Nevralgia pudendală

Introducere

Pudendal ( Latină pudenda, adică „organele genitale externe”, derivat din pudendum, adică „părți de care să-ți fie rușine”.

nevralgia (neuronul grecesc, „nervul” + algos, „durerea”) este durerea în distribuția unui nerv sau a nervilor.

este o durere pelvină neuropatică cronică, care este adesea diagnosticată greșit și tratată necorespunzător de mulți practicieni. Apare atât la bărbați, cât și la femei, deși studiile arată că aproximativ două treimi dintre cei cu boala sunt femei. Simptomul principal este durerea în organele genitale sau în zona anal-rectală, iar disconfortul imens este de obicei mai rău atunci când stai. Durerea tinde să se miște în zona pelviană și poate apărea pe una sau pe ambele părți ale corpului. Suferinzii descriu durerea ca arsură, cuțit sau durere, înjunghiere, ciupire, răsucire și chiar amorțeală.

nevralgie pudendală (PN): este folosit interschimbabil cu „prinderea nervului pudendal”, dar un studiu de revizuire din 2009 a constatat atât că” prevalența PN este necunoscută și pare a fi un eveniment rar”, cât și că” nu există dovezi care să susțină echivalarea prezenței acestui sindrom cu un diagnostic de prindere a nervului pudendal”, ceea ce înseamnă că este posibil să existe toate simptomele de prindere a nervului pudendal (altfel cunoscut sub numele de nevralgie pudendală) pe baza criteriilor specificate la Nantes în 2006, fără a avea un nerv pudendal prins.

Anatomia relevantă clinic

nervul pudendal este asociat, ceea ce înseamnă că există doi nervi, unul pe partea stângă și unul pe partea dreaptă a corpului.

• rădăcini nervoase – S2-S4
• senzoriale – inervează organele genitale externe ale ambelor sexe și pielea din jurul anusului, canalului anal și perineului
• Motor – inervează diferiți mușchi pelvieni, sfincterul uretral extern și sfincterul anal extern.
• autonom – transportă fibrele nervoase simpatice pe pielea regiunii dermatomale S2-S4.

prinderea nervului Pudendal la diferite niveluri (coloana vertebrală ischială, ligamentul sacrospinos și sacrotuberos, canalul Alcock) este o cauză a durerii pelvine invalidante, cronice și greu de rezolvat, care este eminamente variabilă și complexă, deoarece este adesea asociată cu simptome funcționale multiple, uimitoare.

Fiziopatologie

mecanismul exact al disfuncției și leziunilor nervoase depinde de etiologia sa.

poate fi unilaterală sau bilaterală.

cauzele includ compresia, întinderea, trauma directă și radiațiile. Nevralgia pudendală este o capcană funcțională în care durerea apare în timpul unei manevre de compresie sau întindere. Neuropatia se agravează din cauza microtraumelor repetitive, rezultând dureri persistente și plângeri disfuncționale. Nervul pudendal este comprimat în timpul ședinței prelungite și ciclismului.

întinderea nervului prin încordare cu constipație și naștere poate provoca neuropatie pudendală. Exercițiile de Fitness, mașinile, ridicarea greutății cu genuflexiuni, Prese pentru picioare sau karate cu kickboxing și rollerblading sunt factori etiologici. Sporturile de tineret sunt un numitor comun, posibil legat de remodelarea osoasă a coloanei vertebrale ischiale. Conducerea pe drumuri accidentate sau câmpuri agricole provoacă traume de vibrații. Căderea pe fese poate provoca nevralgie pudendală.

prezentare clinică

caracteristicile clinice includ durerea pelvină în timpul ședinței, care crește pe parcursul zilei și scade odată cu statul în picioare sau culcat, disfuncția sexuală și dificultățile de urinare și/sau defecare. Pentru a confirma nevralgia pudendală, se recomandă criteriile Nantes. Senzațiile de durere sunt similare cu alte neuropatii de prindere.

în majoritatea cazurilor, pacienții vor descrie durerea neuropatică – o durere de arsură, furnicături sau amorțire – care este mai gravă în timpul ședinței și mai puțin severă sau absentă atunci când stau în picioare sau culcat.

inițial, durerea poate fi prezentă numai în timpul ședinței, dar cu timpul durerea devine mai constantă și agravată sever de ședere. Mulți pacienți nu pot tolera deloc ședința. Interesant este că, de obicei, pacienții raportează mai puțină durere atunci când stau pe un scaun de toaletă, fenomen despre care se crede că este asociat cu presiunea aplicată tuberozităților ischiale, mai degrabă decât la mușchii podelei pelvine. De obicei, durerea se agravează progresiv pe parcursul zilei.

proceduri de Diagnostic

nevralgia pudendală poate fi foarte dificil de diagnosticat, deoarece nu există un test specific. Prin urmare, diagnosticul acestei afecțiuni se bazează în mare măsură pe un istoric adecvat și o examinare fizică.

criteriile de Diagnostic definite de Robert Nantes sunt utilizate pe scară largă. Trebuie să existe cinci criterii esențiale:

• durere limitată la teritoriul inervației nervului pudendal
• durere predominantă în timpul ședinței
• durerea nu trezește pacientul din somn
• fără defecte senzoriale obiective
• un efect pozitiv al infiltrării anestezice a nervului pudendal

obiectiv aceste criterii determină funcția de bază a unui pacient la începutul tratamentului. Odată ce tratamentul a început, același instrument poate fi utilizat pentru a determina progresul și eficacitatea tratamentului.

examenul fizic se concentrează pe o simplă evaluare neurologică pudendală. Senzația de înțepătură este testată la fiecare ramură bilateral: nervul dorsal (clitorisul și penisul glandului), nervul perineal (labiile posterioare și scrotul posterior) și nervul anal inferior (pielea perianală posterioară). Hiperalgezia este mai frecventă decât hipoalgezia. Senzația normală la pinprick poate apărea chiar și atunci când testarea senzorială cantitativă este anormală. Presiunea este plasată pe nervul de la canalul Alcock și medial la coloana ischială încercând să reproducă durerea, vezica urinară sau simptomele rectale—fenomenul Valleix.

RMN permite clasificarea PN, pe baza locului de prindere:

• tip I, în crestătura sciatică
• tip II, coloana vertebrală ischială și ligamentul Sacrosciatic
• tip IIIa, mușchiul intern obturator
• Tip IIIb, mușchiul intern obturator și piriformis
• tip IV, ramurile distale ale mușchiului pudendal nervoase

rezultate măsuri

1. vizual Analog scale (vas)
2. McGill durere chestionar(MPQ)
3. DN4 (care vine de la douleur neuropathique 4)
4. brief pain inventory – short form (BPI-Sf)

Management / Intervenții

Management Medical

3 tipuri principale de medicamente preferate în funcție de simptomele care trebuie abordate:

• relaxante musculare
• analgezice
• anticonvulsive

intervenții invazive

acestea sunt efectuate de practicieni cu experiență.

1. Chirurgie De Eliberare A Nervului Pudendal. Un nerv pudendal prins poate fi abordat prin 3 tipuri diferite de intervenții chirurgicale:
   • Trans-ischio-rectal (TIR)
   • Trans-gluteal (TG)
   • Trans-perineal (TP) în unele cazuri, pacienții pot prezenta dureri postoperatorii. În această situație, terapia fizică joacă un rol important în recuperare.
2. injecții cu Botox / toxină botulinică de tip A
3. tratament cu frecvență radio pulsată a nervului pudendal, a rădăcinilor nervoase sacrale sau a articulațiilor sacroiliace
4. injecții cu cortizon
5. injecții cu extract de trombocite activate (plasmă bogată în trombocite PRP)
6. injecții cu acid hialuronic
7. Neuro-modulare cu electrozi implantabili

selecția candidaților pentru chirurgie ar trebui să includă întotdeauna o singură injecție anestezică diagnostică a nervului pudendal, deoarece al cincilea criteriu Nantes este un predictor eficient al succesul chirurgiei.

managementul clinic depinde de cauza stresului la nivelul nervului. Atunci când cauza nu este evidentă, pacienții sunt sfătuiți să încerce inițial terapiile cel mai puțin invazive și cel mai puțin riscante.

terapie neinvazivă sau conservatoare

fizioterapie

obiectivul pe termen lung este de a fi fără durere și de a îmbunătăți calitatea vieții.

o evaluare a terapiei fizice include o evaluare a mișcării care va identifica modele slabe de mișcare care contribuie la simptome. Adesea, evaluarea include, de asemenea, o evaluare internă blândă a mușchilor pelvieni. Acest lucru va oferi informații despre capacitatea mușchilor de a se contracta și de a se relaxa.

tratamentul include:

• explicarea mecanismelor durerii în legătură cu cazul pacientului
• corectarea mecanicii corpului, modificarea poziției sau activității
• terapie manuală internă pentru a facilita contracția și relaxarea musculară sănătoasă (dacă este cazul).

exercițiile de relaxare a podelei pelvine sunt cea mai preferată strategie utilizată de fizioterapeuții specializați în disfuncția și tulburările podelei pelvine. Un studiu de cercetare, completat de Peter Doran și Michel Coppetiers, doi fizioterapeuți din Australia, a raportat un protocol pentru tratamentul centurii pelvine pentru implicarea nervului pudendal. Au avut un succes bun cu un grup mic de pacienți care au folosit tehnici conduse extern pentru a mobiliza articulațiile sacro-iliace, scăzând tensiunea asupra ligamentelor sacrotuberoase și sacrospinoase. Aceasta este o abordare neinvazivă care ar trebui luată în considerare înainte de a încerca abordări mai agresive..

autogestionarea pacientului: pacientul trebuie să utilizeze o pernă( gogoașă sau în formă de C) care susține tuberozitățile ischiale pentru a ridica podeaua pelviană de pe scaun. Acest suport scade presiunea aplicată mușchilor podelei pelvine și nervului pudendal. Evitarea posturilor sau a mișcării care declanșează durerea.

exercițiile care relaxează nervul pudendal tensionat și vor oferi o ușurare temporară sunt:

• poduri largi pentru picioare
• ascensoare pentru picioare înapoi
• răpire și extensie a șoldului lateral
• extensie de șold în poziția patruped
• Cobra pose
• spate arc

eficacitatea exercițiilor specifice sau yoga asanas în tratarea nevralgiei cronice pudendale este o zonă neexplorată care necesită cercetare.

diagnostic diferențial

• patologii neutre de gen: chisturi Tarlov, Coccygodynia, durere pelvină cronică (CPP), sciatică, tulburare persistentă de excitare genitală (PGAD).

• la bărbați: prostatită cronică Abacteriană, prostatodinie, proctalgie idiopatică.

• la femei: Vulvodinie, durere pelvină cronică, endometrioză, vaginism.

Prognoza

PN afectează foarte mult calitatea vieții, dar nu are niciun efect asupra speranței de viață. Mulți suferinzi raportează pe forumurile medicale și grupurile de sprijin comunitar că au suferit depresie și disconfort neîncetat din cauza PN care s-a redus treptat la diagnosticul și tratamentul corect.

rezumat

nevralgia pudendală este o afecțiune neuropatică dureroasă care implică dermatomul nervului pudendal. Ar trebui să fie suspectat la pacienții care se plâng de dureri arzătoare la nivelul clitorisului/penisului, vulvei/scrotului, perineului și rectului. Durerea este mai severă cu ședința și ușurată sau îmbunătățită în picioare. Debutul este de obicei imediat după intervenția chirurgicală vaginală, trauma pelviană sau nașterea. Criteriile Nantes sunt utilizate pentru diagnosticarea nevralgiei pudendale. Blocurile nervoase pudendale ghidate CT sunt mai precise decât injecțiile transvaginale pentru diagnostic. Terapiile inițiale includ minimizarea activităților care agravează durerea și medicamentele pentru durere. Terapia fizică și injecțiile cu Botox sunt utilizate la pacienții identificați cu mialgie de tensiune a podelei pelvine. Când tratamentele conservatoare eșuează, se efectuează metode chirurgicale de decompresie sau de blocare a durerii. Cunoștințele și cele mai bune practici în acest domeniu se schimbă rapid; prin urmare, se așteaptă modificări ale protocoalelor de diagnostic și tratament.

1. Harper, Douglas. „Pudendum”. Dicționar Online De Etimologie.
2. ‘nevralgie’, în dicționar de etimologie online
3. Beco J, Matthews V. HOPE.
4. Stav K, Dwyer PL, Roberts L. Pudendal nevralgie: fapt sau ficțiune?. Obstetrică & sondaj ginecologic. 2009 strica 1; 64 (3): 190-9.
5. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio M, Denis P, freger P. nevralgia pudendală: tehnica blocului nervos pudendal ghidată de CT. Imagistica abdominală. 1999 1 Mai; 24 (3): 309-12.
6. Anatomia relevantă a nervului Pudendal și a factorilor etiologici ai neuropatiilor pudendale, ppt de Jacques Beco MD
7. Calabr RS, Gervasi G, Marino s, Mondo PN, Bramanti P. durere pelvină cronică diagnosticată greșit: nevralgia pudendală răspunde la o nouă utilizare a palmitoiletanolamidei. Medicamente Pentru Durere. 2010 aprilie 30; 11 (5):781-4.
8. proiect de masterat al Courtney McKenna de la Departamentul de artă aplicat în Medicină, Universitatea Johns Hopkins_ 2012 Courtney McKenna disponibil de la https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
9. leziuni ale biciclistului cu paralizie nervoasă pudendală de Dr.Nabil Ebraheim. Disponibil de la:https://youtu.be/itJivQNHQPM
10. Fiziopatologie-Pudendal neuralgia_painspa.co.uk
11. P Oktsrez-l Oktstr FR, Hita-Contreras F. managementul nevralgiei pudendale. Climacteric. 2014 decembrie 1; 17 (6): 654-6.
12. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. criterii de Diagnostic pentru nevralgia pudendală prin prinderea nervului pudendal (criteriile Nantes). Neurourologie și urodynamică. 2008 aprilie 1;27 (4): 306-10.
13. https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27
14. criterii pentru diagnosis-Orpha.net
15. Antolak SJ. Nevralgie pudendală. Durere și inflamație ingenitourinară 2008 (pp.39-56). Humana Press.
16. 16.0 16.1 Benson JT, nevralgia Griffis K. Pudendal, un sindrom de durere severă. Jurnalul American de Obstetrică și ginecologie. 2005 1 Mai; 192 (5):1663-8.
17. Charlotte W, Sebastian D, Viviane T, Luc B. criterii de selecție pentru tratamentul chirurgical al nevralgiei pudendale. Neurourologie și urodynamică. 2017 strica 1; 36(3):663-6.
18. Rosenbaum TY, Owens A. Educație Medicală Continuă: rolul terapiei fizice a podelei pelvine în tratamentul disfuncției sexuale legate de durerea pelviană și genitală (EMC). Jurnalul de Medicină Sexuală. 2008 strica 1; 5 (3): 513-23.
19. Pudendal Neuralgia-entropy-physio.com
20. o abordare musculo-scheletică pentru pacienții cu nevralgie pudendală: un studiu de cohortă realizat de Dornan, Peter R. 1; Coppieters, Michel W. 2
21. rezumat nevralgie pudendală-GLOWM