Newsletter

anul 2000 a văzut American Heart Association (AHA) publica noi linii directoare pentru Resuscitare Cardiopulmonara si de ingrijire cardiovasculare de Urgenta. Aceste linii directoare vor sta la baza cursurilor avansate de susținere a vieții cardiace (ACLS) date în Statele Unite.1 în timp ce mulți vor dori să încerce să memoreze diferiții algoritmi, modificările algoritmilor nu sunt la fel de interesante ca schimbările de accent prezente în noul manual. Noile linii directoare sunt prezentate ca produsul unui „consens internațional asupra științei” care reflectă contribuția semnificativă a liderilor în medicina de resuscitare din America, Europa, Australia, Canada, Noua Zeelandă și Africa de Sud. Faptul incontestabil că multe recomandări anterioare nu au fost susținute de dovezi științifice, în special cele privind administrarea medicamentelor anti-aritmice în cadrul unui stop cardiac, a fost abordat direct. Noile orientări subliniază intervențiile care au puține șanse de a provoca vătămări ireversibile. Acest articol va revizui unele dintre schimbările majore din noile recomandări și va lua în considerare direcțiile viitoare logice.

managementul căilor respiratorii

abordarea managementului căilor respiratorii a fost liberalizată semnificativ în noile orientări și algoritmi ACLS. Intubația endotraheală a fost subliniată din cauza a ceea ce este considerat o incidență inacceptabil de mare a tuburilor plasate incorect găsite în mai multe studii. Cel mai simplu mod de a rezuma noile recomandări ar fi să spui: „intubați dacă știți cum.”Dacă abilitățile dvs. nu sunt bine dezvoltate și actuale, este mai bine să ventilați în mod adecvat cu o pungă și o mască, o mască laringiană sau combitube, decât să riscați să rătăciți un tub endotraheal. Masca laringiană căile respiratorii și combitube sunt menționate frecvent și vizibil, deoarece este necesară mai puțină practică pentru a menține un grad acceptabil de competență în introducerea acestor dispozitive. Odată ce orice dispozitiv de căi respiratorii a fost plasat, există un accent nou și substanțial pe confirmarea plasării corecte atât prin examen fizic, cât și printr-un dispozitiv secundar, cum ar fi un detector colorimetric de CO2, un Capnometru cantitativ, capnografie sau un dispozitiv detector esofagian.

suport de viață de bază

există mai multe modificări semnificative recomandate în ceea ce privește suportul de viață de bază. Într-un arest pentru adulți, salvatorii sunt instruiți să „telefoneze mai întâi.”Obiectivul ratei de compresie a pieptului este acum 100 / minut, iar raportul de compresie: ventilație este de 15: 2 cu o cale respiratorie neprotejată și 5:1 dacă căile respiratorii sunt securizate. Salvatorii Lay nu mai efectuează o verificare a pulsului. În schimb, ei evaluează capacitatea de reacție și continuă cu CPR dacă pacientul nu răspunde. Această modificare a fost făcută pentru a evita reținerea CPR de la un pacient fără impulsuri din cauza unei verificări a pulsului errant (Salvatorul identificând în mod fals un puls carotid ca fiind prezent). Aceste modificări sunt făcute pentru a oferi victimei unui stop cardiac cea mai bună șansă de supraviețuire, care rezultă din activarea rapidă a sistemului EMS, furnizarea rapidă a suportului de viață de bază și defibrilarea timpurie. Textul orientărilor prevede, de asemenea, că viitoarele cursuri de bază și ACL-uri vor varia semnificativ față de practica anterioară. Timpul de curs va fi redus drastic, o mare parte din instruire va fi bazată pe video și va fi pus mai mult accent pe dobândirea și demonstrarea abilităților de bază necesare pentru BLS și pe utilizarea corectă a defibrilatoarelor automate externe (AED).

medicamente antiaritmice

noile orientări conțin multe modificări în recomandările de droguri. În general, dovezile care susțin eficacitatea medicamentelor antiaritmice în stabilirea unui stop cardiac nu sunt mai bune decât corecte, iar amiodarona are cel mai mare sprijin. Când medicamentele sunt luate în considerare pentru V-Fib/V-Tach refractar la șoc, amiodarona 300 mg IV este susținută de mai multe dovezi de eficacitate decât orice alt medicament. Lidocaina și procainamida sunt acum clasificate ca agenți susținuți de dovezi nedeterminate pentru această indicație, ceea ce înseamnă că nu există dovezi suficiente pentru a le recomanda ca fiind eficiente și că nu trebuie administrate până când tratamentele mai eficiente (amiodarona) nu au fost încercate fără succes. Bretylium a fost eliminat din algoritmii ACLS, deoarece nu mai este disponibil, este mai puțin eficient decât amiodarona și are mai multe efecte secundare.

epinefrină

o altă modificare semnificativă este eliminarea recomandării pentru utilizarea de rutină a epinefrinei în doze mari. Într-un stop cardiac, epinefrina 1 mg IV la fiecare 3-5 minute este acceptabilă. Pot fi luate în considerare doze mai mari, dar medicul ar trebui să realizeze că 8 studii randomizate care au implicat mai mult de 9.000 de pacienți nu au reușit să documenteze supraviețuirea îmbunătățită până la externarea din spital cu administrarea de epinefrină în doză mare. Dozele mai mari pot duce la revenirea mai frecventă a circulației spontane, dar sunt asociate cu disfuncția miocardică post-resuscitare exacerbată. Incredibil, deși epinefrina a fost utilizată universal în resuscitare, există o lipsă de dovezi științifice care să susțină eficacitatea acesteia la orice doză. Există încă nevoie de un studiu randomizat care să compare epinefrina la doze standard cu placebo, deși impedimentele etice și logistice pentru un astfel de studiu ar putea fi insurmontabile.

vasopresină

lipsa dovezilor care susțin eficacitatea epinefrinei, precum și dovezile recente din mai multe studii mici, au condus la o recomandare din partea AHA ca vasopresina, la o doză unică de 40 de unități intravenos, să fie luată în considerare în loc de epinefrină 1 mg IV la fiecare 3-5 minute pentru pacienții care au suferit un stop cardiac. Vasopresina, un hormon antidiuretic, funcționează ca un vasoconstrictor atunci când este utilizat în doze supraphysiologice, cum ar fi 40 de unități. Se crede că vasopresina posedă proprietăți vasoconstrictive (care servesc la aducerea volumului sanguin periferic în compartimentul central), fără unele dintre efectele adverse ale epinefrinei. Vasopresina trebuie administrată o singură dată datorită timpului de înjumătățire de 10-20 de minute. Dacă adăugarea vasopresinei la noile orientări este sau nu înțeleaptă, va fi determinată numai de cercetări care analizează direct eficacitatea acesteia. Deoarece există puține dovezi puternice care să susțină eficacitatea epinefrinei, este dificil să vină decizia de a introduce vasopresina ca alternativă în algoritmi. Cu toate acestea, orientările Consiliului European de resuscitare pentru susținerea vieții avansate pentru adulți nu includ o recomandare pentru vasopresină, ceea ce sugerează că consensul internațional asupra științei poate să nu fie ironclad.

simplitate

noile orientări se luptă să simplifice abordarea victimei stopului cardiac brusc, în timp ce reflectă în același timp progresele extraordinare care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul afecțiunilor medicale acute. Un bun exemplu de simplificare eficientă este algoritmul universal ACL, găsit la pagina 143 din orientări. Un salvator care urmează algoritmul ar face BLS dacă este indicat, ar atașa un monitor / defibrilator, ar verifica ritmul și ar defibrila de 3 ori. Administrarea de medicamente de orice fel nu intră în imagine decât după ce defibrilarea a fost efectuată de 3 ori. Această abordare recunoaște că defibrilarea are dovezi bune pentru a-și susține eficacitatea, în timp ce dovezile pentru eficacitatea medicamentelor în stop cardiac sunt limitate. În special, se pare că atunci când medicamentele antiaritmice sunt utilizate în combinație, apare adesea un efect proaritmic, o problemă abordată în multe puncte din orientări.

complexitate

un exemplu de complexitate extremă poate fi găsit în noii algoritmi de tahicardie (3 dintre ei). Toți cei trei algoritmi conțin puncte de decizie care depind de fracția de ejecție a pacientului. În timp ce recomandările se bazează pe dovezi, complexitatea recomandărilor și includerea unui parametru fiziologic dificil de discernut imediat fac greu de crezut că liniile directoare vor fi utile primilor respondenți. Noile orientări subliniază, de asemenea, că noi algoritmi de experți sunt dezvoltați pentru afecțiuni clinice, cum ar fi astmul, supradozajul de droguri și înecul. Cu noua abordare bazată pe dovezi adoptată de AHA, aceste orientări vor fi binevenite, dar este probabil ca informațiile pe care le conțin să fie cele mai utile atunci când victima ajunge la un spital.

comentariu

Medicina de resuscitare pare a fi la o răscruce de drumuri. Eficacitatea BLS precoce urmată de defibrilarea timpurie nu este pusă la îndoială. Comunitățile individuale trebuie să lucreze cu resursele pe care le au la dispoziție pentru a asigura cea mai bună rețea EMS pe care și-o pot permite. Pentru a îmbunătăți șansa de defibrilare timpurie, defibrilatoarele externe automate trebuie să fie implementate oriunde există concentrații de oameni (locuri de muncă, stadioane, avioane și așa mai departe). Îmbunătățirile inginerești au simplificat AED-urile și s-au dovedit sigure și eficiente pentru utilizarea persoanelor non-medicale. Pentru a îmbunătăți la maximum sănătatea publică, îngrijirea recomandată pentru stop cardiac trebuie simplificată, AED-urile ar trebui să fie desfășurate pe scară largă (angajatorii asigurându-se că cineva este la fața locului care le poate opera), iar pacienții care au supraviețuit ar trebui să fie predați rapid experților care pot apoi să interpreteze și să urmeze în mod responsabil algoritmii pentru afecțiuni medicale specifice. Poate că actualul curs ACLS oferit primilor respondenți ar trebui schimbat.

prin încercarea de a transmite prea multe informații, cursurile ACLS pot eșua în scopul îmbunătățirii tratamentului victimelor stopului cardiac. Cursurile viitoare ar trebui simplificate în mod semnificativ și ar trebui să se concentreze pe algoritmul Universal, pe asigurarea familiarității cu AED și pe confirmarea capacității indivizilor de a efectua abilități BLS. Această abordare ar putea elimina dubla ” certificare „în BLS și ACL-uri și o poate înlocui cu un curs de” prim răspuns ” care să se concentreze pe cunoștințe și abilități care pot fi practic împărtășite persoanelor cu pregătire medicală limitată. Formarea de bază pe scară largă a „primilor respondenți” în întreaga populație ar îmbunătăți supraviețuirea mai mult decât instruirea mai intensă a mai puțini indivizi.

Dr.Passannante este profesor asociat de Anesteziologie și Director al Educației rezidente la Universitatea din Carolina de nord la Chapel Hill.

1. American Heart Association în colaborare cu Comitetul Internațional de legătură pentru resuscitare (ILCOR). Orientări 2000 pentru resuscitarea cardiopulmonară și îngrijirea cardiovasculară de urgență. Circulație 2000; 102(supliment): 1-380.
2. Takata TS, pagina RL, Joglar JA. Defibrilatoare externe automate: considerații tehnice și promisiuni clinice. Ann Med Intern 2001; 135: 990-8.
3. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Basket P. orientările Consiliului European de resuscitare 2000 pentru susținerea vieții avansate pentru adulți. Resuscitare 2001; 48:211-21.