pauze cardiace la sportivii competitivi: o revizuire sistematică care examinează baza recomandărilor de practică curente

Introducere

este general acceptat faptul că persoanele care aspiră la sporturi competitive ar trebui să fie supuse evaluării cardiovasculare pre-participare.1 cu toate acestea, strategia optimă de screening pentru sportivii potențiali rămâne nerezolvată.2,3 mai mult,după cum s-a subliniat în cea de-a 36-a Conferință de la Bethesda, 4 recomandările publicate care există pentru identificarea persoanelor cu risc ridicat pentru probleme de sănătate legate de sport se bazează în principal pe consensul experților cu privire la ceea ce pare rezonabil.4

în măsura în care există îngrijorarea că efortul fizic poate declanșa tahiaritmii potențial periculoase, screeningul pre-participare s-a concentrat în principal pe susceptibilitatea la tahicardie. Bradiaritmiile au primit mai puțină atenție, deoarece se presupune că sunt mai puțin susceptibile de a prezenta un risc în timpul activității fizice.

Obiectivul acestui studiu a fost de a evalua dovezile din jurul pragului de pauză cardiacă ‘3 s’. În acest scop, am întreprins o revizuire sistematică a literaturii publicate referitoare la documentația și, dacă este disponibilă, urmărirea ulterioară a pauzelor cardiace la sportivii activi instruiți.

metode

acest raport se bazează pe o cercetare sistematică a literaturii efectuată între decembrie 2013 și decembrie 2014. Materialele publicate au cuprins rapoarte de caz și atât studii prospective, cât și retrospective, în care au fost identificate pauze cardiace la persoanele atletice. Au fost incluse numai publicațiile în care textul complet a fost disponibil pentru revizuire. Articolele de revizuire au fost folosite pentru a ne asigura că căutările noastre de literatură au fost complete, dar nu au fost utilizate pentru acumularea de date. Nu au existat restricții lingvistice aplicate căutărilor.

bazele de date căutate pentru acest raport au inclus Embase (1980–) și Ovid Medline (1950–). Următorii termeni MeSH au fost utilizați inițial în căutările bazei de date: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp. această combinație a dat patru articole. Apoi a fost folosit un termen de căutare revizuit: Asystole.mp & athlete.mp a dat un total de 11 publicații. Ulterior, termenul de plasă: Cardiac.mp & pause.mp a rezultat în 473 de articole.

căutările descrise mai sus au avut ca rezultat un total de 488 de articole. Acest grup a încorporat toate articolele localizate anterior de autori, precum și cele incluse în fișierele lor personale înainte de a începe căutările formale.

rezultate

Populația studiului cuprinsă în cele 11 publicații identificate ca fiind descrise mai sus a constat din 194 de persoane, dintre care 10,8% au fost atlete de sex feminin. Sporturile practicate de acești subiecți au inclus înot, alergare pe distanțe lungi, alergare de fond și schi, fotbal, canotaj, alpinism, body-building, baschet, biatlon și ciclism. Majoritatea acestor sportivi s-au antrenat activ și au concurat în mod regulat la un nivel intens în perioada în care au fost obținute rapoartele originale de pauze cardiace.

populația studiată, nu este surprinzător având în vedere istoricul său atletic, a fost, în general, foarte sănătoasă, fără antecedente medicale anterioare de îngrijorare. Alte caracteristici clinice sunt enumerate în tabelul 1.5-15

datele de pauză cardiacă din aceste rapoarte au fost derivate din monitorizarea Holter sau ECG ambulator, iar în setul mai mare de 194 de sportivi au variat între 1,35 și 30 s în durată (Tabelul 1). În subsetul de 120 de sportivi la care au fost furnizate înregistrări specifice pentru duratele lor individuale de pauză sau intervalul de durate de pauză, pauzele cardiace <3 s au cuprins majoritatea pauzelor raportate.

dintre cei 14 sportivi care au avut pauze > 3 s, 10 au avut Stop sinusal (71,4%), 1 a avut atât Stop sinusal, cât și bloc AV (7,2%), iar 3 au avut bloc AV de gradul doi sau trei (21,4%).5,7–9,11,13–15 dintre cei 106 sportivi cu pauze de 3 s, 80 au prezentat bloc sinoatrial sau pauze sinusale (71,4%), iar 26 au avut bloc AV de gradul doi sau trei (21,4%).5-8, 10, 11 în majoritatea cazurilor, nu s-a observat dacă pauzele au apărut în timpul activității sau în repaus.

la cei 14 sportivi cu pauze > 3 s, 9 (9/14, 64%) au fost asimptomatici și 5 (5/14, 36%) au fost simptomatici. La cei 106 sportivi cu pauze 3 s, 92 au fost asimptomatici (92/106, 86,7%) și 14 au fost simptomatici (14/106, 13,3%) (Tabelul 2). Din păcate, având în vedere limitările sistemelor de înregistrare ECG ambulatorii la momentul respectiv, nu a fost posibil să se asigure relația exactă a simptomelor în timpul urmăririi bradiaritmiilor specifice. Mai mult, pauzele mai lungi au avut tendința de a apărea în timpul nopții în timp ce subiectul dormea probabil și, prin urmare, poate avea o probabilitate diminuată de raportare a simptomelor.

valoarea predictivă pozitivă pentru simptome în stabilirea pragului recomandat de 3 s a fost scăzută (35,7%), la fel ca și sensibilitatea pentru prezența simptomelor (26,3%). Cu toate acestea, din punct de vedere al simptomelor, pragul de 3 s de la sec3 a avut valori predictive negative bune (86,7%) și specificitate (91%) (Tabelul 2). Dacă, ca alternativă, se utilizează o pauză cardiacă de 5 s ca valoare limită, valoarea predictivă pozitivă pentru simptome s-a îmbunătățit (66,6%), iar atât valoarea predictivă negativă (86,8%), cât și specificitatea (98%) au rămas ridicate. Cu toate acestea, sensibilitatea (21%) pentru detectarea pacienților simptomatici a fost slabă (Tabelul 2).

cea mai lungă pauză (30 s) a fost observată la un sportiv de 23 de ani care a avut antecedente de sincopă în trecut.5 având în vedere această pauză prelungită, el a primit în cele din urmă un stimulator cardiac la discreția medicului său. În plus, alți 17 pacienți din acest studiu au fost înregistrați că au primit intervenții medicale în momentul pauzelor cardiace: tratamentul lor a variat de la proceduri precum stimularea și resuscitarea cardiopulmonară (CPR), la medicamente precum disopiramida și izoproterenolul. Doi pacienți au refuzat terapia cu stimulator cardiac, în ciuda faptului că au prezentat un episod simptomatic.

durata urmăririi în populația totală a fost de 3 săptămâni până la 12 ani (7,46 la 5,1 ani). Majoritatea subiecților nu au primit intervenții de tratament în momentul pauzelor cardiace înregistrate, iar 42 din cele 62 de persoane la care au fost furnizate date de urmărire au rămas fără simptome, fără a fi nevoie de tratament în momentul examenelor de urmărire. Nu au fost raportate decese cardiace în rândul subiecților la care a fost raportată urmărirea.

într-un raport, 8 sportivi cu pauze cardiace prelungite au devenit fără simptome în decurs de 3-10 ani de urmărire după oprirea antrenamentului fizic greu.5 în mod similar, într-un alt raport, susceptibilitatea la pauze cardiace a fost diminuată la alergători prin reducerea distanței medii de rulare.8

discuție

acest studiu oferă o revizuire sistematică a literaturii publicate în care pauzele cardiace au fost raportate la persoanele atletice competitive. Au existat trei constatări principale. În primul rând, pauzele cardiace (>3 s) sunt observate la sportivii aparent sănătoși activi competitivi. În al doilea rând, descoperirile noastre sugerează că pragul de pauză de 3 s nu discriminează în mod adecvat între sportivii competitivi asimptomatici și potențial simptomatici. În cele din urmă, în ciuda pauzelor care depășesc cu mult 3 s raportate, s-a considerat că puțini subiecți necesită intervenție medicală la momentul diagnosticului și, în măsura în care a fost asigurată urmărirea, marea majoritate nu a avut sechele ulterioare care ar putea fi atribuite participării atletice. În măsura posibilităților noastre de a determina, plasarea stimulatoarelor cardiace s-a bazat în primul rând pe preferința medicului sau a pacientului.

factorii care reprezintă pauzele cardiace la un anumit sportiv justifică evaluarea individuală înainte de a lua în considerare opțiunile terapeutice potențiale. În acest sens, tonul parasimpatic de odihnă îmbunătățit (sau poate mai precis îmbunătățit parasimpatic vs.echilibru simpatic) este o adaptare acceptată la exercițiile repetitive la sportivii competitivi.16 de exemplu, blocul AV Mobitz 1 și bradicardia sinusală sunt acceptate variante de ritm normal la această populație.4,5 în mod similar, pauzele sinusale prelungite, în special în timpul odihnei sau somnului, pot fi o variantă de ritm așteptată la persoanele bine instruite. Cu toate acestea, blocarea AV de grad înalt în timpul exercițiului fizic, incompetența cronotropă sau pauzele induse de tulpini (de exemplu, în timpul ridicării greutății) ar fi considerate în mod rezonabil anormale și pot semnala boala de bază. În aceste din urmă cazuri, deși reprezintă doar o mică minoritate de sportivi competitivi, rezultatul pe termen lung nu ar trebui să fie considerat benign.

distingerea acelor pauze cardiace care sunt îngrijorătoare și merită tratament, de forme mai benigne nu este simplă. După cum reiese din constatările noastre, durata pauzei poate fi un marker inadecvat. Chiar și descoperirea faptului că boala cardiacă structurală subiacentă este prezentă nu poate defini definitiv riscul asociat cu o pauză observată. Până când studiul ulterior clarifică indicațiile pentru inițierea tratamentului pentru bradicardia detectată, cea mai importantă etapă de diagnostic rămâne stabilirea corelației aritmiei-simptom în timpul monitorizării cardiace ambulatorii.

în prezent, practicienii au puține îndrumări cu privire la gestionarea adecvată a sportivilor la care screeningul ECG identifică pauze cardiace > 3 s durată. Cea de-a 36-a Conferință de la Bethesda a evitat să ofere sfaturi specifice și, având în vedere datele limitate disponibile la momentul respectiv, a recunoscut în mod clar că declarația de consens s-a bazat pe ceea ce pare rezonabil. Chiar și acum, o indicație pentru stimulare în această populație nu este ferm stabilită și, așa cum a fost cazul în publicațiile citate aici, sfatul pentru stimulare rămâne în mare măsură la discreția medicului curant.

în evaluarea noastră a caracteristicilor clinice ale sportivilor simptomatici care au primit terapie cu stimulator cardiac în literatura publicată, majoritatea au avut dispozitive plasate pentru pauze cardiace <3 s. În cazul sportivilor de elită, plasarea unui stimulator cardiac poate modifica substanțial tipurile de sporturi în care li se permite să concureze și, prin urmare, le poate afecta în mod substanțial stilul de viață. Ca atare, în absența concordanței definitive simptom-aritmie, intervenția de stimulare nu pare să fie justificată. Pe de altă parte, baza de dovezi publicată este limitată, iar rapoartele viitoare ar trebui să se concentreze pe urmărirea acestor pacienți pe parcursul mai multor ani, pentru a stabili mai clar rezultatele.

limitări

interpretarea constatărilor noastre este supusă unor limitări importante. În primul rând, numărul de cazuri raportate cu detalii suficiente de bradiaritmie este mic. În al doilea rând, a existat o lipsă de protocol unificat pentru evaluările ulterioare. De fapt, majoritatea pacienților au avut studiile de urmărire efectuate după doar câteva luni de diagnostic inițial de screening și doar câțiva au avut ani de urmărire în serie mai târziu pentru a evalua sechelele în stadiu târziu. În al treilea rând, populația studiată a fost eterogenă și a constat într-o gamă largă de vârstă de subiecți din diferite sporturi. În al patrulea rând, nu era de obicei evident dacă pauzele erau înregistrate în timp ce sportivul era treaz sau în timpul somnului. În al cincilea rând, literatura de specialitate nu oferă detalii adecvate pentru a determina dacă simptomele ulterioare în timpul urmăririi au fost asociate definitiv cu bradiaritmiile sau dacă a existat o relație între nivelul de pregătire a exercițiilor fizice și susceptibilitatea la simptomele ulterioare. În cele din urmă, observațiile noastre au încorporat date dintr-o serie de rapoarte de studiu de caz. În timp ce aceste rapoarte au prezentat pauze cardiace dramatice de la anumiți subiecți, există o prejudecată inevitabilă de raportare, deoarece este probabil să fie raportate doar cele mai dramatice pauze, iar numitorul rămâne necunoscut. Cu toate acestea, în măsura în care astfel de cazuri reprezintă cel mai rău caz, observațiile oferă un element de perspectivă prognostică.

concluzii

deși dovezile clinice disponibile nu sunt incontestabile, pragul de pauză de 3 s nu discriminează în mod adecvat între sportivii competiționali potențial asimptomatici și simptomatici și nu ar trebui utilizat singur ca factor determinant pentru a exclude potențialii concurenți. Mai mult, pragul de pauză de 3 s nu pare să justifice nici restricționarea exercițiului, nici intervenția terapeutică timpurie. Studiile viitoare ar trebui să se concentreze pe urmărirea pe termen lung pentru a determina dacă există un prag de pauză care poate fi util pentru identificarea riscului simptomatic ridicat datorat bradiaritmiilor la această populație.

finanțare

această lucrare a fost susținută parțial de un grant filantropic din partea familiei Earl e Bakken (DGB) în sprijinul cercetării inimii-creierului. L. Y. C. este susținut parțial de granturi de la American Heart Association (10sdg3420031) și NIH (1r21ag042660-01A1).

Conflict de interese: niciunul declarat.