PCORE

tratamentul constă din trei faze:

1. faza acută-remisie este indusă (durata minimă 6 – 8 săptămâni).
2. faza de continuare – remisia este păstrată și recidiva este prevenită (de obicei 16 – 20 săptămâni).
3. pacienții sensibili la faza de întreținere sunt protejați împotriva recurenței sau recăderii episoadelor depresive majore ulterioare (durata variază în funcție de frecvența și severitatea episoadelor anterioare).

remisia și recidiva au fost definite de Asociația Americană de Psihiatrie. Remisia este revenirea la nivelul inițial al pacientului de severitate și funcționare a simptomelor. Remisia nu trebuie confundată cu o îmbunătățire semnificativă, dar incompletă. Recidiva este reapariția simptomelor depresive semnificative sau a disfuncției după obținerea remisiunii.

tratamentul în fază acută: depresie majoră severă

scopul tratamentului în fază acută este de a induce remisia.

pentru pacienții cu depresie majoră severă, dovezile susțin fie farmacoterapia în monoterapie, fie combinația dintre farmacoterapie și psihoterapie. Nu există dovezi suficiente că psihoterapia singură este eficientă pentru depresia severă.

pacienții cu depresie severă ar trebui să fie văzuți din nou în birou în decurs de 1-2 săptămâni de la începerea unui nou medicament antidepresiv pentru reevaluare. Combinația de medicamente antidepresive și psihoterapie poate fi abordarea inițială a tratamentului pentru pacienți pentru pacienții cu depresie severă în prezența stresorilor psihosociali, a dificultăților interpersonale, a conflictelor intrapsihice și a oricăror tulburări de personalitate. Pacienții cu depresie și simptome psihotice, catatonie sau insuficiență severă pot fi luați în considerare pentru terapia asociată cu antidepresive, antipsihotice și / sau terapie electroconvulsivă (ECT). Pacientul cu depresie severă cu oricare dintre comorbiditățile menționate mai sus este de obicei trimis pentru îngrijire sub un psihiatru.

tratament în fază acută: ușor până la moderat

pentru pacienții cu depresie majoră ușoară până la moderată, modalitățile inițiale de tratament pot include farmacoterapia în monoterapie, psihoterapia în monoterapie sau combinația dintre managementul medical și psihoterapie. Medicamentele antidepresive pot fi utilizate ca modalitate inițială de tratament de către pacienții cu depresie ușoară sau moderată. Caracteristicile clinice care pot sugera că medicația antidepresivă este preferată față de alte modalități sunt un răspuns pozitiv la tratamentul antidepresiv anterior, tulburări semnificative ale somnului și apetitului, severitatea simptomelor sau anticiparea de către medic că va fi necesară terapia de întreținere. Preferința pacientului pentru medicația antidepresivă singură trebuie luată în considerare. Majoritatea medicilor de îngrijire primară pot gestiona medical acești pacienți în practicile lor, atâta timp cât continuă să monitorizeze îndeaproape simptomele pacientului. Frecvența monitorizării în faza acută a farmacoterapiei este de la o dată pe săptămână până la de mai multe ori pe săptămână. Psihoterapia singură poate fi considerată ca modalitate inițială de tratament pentru pacienții cu tulburare depresivă ușoară până la moderată. Caracteristicile clinice care sugerează utilizarea psihoterapiei sunt prezența stresorilor psihosociali, dificultățile interpersonale, conflictul intrapsihic și tulburările de personalitate. În plus, ar trebui luată în considerare preferința pacientului pentru psihoterapie, precum și dorința unei femei de a rămâne însărcinată, de a fi însărcinată sau de a alăpta. Majoritatea medicilor de îngrijire primară vor trimite acești pacienți la un psihoterapeut profesionist pentru management. Frecvența monitorizării în faza acută a psihoterapiei este de la o dată pe săptămână până la mai multe ori pe săptămână.

combinația de medicamente antidepresive și psihoterapie poate fi abordarea inițială a tratamentului pentru pacienții cu depresie moderată în prezența stresorilor psihosociali, a dificultăților interpersonale, a conflictelor intra-psihice și a tulburărilor de personalitate. Terapia combinată poate fi, de asemenea, adecvată pentru pacienții cu remisiune parțială numai la un tip de tratament sau cu antecedente de aderență slabă la tratament. Majoritatea medicilor de îngrijire primară pot gestiona medical acești pacienți în timp ce îi trimit la un psihoterapeut profesionist pentru co-management.

evaluarea răspunsului adecvat în faza acută

deși scopul tratamentului în fază acută este de a readuce pacienții la valoarea inițială funcțională și simptomatică, este frecvent ca pacienții să aibă un răspuns substanțial, dar incomplet, la tratamentul în fază acută. Instrumentele structurate care măsoară severitatea depresiei și starea funcțională pot fi utilizate pentru evaluarea ulterioară (de exemplu, PHQ – 9, inventarul depresiei Beck etc.). Este important să nu se încheie tratamentul pentru acești pacienți în această fază, deoarece poate fi asociat cu rezultate funcționale slabe. Gradul unui „răspuns adecvat” la tratamentul depresiei a fost definit vag: non-răspunsul este scăderea simptomelor inițiale de 25% sau mai puțin; răspunsul parțial este o scădere cu 26-49% a simptomelor inițiale; remisia parțială este o scădere cu 50% sau mai mare a simptomelor inițiale cu simptome reziduale; și remisiunea este absența completă a simptomelor). Când pacienții nu au răspuns complet la această fază, primul pas cel mai important este creșterea dozei.

în general, dacă după primele 4-8 săptămâni nu există o îmbunătățire moderată a simptomelor inițiale în faza acută, atunci este necesară o reevaluare a diagnosticului, a regimului de medicație și / sau a psihoterapiei, a aderenței, a substanței sau a consumului de alcool. Creșterea dozei de tratament este primul pas care trebuie luat în considerare. Dacă la 4 – 8 săptămâni după creșterea dozei de tratament nu există o ameliorare moderată a simptomelor, ar trebui să apară o altă revizuire. Alte opțiuni de tratament ar trebui apoi luate în considerare în consultare cu un specialist psihiatric.

tratamentul în faza de continuare

pacienții care au fost tratați cu medicamente antidepresive în faza acută trebuie menținuți cu acest regim pentru a preveni recidiva. Această „fază de continuare” ar trebui să dureze 16 – 20 săptămâni după remisie. „Managementul psihiatric” ar trebui să continue în această fază. Asociația Americană de Psihiatrie recomandă ca dozele de medicamente utilizate în faza acută să fie menținute în faza de continuare. Există date din ce în ce mai mari pentru a sprijini utilizarea continuă a psihoterapiei specifice eficiente în această fază. Utilizarea ECT în această fază nu a fost bine cercetată. Frecvența vizitelor în faza de continuare poate varia. Pacienții stabili pot fi văzuți o dată la 2 – 3 luni. Pacienții în psihoterapie activă pot fi văzuți de mai multe ori pe săptămână.

pacienți care rămân stabili pe parcursul fazei de continuare și care nu sunt candidați pentru faza de întreținere (de exemplu, depresie cronică recurentă recidivantă etc.), pot fi considerați candidați pentru întreruperea tratamentului.

tratament în faza de întreținere

între 50 – 85% dintre pacienții cu un singur episod depresiv major vor avea un alt episod. Tratamentul fazei de întreținere este conceput pentru a preveni recurența. Problemele care trebuie luate în considerare în utilizarea tratamentului în faza de întreținere sunt severitatea episoadelor (de exemplu, idei sau încercări suicidare, simptome psihotice, insuficiență funcțională); riscul de recurență (de exemplu, simptome reziduale între episoade, număr de episoade recurente); afecțiuni comorbide; reacții adverse experimentate cu tratament continuu; sau preferința pacientului.

același tratament care a fost eficient în faza acută și de continuare trebuie continuat în faza de întreținere. Dozele de medicamente din fazele anterioare sunt de obicei menținute. Tipul de psihoterapie utilizat dictează frecvența vizitelor în faza de întreținere (de exemplu, terapia comportamentală cognitivă și terapia interpersonală scad la o dată pe lună, în timp ce psihoterapia psihodinamică menține aceeași frecvență anterioară). Terapia combinată (psihoterapie și farmacoterapie) poate fi benefică pentru unii pacienți, deși nu este bine studiată. Pacienții cu episoade depresive moderate sau severe recurente care nu răspund bine la farmacoterapie pot fi candidați pentru ECT periodic. Frecvența vizitelor în faza de întreținere poate varia ca și în faza de continuare.

nu se cunoaște durata optimă a tratamentului de întreținere. Factorii care pot influența această perioadă pot fi frecvența și severitatea episoadelor recurente, persistența simptomelor după o perioadă de recuperare, tolerabilitatea tratamentului și preferința pacientului. Unii pacienți pot necesita tratament de întreținere nedeterminat.

întreruperea tratamentului activ

factorii de întrerupere a tratamentului se bazează pe aceleași considerente în decizia privind utilizarea terapiei de fază de întreținere: frecvența și severitatea episoadelor recurente, simptomele distimice între episoade, prezența altor tulburări psihiatrice, prezența tulburărilor medicale generale cronice sau preferința pacientului. Dacă farmacoterapia de întreținere este întreruptă, se recomandă reducerea medicamentului pe parcursul mai multor săptămâni. Reducerea lentă poate permite medicului să detecteze simptomele emergente și să restabilească managementul medical la doze terapeutice complete. Sindroamele de întrerupere (de exemplu, tulburări de dispoziție, somn, energie și apetit) pot apărea la fel ca recidivele, dar se datorează, de fapt, lipsei de reducere a medicamentelor. Pacienții tratați cu agenți cu acțiune scurtă sunt mai predispuși la sindroame de întrerupere și ar trebui să fie conici pe perioade mai lungi de timp. Semnele și simptomele recăderii trebuie revizuite din nou la pacient după întreruperea tratamentului.

managementul medical al depresiei >>