spațiul interstițial provocând formarea edemelor . Diagnosticul HAE este stabilit prin istoricul familial și manifestarea clinică, precum și prin determinarea concentrației antigenice și a activității funcționale a componentei complementului C4 și a C1-INH . O nouă formă (HAE-FXII-tip III) de HAE, descrisă în 2000, apare predominant la femei și nu este asociată cu deficit de C1-INH . Mutația genei factorului XII poate fi identificată ca fiind cauza principală (HAE-FXII-tip III) într-o proporție de cazuri, dar Fondul ereditar nu a fost încă elucidat în restul (HAE-necunoscut). Diagnosticul este sugerat de istoricul familial, momentul apariției simptomelor (după pubertate, în timpul sarcinii sau utilizarea contraceptivelor orale), manifestări clinice, factori declanșatori (contraceptive estrogenice, sarcină, terapie de substituție hormonală estrogenică), predominanța femeilor în rândul pacienților și răspunsul favorabil la înlocuirea progesteronului . HAE-tip III este o entitate relativ nouă și, în consecință, experiența clinică relevantă este limitată. Prin urmare, următoarele informații se referă în principal la HAE-C1-INH-tipurile I și II, în timp ce observațiile legate de HAE-tipul III al bolii sunt comentate în secțiunile corespunzătoare.

toate cele trei tipuri de AEE se caracterizează prin atacuri recurente de episoade angioedematoase, a căror severitate și frecvență sunt foarte variabile în rândul pacienților afectați. Angioedemul poate implica atât subcuta, cât și submucoasa. Edemul subcutanat apare pe extremități, față, trunchi, gât și organe genitale și netratat se rezolvă de obicei spontan în câteva zile. Edemul Submucosal în tractul gastro-intestinal poate provoca dureri abdominale colici, greață, vărsături, disfagie și diaree. Aceste simptome pot imita o catastrofă abdominală acută și, în consecință, pacienții afectați pot fi supuși unei explorări chirurgicale inutile în timpul atacurilor . Edemul mucoasei căilor respiratorii poate provoca asfixia care poate pune viața în pericol din cauza obstrucției. Aceasta implică în primul rând mucoasa căilor respiratorii superioare și se manifestă rar ca edem pulmonar. Patomecanismul exact al acestui fenomen este încă necunoscut .

edemul căilor respiratorii superioare (EAU) în HAE

1. Mortalitatea EAU

edemul căilor respiratorii superioare (EAU) poate duce la asfixie prin provocarea obstrucției căilor respiratorii, cu o mortalitate de 30 până la 50% a cazurilor nediagnosticate sau gestionate necorespunzător . Bork a înregistrat 29 de decese cauzate de sufocare în seria sa de pacienți . Înainte de diagnostic, asfixia atribuită provizoriu HAE-C1-INH a avut loc în șase din cele 49 de familii urmărite la Centrul maghiar HAE. O familie a pierdut trei dintre membrii săi din cauza obstrucției căilor respiratorii superioare. Deși mortalitatea eau s-a îmbunătățit dramatic, încă apar cazuri fatale. Conform înregistrărilor noastre maghiare din ultimii 15 ani, un pacient a murit de asfixie din cauza obstrucției căilor respiratorii. Rezultatul Fatal a fost legat de întârzieri în inițierea terapiei de urgență, lipsa condițiilor prealabile materiale și personale pentru stabilirea permeabilității căilor respiratorii și respectarea slabă a pacientului.

2. Nomenclatorul EAU

în publicații, EAU este denumit pur și simplu edem laringian. Cu toate acestea, acest termen nu descrie cu exactitate starea, deoarece edemul implică adesea mucoasa mezo-și hipofaringe în plus. În mod intrigant, formarea edemelor scutește mucoasa cavității nazale și a sinusurilor paranazale. Locația anatomică exactă a umflăturii edematoase rămâne neexplorată într-o mare parte din cazuri, deoarece pacienții sunt rareori văzuți de specialiștii ORL în timpul atacurilor. Nu se cunosc dovezi endoscopice obiective cu privire la procentul de cazuri reale de edem laringian printre cazurile etichetate ca edem laringian sau cu privire la distribuția acestor cazuri în funcție de implicarea segmentelor anatomice individuale ale laringelui. În majoritatea publicațiilor, implicarea laringiană este dedusă numai din semne indirecte (aprofundarea vocii pacientului, răgușeală, afonie etc.). Prin urmare, înlocuirea termenului ‘edem laringian’ cu ‘edem al căilor respiratorii superioare (EAU)’ pare mai adecvată și mai precisă.

3. Diagnosticul EAU

3.1. Manifestările clinice și localizarea EAU

recunoașterea implicării căilor respiratorii este de o importanță primordială, în special pentru pacienți, deoarece rezultatul unui atac este adesea determinat de promptitudinea obținerii ajutorului medical și de primirea unei terapii adecvate timpurii. Următoarele sunt simptome potențiale, subiective ale EAU (clasate în severitate crescândă):

durere, senzație de mâncărime la nivelul gâtului
‘ceva s-a blocat în gât’
senzație de forfetare în gât
senzație de strângere a gâtului
disfagie
modificări vocale
voce puternică sau răgușită
rugozitatea vocii
tuse rezonantă, ‘barky’
Stridor
dispnee
teama de sufocare
Aponia
incapacitatea de a respira , de a vorbi sau de a tuși-pacientul își poate prinde gâtul cu degetul mare și degetul arătător (adică prezintă semnul universal de sufocare)
anxietate și agitație

edemul feței și buzelor cuprinde de obicei aproximativ 3% (1,8% în seria noastră) din episoadele edemului subcutanat . Ar trebui privit ca un simptom important „inițial”, deoarece EAU este precedat de edem facial/labial în 15 până la 30% din cazuri. Umflarea edematoasă a feței este mai frecventă în HAE-FXII . Edemul limbii apare ca un fenomen izolat în aproximativ 12% din episoade; cu toate acestea, poate însoți și edemul faringian sau EAU . Incidența edemului lingual a fost substanțial mai mică, fiind de numai 0,02% în populația noastră de pacienți. În mod remarcabil, implicarea limbii este mult mai frecventă în angioedemul (similar mediat de bradikinină) indus de ACEIs, ARB și HAE-FXII . EAU poate însoți, de asemenea, edemul extremităților, dar rareori apare în timpul unui atac edematos abdominal .

3.2. Cursul clinic al unui atac EAU

în general, EAU evoluează într-o stare severă pe parcursul mai multor ore (mediană: 8,3 ore). Ocazional, agravarea simptomelor ușoare preexistente durează doar câteva minute datorită propagării rapide a edemului. Alternativ, episodul poate urma un curs inerent fulminant sau simptomele sale se pot rezolva spontan . Consecințele obstrucției devin evidente mai devreme la copii din cauza diametrului mai mic al căilor respiratorii, a rezervei fiziologice reduse și a fatigabilității ușoare a mușchilor respiratori. În timp ce la adulți, umflarea edematoasă de 1 mm grosime determină o reducere de 27% a secțiunii transversale a căilor respiratorii, aceasta reprezintă o reducere de 44% la copii și 75% la nou-născuți. Astfel, numai umflarea minoră a mucoasei căilor respiratorii poate provoca dificultăți severe de respirație la copii. Amigdalele sau hipertrofia adenoidă pot agrava și mai mult disfagia și dispneea .

3.3. Debutul și frecvența simptomelor EAU

deși episoadele de angioedem pot apărea la orice vârstă, debutul lor inițial în HAE-tip I și II este de obicei observat între 6 și 8 ani, precum și în timpul adolescenței . În HAE-tip III-FXII cele mai multe simptome încep în a doua decadă a vieții . În general, Emiratele Arabe Unite apar mai întâi după vârsta de 11 ani și până la 21 de ani. Cu toate acestea, a fost observată la vârsta fragedă de 3 ani și la vârsta înaintată de 78 de ani . Observațiile noastre confirmă această gamă largă de vârstă. EAU este mai puțin frecventă ca simptom inițial.. În seria noastră, EAU a fost manifestarea inițială a bolii la 7 din 132 de pacienți (toți sunt femei tinere). Aceasta corespunde la 5,3% din numărul total de atac, care este similar cu proporția de 6,3% observată după diagnostic (n = 489/7044). Bork a descris edemul laringian ca simptom inițial doar într-un singur caz pediatric în vârstă de 9 ani, iar proporția EAU comparativ cu numărul total de atac a fost de 0,8% (n = 1/125) . Proporțiile pacienților care au experimentat vreodată o EAU sunt declarate de diverși autori după cum urmează: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Am găsit 56% în seria noastră. EAU apare mai frecvent între 21 și 40 de ani, decât în timpul copilăriei sau în timpul maturității.

3.4. Examenul fizic

semnele și simptomele EAU pot include:

modificări vocale
răgușeală
rugozitatea vocii
tuse rezonantă, ‘barky’
Stridor
dispnee
Aponia
anxietate și agitație
încercări disperate de a respira, însoțite de retrageri intercostale și supraclaviculare
cianoză rapid progresivă
diminuarea efortului respirator
pierderea constiinta
tensiune arterială crescută și tahicardie, urmată de hipotensiune arterială și bradicardie
stop Cardiac
moartea este inevitabilă dacă obstrucția asfixiantă nu este ameliorată în 2-5 minute de la debutul acesteia

edemul palatului moale, arcului faringian, uvulei și limbii este ușor de stabilit folosind o spatulă, în timp ce evaluarea stării laringelui necesită o inspecție endoscopică de către un specialist. Cu toate acestea, acesta din urmă este neobișnuit sau irealizabil în practica de zi cu zi, deoarece gestionarea situațiilor de urgență a EAU este rareori întreprinsă de un departament ORL. Laringoscopia indirectă, o metodă mai simplă de evaluare a laringelui, este dificil de realizat la pacienții pediatri din cauza lipsei de cooperare. Examinarea poate eșua și la adulți dacă reflexul faringian este hiperactiv. Mai mult, contactul mecanic dintre peretele faringian și laringoscop poate duce la progresia edemului. Efectuarea laringoscopiei indirecte este, de asemenea, dificilă în prezența edemului lingual marcat. Nazo-Faringo-laringoscopia flexibilă se poate dovedi adecvată pentru inspecția edemului căilor respiratorii. Aspectul vizual al umflăturii edematoase nu diferă de cel cauzat de edemul altor etiologii (cum ar fi inflamatorii, alergice)

3.5. Factori declanșatori

s-a raportat că aproximativ 58% dintre pacienți pot identifica unul sau mai mulți factori provocatori ai atacurilor edematoase, dar această proporție a fost de 85% în seria noastră. Factorii declanșatori cunoscuți ai atacurilor HAE includ traume mecanice, stres emoțional, proceduri chirurgicale sau diagnostice efectuate în regiunea capului și gâtului, fluctuații fiziologice ale hormonilor sexuali (în timpul pubertății, menstruației, sarcinii), anumite produse alimentare și medicamente (cum ar fi contraceptive orale care conțin estrogen și OCs, inhibitori ai ECA). În Emiratele Arabe Unite, gama de factori declanșatori identificabili este diferită , cele mai frecvente fiind procedurile chirurgicale sau diagnostice în regiunea capului și gâtului (cum ar fi intubația endotraheală). Chirurgia dentară este o cauză principală, potențial asociată cu Emiratele Arabe Unite fatale . Înainte de stabilirea diagnosticului de AEE, edemul facial sau EAU asociate cu o procedură dentară pot fi confundate cu o reacție alergică la anestezicul local și acest lucru poate întârzia recunoașterea adevăratei naturi a urgenței. Deși rareori a subliniat ca un factor potențial provocator, infecția acută a căilor respiratorii superioare a fost identificată ca factor declanșator al EAU la 38% din cei 139 de pacienți ai noștri. Edemul consecutiv al feței sau buzelor, care apare prin mecanisme indirecte după traumatisme mecanice la nivelul capului, feței sau gâtului, progresează adesea pentru a implica mucoasa căilor respiratorii superioare. În HAE-tip III-FXII, introducerea contracepției orale și prima sarcină ambele pot induce apariția simptomelor inițiale .

3.6. Diagnostic diferențial

următoarele tulburări pot fi luate în considerare dacă apar simptome sugestive de obstrucție a căilor respiratorii superioare la un pacient cu: infecții (laringită, amigdalită, absență peritonsilară, epiglotită), afecțiuni alergice, neoplasm, corp străin, otrăvire, boală autoimună, boală endocrină, reflux gastroesofagian și anomalii funcționale (depresia SNC, disfuncție neuromusculară, anomalii ale sistemului nervos periferic) . Aceste condiții pot fi distinse unele de altele prin evaluarea istoricului pacientului, constatările examenului fizic, manifestările clinice observate și anomaliile de laborator.

indicii utile pentru a clarifica etiologia episoadelor EAU care apar înainte de diagnosticarea HAE includ un istoric familial pozitiv, edem subcutanat recurent sau episoade de dureri abdominale colicoase de câteva zile, însoțite de greață și vărsături. Un alt semn de semnificație diagnostică diferențială potențială este că medicamentele utilizate în mod convențional pentru ameliorarea edemului căilor respiratorii (cum ar fi glucocorticoizii, antihistaminicele și epinefrina) – cunoscute pentru a obține o îmbunătățire deosebit de rapidă la copii în comparație cu adulții – tind să fie ineficiente în reducerea umflăturilor edematoase cauzate de HAE .

4. Management

4.1 educația pacienților

informarea pacienților despre EAU este o componentă importantă a educației lor. Trebuie subliniat faptul că practic orice tip de edem al căilor respiratorii poate duce la o afecțiune care poate pune viața în pericol. Manifestările EAU ar trebui explicate în detaliu, deoarece recunoașterea timpurie a semnelor și simptomelor relevante poate afecta rezultatul episodului. Cu toate acestea, trebuie să aveți grijă să nu speriați pacientul, subliniind în același timp pericolele din Emiratele Arabe Unite. Pacienții trebuie să știe că, deși nu este posibil să se prevadă momentul declanșării și localizării atacului, riscul de a dezvolta EAU este crescut de edemul feței, buzelor și limbii gâtului. Factorii de risc suplimentari includ procedurile efectuate în regiunea capului și gâtului, narcoza intratraheală (la pacienții cu antecedente de EAU) și vârsta cuprinsă între 11 și 45 de ani . Pacienții trebuie să primească informații verbale și scrise despre boala lor și manifestările sale potențiale. Aceștia ar trebui să primească un card de informații medicale pentru Situații de urgență și un jurnal al pacientului pentru înregistrarea apariției simptomelor și utilizarea tratamentelor. De asemenea, trebuie furnizate medicamente pentru ameliorarea atacurilor edematoase acute (cum ar fi C1-INH) – indiferent dacă pacientul a experimentat sau nu deja un episod sever anterior.

4.2 managementul evenimentului EAU

ori de câte ori este suspectat, tratamentul EAU trebuie început cât mai devreme după recunoașterea apariției simptomelor inițiale. Edemul feței, buzelor și gâtului necesită intervenție imediată. Opțiunile actuale pentru farmacoterapie în acest cadru de tratament includ terapia de substituție C1-INH derivată din plasmă (pdC1-INH), icatibant (un antagonist al receptorilor bradikininei) și ecallantide (un inhibitor al kalikreinei). Mai mult de 30 de ani de experiență clinică există folosind pdC1-INH. Administrarea intravenoasă a acestui agent într-o doză de 500 până la 1000 U este urmată de o îmbunătățire substanțială a simptomelor clinice în decurs de 30 până la 60 de minute. În marea majoritate a cazurilor, tratamentul cu pdC1-INH elimină de obicei simptomele complet în decurs de 12 ore . Studiile dublu orb, controlate cu placebo, efectuate recent cu concentrat pdC1-INH, au stabilit doza recomandată la 20 U/kg. Concentratul PdC1-INH este sigur și eficient, cu efecte secundare minime.. Siguranța virală a preparatelor fabricate folosind tehnologii inovatoare de pasteurizare și nanofiltrare este excelentă . Tratamentul cu concentrat pdC1-INH nu duce la formarea de anticorpi și este sigur pentru copii, femei însărcinate și mame care alăptează . Sunt disponibile doar date limitate privind utilizarea sa în HAE-tip III-XII, dar pare eficace la majoritatea pacienților . În opinia noastră, cea mai bună abordare este de a distribui concentratul pdC1-INH direct pacienților, astfel încât acesta să fie disponibil în mod constant acasă pentru utilizare la cerere. Toți pacienții urmăriți la Centrul maghiar au primit gratuit concentrat pdC1-INH. La propunerea directorului Centrului, medicii de familie și specialiștii sunt autorizați să prescrie acest medicament în ambulatoriu. Autoadministrarea medicamentelor de urgență a îmbunătățit substanțial calitatea vieții pacienților în unele țări. După ce au stăpânit tehnica injectării intravenoase, pacienții pot autoadministra medicamentul sau îl pot perfuza de un ajutor adecvat. Experiența cu autoadministrarea concentratului pdC1-INH pentru tratamentul atacurilor sugerează că este o opțiune viabilă și sigură, rezultând un tratament mai rapid și mai eficient al atacurilor severe de angioedem la pacienții cu AEE .

eficacitatea și siguranța noilor medicamente, icatibant și ecallantide, au fost demonstrate prin studii clinice. Ambele trebuie administrate prin injecție subcutanată, ceea ce permite administrarea rapidă și directă . Experiența de urmărire pe termen lung nu este încă disponibilă, precum și niciunul dintre aceste produse nu a fost aprobat pentru utilizare la femeile gravide, mamele care alăptează, pacienții pediatrici și nici pentru autoadministrare. În ciuda acestui fapt, există o cerere uriașă în rândul pacienților și medicilor deopotrivă pentru alternative terapeutice suplimentare, sigure și eficiente pentru atacurile HAE și în special EAU. Deși nu este încă disponibil pentru utilizare clinică, recombinantul C1-INH este un medicament nou și pentru tratament . Dacă nu este disponibil niciunul dintre medicamentele aprobate, se poate utiliza plasmă proaspătă congelată sau solvent-detergent. Cu toate acestea, aceasta nu mai este considerată terapie de ultimă generație și poate chiar agrava simptomele . În urma terapiei de urgență de succes a EAU, observarea medicală a pacientului este necesară într-o unitate în care managementul terapiei intensive este disponibil până la rezolvarea completă a simptomelor.

dacă apar semne alarmante de obstrucție a căilor respiratorii (cum ar fi stridor, dispnee și semne de stop respirator), trebuie restabilită permeabilitatea căilor respiratorii și trebuie administrat oxigen împreună cu înlocuirea lichidului parenteral. Intubația Oro-sau nazofaringiană poate fi utilă la pacienții inconștienți. Dacă intubația nu este considerată necesară, pacientul trebuie plasat într-o poziție semi-predispusă, cu capul în jos (comă). Dacă sunt prezente stridor, răgușeală sau hipoxemie, intubația imediată este esențială,. Amploarea și localizarea edemului poate interfera cu intubația endotraheală care necesită permeabilitatea căilor respiratorii să fie restabilită prin intervenție chirurgicală.

Cricotiroidotomia este o procedură de urgență pentru a preveni moartea prin sufocare cauzată de obstrucția căilor respiratorii superioare, când nici intubația endotraheală, nici traheotomia nu sunt fezabile. Este relativ ușor de realizat (membrana cricotiroidiană este aproape de suprafața pielii) și este asociată doar rar cu complicații (cum ar fi stenoza subglotică, fractura tiroidiană, hemoragia și pneumotoraxul). Sunt disponibile seturi Comerciale de cricotiroidotomie. Introducerea unui cateter intravenos cu alezaj mare prin membrana cricotiroidiană perforată este o metodă rapidă, simplă, relativ sigură și extrem de eficientă. Diametrul interior minim al tubului care permite schimbul adecvat de gaze în timpul respirației spontane este de 3 milimetri.

tehnicile de traheostomie percutanată (PCT) câștigă din ce în ce mai multă popularitate în secțiile de terapie intensivă chirurgicală, în special în camerele post-op sau în unitățile de îngrijire post-anestezie. Indicațiile pentru PCT sunt aceleași cu cele pentru traheostomia standard.

traheostomia chirurgicală adecvată sub anestezie locală poate fi o abordare prudentă în condiții controlate. Atunci când se efectuează această procedură nu este fezabilă din cauza umflarea edematoasă extremă a gâtului, cricotiroidectomia este încă disponibilă pentru restabilirea permeabilității căilor respiratorii. La 10% dintre pacienți, istoricul medical conține traheotomie de urgență care a fost efectuată, ocazional în mai multe rânduri, înainte de diagnosticul de HAE-C1-INH . Și mai uimitor, teama de lipsa unei terapii de urgență adecvate a determinat unii pacienți să opteze pentru o traheostomie permanentă. La populația noastră de pacienți, traheostomia anterioară a fost identificată în istoria a 7 din cei 132 de pacienți – 2 dintre ei au suferit această procedură de două ori și alți 4 în patru ocazii. La 35 de pacienți cu HAE-tip III-FXII au apărut 74 de episoade de edem laringian, 3 dintre acestea necesitând intubație și în 1 caz a trebuit efectuată o traheotomie de urgență .

4.3.Profilaxia

4.3.1 eliminarea factorilor declanșatori

eliminarea declanșatorilor include evitarea traumei mecanice; alegerea activităților sportive adecvate; eliminarea stresului mental; prevenirea infecțiilor (trimiterea copiilor prea devreme la grădinițe trebuie evitată); imunizarea protectoare; recunoașterea timpurie și tratamentul simptomatic adecvat al infecțiilor. Centrul HAE trebuie consultat înainte de a începe terapia profilactică pe termen lung. Trebuie evitate contraceptivele orale care conțin Estrogen, înlocuirea hormonilor, ACEIs și ARB .

4.3.2. Profilaxia pe termen scurt

4.3.2.O profilaxie „clasică” pe termen scurt

având în vedere că procedurile chirurgicale și diagnostice (cel mai frecvent dentare și ORL) efectuate în regiunea capului pot induce EAU, introducerea în prealabil a profilaxiei pe termen scurt este justificată . Cea mai potrivită și mai sigură abordare este administrarea concentratului pdC1-INH (500 până la 1500 U; 10 până la 20 unități/kg) cu o oră înainte de procedură . Potrivit lui GOMPELS și colab., utilizarea profilactică a acestui medicament este recomandată în 24 de ore înainte de intervenția avută în vedere. După cum a confirmat mai multe publicații, concentratul pdC1-INH este foarte eficient pentru profilaxia pe termen scurt împotriva EAU legate de procedură .

tratamentul Oral este o alternativă potențială, de preferință cu androgeni atenuați (AAS; danazol, stanozolol și oxandrolonă) sau antifibrinolitice mai puțin eficiente (AFS; acid epsilon-aminocaproic, acid tranexamic), prin administrarea acestor agenți în doze crescute timp de câteva zile înainte și după procedură . Această opțiune poate fi adecvată atunci când pacientul urmează să fie supus unei intervenții minore, când concentratul C1-INH nu este disponibil sau dacă pacientul a primit deja medicamentele menționate mai sus. Cu toate acestea, fără a aduce atingere dozei orale neîntrerupte cu aceste medicamente, concentratul C1-INH trebuie menținut în pregătire pe durata procedurii invazive. Când pdC1-INH nu este disponibil, plasma proaspătă congelată tratată cu solvent-detergent este o alternativă potențială (vezi mai sus la terapia de urgență).

4.3.2 / B profilaxia „alternativă” pe termen scurt

îngrijirea de urmărire a pacienților se concentrează în primul rând pe prevenirea atacurilor EAU care pun viața în pericol. Profilaxia alternativă-o versiune modificată a profilaxiei pe termen scurt – oferă mijloace blânde și eficiente în acest scop. Terapia medicamentoasă (cu AFs, AAs sau pdC1-INH) se administrează pe durata (de câteva ore sau zile) a factorilor declanșatori patologici, fiziologici sau de mediu (infecție acută a căilor respiratorii, menstruație, traume mecanice sau stres mental)-sau timp de câteva zile după apariția simptomelor prodromale. Această strategie poate preveni apariția edemului sau cel puțin poate atenua severitatea și durata acestuia și poate preveni EAU . Icatibant și ecallantide nu au fost utilizate pentru profilaxie.

4.3.3. Profilaxia pe termen lung

obiectivul profilaxiei pe termen lung (LTP) este de a minimiza impactul HAE asupra vieții de zi cu zi și de a preveni apariția atacurilor care pun viața în pericol. Introducerea LTP este justificată dacă istoricul pacientului conține UAEs sau atacurile reapar frecvent. Am observat o corelație pozitivă între frecvența atacului și apariția EAU și, în consecință, reducerea frecvenței atacului este asociată cu un risc mai mic de UAEs. Circumstanțele suplimentare luate în considerare de orientările pertinente în timpul evaluării indicațiilor pentru introducerea LTP includ disponibilitatea terapiei de urgență, dependența de analgezice, accesul în timp util la îngrijiri medicale, numărul de vizite de urgență, absenteismul de la locul de muncă sau de la școală .

medicamentele adecvate pentru LTP includ AFS, AAS și concentratul pdC1-INH . Eficacitatea AAs este superioară celei a AFs, dar Afs au un profil de siguranță mai bun (deși dovezile de eficacitate care susțin utilizarea lor sunt mai puțin sigure) . Cu toate acestea, AFs sunt medicamentele de alegere pentru tratamentul femeilor și pacienților pediatrici . AFs sunt contraindicate în boala tromboembolică și, prin urmare, se recomandă screeningul trombofiliei înainte de inițierea tratamentului cu acest medicament . AAs sunt mai eficiente și realizează o reducere semnificativă statistic a numărului de episoade edematoase . Danazol este cel mai utilizat pe scară largă. BORK & BYGUM a raportat un 92.Reducerea cu 5% a numărului de atacuri laringiene în timpul urmăririi pe termen lung a celor 118 pacienți . Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că Emiratele Arabe Unite pot apărea în ciuda profilaxiei cu aceste medicamente și 5 până la 8% dintre pacienți nu răspund deloc la tratamentul cu danazol . Mai mult, eficacitatea danazolului poate scădea de-a lungul anilor de utilizare . Tratamentul poate fi privit fie prin escaladarea, fie prin reducerea dozei . Atunci când este cazul, danazol poate fi, de asemenea, administrat la copii și adolescenți . Reacțiile adverse pot fi evitate prin administrarea celei mai mici doze eficiente, precum și prin monitorizarea regulată a pacientului . Atunci când este cazul, LTP poate fi implementat folosind pdC1-INH și acest medicament trebuie administrat dacă agenții orali discutați mai sus sunt ineficienți, intolerabili sau contraindicați .

Kreuz a raportat rezultate bune cu terapia individualizată de substituție pC1-INH, care a împiedicat EAU și atacurile edematoase faciale . În mod așteptat, concentratul recombinant C1-INH va fi un alt plus valoros pentru gama de medicamente adecvate pentru LTP. Profilaxia pe termen lung cu înlocuirea progesteronului a fost eficientă în HAE-tip III-FXII .

4.3.4. Profilaxie intermitentă

în anumite circumstanțe, poate fi adecvată administrarea profilaxiei doar pentru perioade scurte de timp. Acestea includ situațiile în care numărul și severitatea atacurilor edematoase s-au schimbat și, deși se suspectează cauza principală a acestui lucru, nu poate fi eliminată. În plus, profilaxia intermitentă este recomandată în timpul perioadelor critice prelungite, cunoscute pentru a provoca atacuri edematoase (cum ar fi începerea școlii, perioadele de examen, focare de infecție, modificări ale vremii în lunile de iarnă, probleme familiale, pubertate, sarcină și altele asemenea). Medicamentele utilizate pentru LTP pot fi administrate atât timp cât persistă riscul crescut de atacuri edematoase. La pacienții pediatri, LTP se poate dovedi deosebit de eficient și sigur pentru prevenirea EAU (prezentat spre publicare).