Perle farmacologice pentru îngrijirea la sfârșitul vieții

gestionarea simptomelor la sfârșitul vieții

simptomele sunt adesea cel mai bine controlate prin elucidarea și tratarea cauzelor lor. Cu toate acestea, orice intervenție trebuie să fie în concordanță cu preferințele și obiectivele pacientului, în special în contextul îngrijirii paliative. Dacă rezultatele testului nu pot conduce la o schimbare a managementului, testul nu este indicat. Managementul Medical al simptomelor ar trebui să urmeze principiile îngrijirii paliative pentru a începe scăzut și a merge lent și pentru a trata efectul sau efectul advers, recunoscând riscurile polifarmaciei.5

durerea și dispneea

durerea și dispneea sunt tratate în funcție de severitate, cu intervenții în trepte, în principal opioide. Dispneea care persistă în ciuda tratamentului respirator optim este simțită în aceleași structuri ale sistemului nervos central ca durerea și ar trebui considerată ca și cum ar fi „durere pulmonară.”Dispneea moderată până la severă și durerea pot fi tratate cu opioide orale sau parenterale.1,6,7 strategiile nonfarmacologice dovedite ar trebui optimizate.8 folosind una dintre multele scale validate, medicii pot sprijini eforturile pacienților de a stabili obiective realiste pentru nivelurile de funcție și durere sau dispnee. Cântarele recomandate trebuie să includă evaluarea intensității și calității durerii, precum și a funcției.

scalele care includ o linie nonverbală de la 0 la 10, scări de fețe și scale descriptive de intensitate s-au dovedit fiabile la persoanele cu scoruri de examinare a stării Mini-mentale în medie de 15,3 din 30.9 pentru pacienții nonverbali, sunt necesare alte scale, cum ar fi evaluarea durerii în scala avansată de demență (Tabelul 1).10

terapiile durerii Nonopioide trebuie optimizate; medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, steroizii și bifosfonații sunt deosebit de eficiente pentru durerile osoase.1,4,6 o varietate de medicamente sunt, de asemenea, disponibile pentru durerea neuropatică, un subiect dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol.

teama că opioidele vor grăbi moartea este o barieră inadecvată în calea utilizării lor, presupunând că se utilizează inițierea și escaladarea corectă a dozei.11 opioidele reprezintă o parte centrală a tratamentului durerii în îngrijirea paliativă, inclusiv tratamentul durerii nonmaligne și neuropatice.12 titrarea pentru o gestionare eficientă a durerii trebuie să fie rapidă și consecventă, utilizând medicamente cu acțiune scurtă parenterală sau orală, cu intervale de dozare stabilite în funcție de efectele maxime, mai degrabă decât de durata acțiunii.13

doza inițială trebuie să fie proporțională cu doza totală de opioide de 24 de ore. Ar trebui să fie de 10 până la 20 la sută din echivalentul morfinei orale de 24 de ore (sau 50 până la 150 la sută din rata intravenoasă orară). O eroare obișnuită este administrarea a 5 până la 10 mg de oxicodonă (Roxicodonă) pentru durerea intensă atunci când un pacient tolerează doze mari cu acțiune îndelungată. De exemplu, dacă un pacient necesită 1.000 mg echivalent morfină orală la fiecare 24 de ore, doza de descoperire adecvată ar fi de 60 până la 120 mg oxicodonă. Dozele inovatoare trebuie să trateze vârfurile imprevizibile ale durerii și să prevină durerea intensă atunci când este previzibilă, cum ar fi înainte de întoarcerea sau transferurile necesare. Creșterea dozei bazale trebuie să fie de 25 până la 50% pentru durerea ușoară până la moderată și de 50 până la 100% pentru durerea severă. Pentru a controla simptomele, trebuie administrate doze revoluționare de fiecare dată când se inițiază o creștere a dozei bazale. Preparatele care combină un opioid cu acetaminofen, aspirină sau ibuprofen trebuie evitate din cauza riscului de toxicitate peste plafoanele de doză stabilite ale nonopioidului.14

mulți pacienți cu boli terminale și familiile lor sunt reticenți în a începe terapia cu opioide din cauza stigmatului asociat cu dependența. Reasigurarea pregătitoare, educația pacientului și a familiei și utilizarea termenului „opioide” în loc de „narcotice” ajută. Dacă se ridică o obiecție persistentă la inițierea unui opioid, altul poate fi înlocuit. Eșecul unui opioid la cea mai mare doză tolerată poate fi tratat prin rotație la un alt opioid. Reduceți echivalentele dozei cu 50 până la 75% atunci când rotiți opioidele în contextul durerii bine controlate pentru a compensa toleranța încrucișată incompletă. Plafoanele dozei de opioide sunt variabile și adesea ridicate. Metadona este printre cele mai dificile și periculoase de utilizat, dar are avantaje în ceea ce privește costul și eficiența. Medicii ar trebui să ia în considerare consultarea unui specialist în îngrijiri paliative înainte de a utiliza metadona, cu excepția cazului în care sunt familiarizați cu interacțiunile sale, durata variabilă a efectului, efectele adverse, potența comparativă unică cu morfina și riscul de toxicitate, inclusiv prelungirea intervalului QT. Ghidul de utilizare a opioidelor din New Hampshire Hospice and paliative Care Organization (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) oferă o carte de referință rapidă care analizează gestionarea opioidelor și include tabele echianalgezice, linii directoare de rotație a opioidelor și o nomogramă de metadonă și morfină.13

cauzele frecvente ale unui răspuns parțial sau ale lipsei de răspuns la opioide includ: durerea neuropatică; durerea socială, psihologică sau spirituală; tulburările de consum de substanțe; și interpretarea greșită a simptomelor pentru durere, în special la persoanele cu deficiențe cognitive.

uneori, terapiile agresive pentru controlul durerii, cum ar fi chirurgia, radiațiile, blocurile nervoase regionale și dispozitivele de livrare intra-spinală sau epidurală, sunt adecvate și necesare atunci când măsurile de bază eșuează și intervențiile sunt în concordanță cu obiectivele pacientului.

pe tot parcursul tratamentului, medicii trebuie să evalueze „sindromul durerii totale” și să alinieze tratamentul cu cauzele durerii cât mai mult posibil, optimizând tratamentele psihologice, sociale și spirituale și evitând gestionarea farmacologică inadecvată a durerii psihosociale sau spirituale.

efecte adverse opioide

greața și vărsăturile, sedarea și modificările stării mentale sunt frecvente la inițierea opioidelor și cel mai adesea se estompează în câteva zile. La inițierea unui opioid, utilizarea profilactică a unui antiemetic timp de trei până la cinci zile poate fi eficientă la pacientul susceptibil.15 greața și vărsăturile persistente sunt legate de stimularea zonei de declanșare a chemoreceptorului și pot fi tratate cu o combinație de reducere a dozei, rotație a opioidelor și antiemetice.16 sedarea nedorită poate fi abordată cu doze mici de metilfenidat (Ritalin), care poate fi redus rapid atunci când nu mai este necesar.17 alergia la opioide se ridică, de obicei, la nimic mai mult decât sedare sau efecte adverse gastro-intestinale și poate fi gestionată în mod așteptat. Urticaria localizată sau eritemul la locul injectării morfinei este cauzată de eliberarea locală a histaminei și nu este neapărat un semn de alergie sistemică.

constipația este un efect advers al opioidelor care nu se stinge cu timpul (Tabelul 2).18 un principiu important al gestionării durerii este că, atunci când scriu rețete de opioide, medicii trebuie să scrie și comenzi pentru pregătirea intestinului. Creșterea fibrelor sau adăugarea de detergenți (de exemplu, forme de docusat) nu este suficientă. Ca și durerea, constipația este mai ușor prevenită decât tratată. Începeți o combinație convențională a unui laxativ stimulant cu un balsam de scaun (de exemplu, senna cu docusat) sau agent osmotic (de exemplu, soluție de polietilen glicol ) în același timp cu opioidul.19 nu există nici o dovadă bună de superioritate a vreunui regim față de altul.20 de soluții de polietilen glicol sunt ușor de titrat, fără doză maximă; poate fi administrat o dată pe zi; și sunt deosebit de eficiente prin adăugarea unui stimulent, cum ar fi senna. Odată cu creșterea dozei de opioide sau cu alte riscuri de agravare a constipației (de exemplu, schimbarea mediului, scăderea stării de performanță), doza laxativă trebuie dublată sau terapia trebuie accelerată prin adăugarea unui agent mai puternic. Dozarea poate fi comandată cu notația” țineți pentru diaree ” sau un plan de acțiune în trepte poate fi dezvoltat pe baza consistenței și frecvenței scaunului. Diareea de preaplin poate apărea cu impactare fecală. Pacienții care se apropie de moarte își scad aportul de solide, ceea ce este adesea de așteptat să provoace încetarea mișcărilor intestinale. Cu toate acestea, 70% din greutatea uscată a scaunului constă din bacterii, astfel încât activitatea intestinului poate și trebuie menținută pentru confort.21

disfuncția intestinului Opioid care nu răspunde la medicamentele convenționale agresive, îndepărtarea medicamentelor anti-colinergice sau a altor medicamente care contribuie, clisme, rotația dozei de opioide și reducerea opioidelor pot fi tratate cu atenție cu metilnaltrexonă (Relistor).22 inversează paralizia intestinului mediată de receptorul muopioid fără a traversa bariera hematoencefalică. Într-un studiu recent de fază 3 sponsorizat de industrie, metilnaltrexona subcutanată la 0,15 mg pe kg a condus la o mișcare intestinală în patru ore la 48% dintre pacienții bolnavi terminali cu disfuncție intestinală opioidă față de 15% cu placebo, cu un timp median de 45 de minute până la prima mișcare intestinală față de 6,3 ore cu placebo.23 Un studiu mai recent a constatat că o doză de 5 mg este eficientă, dar nu a găsit un răspuns la doză mai mare de 5 mg.24 Metilnaltrexona este aprobată de Administrația SUA pentru alimente și medicamente pentru această indicație.

efectele toxice ale opioidelor la doze mai mari sau cu doze care cresc rapid includ forme de neuroexcitație, cum sunt hiperalgezia, delirul și mioclonul.25 o capcană obișnuită este aceea de a confunda aceste simptome cu agravarea durerii și de a crește în continuare doza, ceea ce poate agrava neuroexcitația și crește hiperalgezia, exacerbând astfel durerea totală. Reducerea sau rotația opioidelor, cu adăugarea de adjuvanți pentru controlul durerii, este indicată în schimb. Ketamina (Ketalar) poate fi un adjuvant eficient în cazurile severe, dar necesită experiență sau consultare.26

supradozajul neintenționat al unui opioid poate fi, de obicei, gestionat în mod așteptat; cu toate acestea, dacă este necesară inversarea parțială, doza foarte mică de naloxonă (anterior Narcan) poate fi administrată rapid prin administrarea de 0,01 până la 0,04 mg (sau 1,5 mcg pe kg) bolusuri intravenoase sau intramusculare la fiecare trei până la cinci minute, titrate la frecvența respiratorie sau starea mentală (se amestecă o fiolă de 0,4 mg pe mL de naloxonă cu soluție salină pentru a face 10 mL, ceea ce este egal cu 0,04 mg per ml).27 este necesară continuarea monitorizării atente, deoarece durata efectului opioid poate depăși naloxona.

obstrucția intestinală, greața și vărsăturile

obstrucția mecanică a intestinului este frecvent asociată cu ovarian28 și cancerele de colon.29 dacă această cauză este cunoscută sau suspectată, este acceptabil să se opteze să nu se procedeze urgent la intervenția invazivă.30 intervenția chirurgicală sau aerisirea tubului gastrostomic trebuie efectuată numai după o analiză atentă, din cauza complicațiilor procedurale potențiale, a lipsei de dovezi pentru prelungirea vieții și a ratelor de recurență de până la 50%.31 stentarea endoscopică a intestinului poate fi o opțiune rezonabilă pentru obstrucția esofagiană sau duodenală. Terapiile conservatoare standard pot include încetarea administrării orale, aspirația nazogastrică tranzitorie, antiemetice, octreotidă (Sandostatină) și corticosteroizi. Octreotida inhibă acumularea de lichid intestinal intraluminal și poate fi administrată subcutanat sau intravenos la 50 până la 100 mcg la fiecare șase până la opt ore și titrată rapid la efect.32 este disponibil și într-o formă de depozit intramuscular, dar această formă costă mai mult. Dexametazona șase până la 16 mg intravenos zilnic poate rezolva o obstrucție intestinală cauzată de edem din cancerul gastro-intestinal sau ovarian.33 deși nu există nicio modificare a mortalității la o lună, o revizuire a 10 studii a confirmat că corticosteroizii micșorează umflarea în jurul tumorii și pot permite reluarea aportului oral cu restabilirea activității intestinale normale (numărul necesar pentru tratament = 6).33 reducerea corticosteroizilor nu trebuie efectuată în această situație decât dacă este indicat din alte motive.

greața și vărsăturile persistente (fără obstrucție intestinală) trebuie investigate cu atenție și tratamentul trebuie direcționat către cauza principală, cel mai frecvent la nivelul sistemului nervos central sau al tractului gastro-intestinal (Tabelele 3 și 4).34 dacă un medicament eșuează, înlocuiți un alt medicament dintr-o clasă diferită. Prometazina (Fenergan), un antihistaminic sedativ, este relativ ineficientă în îngrijirea paliativă și este suprautilizată. După cum sa menționat într-o revizuire cuprinzătoare,34 utilizarea off-label de haloperidol (anterior Haldol), un antiemetic low-cost, poate fi cel puțin la fel de eficace ca ondansetron (Zofran).35 este cel mai bine utilizat în doze mai mici decât pentru psihoză și poate fi combinat cu alte intervenții.

delirul și „zgomotul morții”

până la 85% dintre pacienți prezintă delir în ultimele săptămâni de viață, până la 46% cu agitație.36 se manifestă ca un debut brusc al stării mentale agravate cu agitație. Acest simptom dureros apare adesea la cei cu cerințe de opioide în creștere rapidă și poate fi o provocare pentru toți. Prevenirea poate fi întreprinsă la toți pacienții cu risc prin asigurarea continuității îngrijirii; păstrarea persoanelor familiare la noptieră; limitarea medicamentelor, a camerei și a schimbărilor de personal; limitarea cateterismului inutil; și evitarea restricțiilor. Ar trebui excluse cauze precum polifarmacia, toxicitatea opioidă, retenția urinară, constipația și infecția. Pentru cazuri ușoare până la moderate, adăugați haloperidol.37 delirul terminal mai sever poate fi gestionat cu perfuzie cu midazolam sau alte forme de sedare. Aceste intervenții, care, împreună cu opioidele cu doze mari, pot induce „efect dublu” (rezultatul grăbirii morții atunci când intenția este pur și simplu de a ameliora simptomele), necesită expertiză și pot duce la controverse etice.38,39 consultarea cu un specialist în îngrijiri paliative este recomandată atunci când delirul, durerea sau orice alte simptome par a fi greu de rezolvat.

pe măsură ce apar modificări ale stării mentale în timpul procesului de moarte, pacienții își pierd capacitatea de a curăța secrețiile respiratorii superioare („zgomotul morții”). Intervențiile nonfarmacologice, cum ar fi poziționarea pentru a facilita drenajul și aspirarea anterioară foarte blândă (nu profundă), sunt un răspuns inițial adecvat. Intervențiile farmacologice pot include glicopirolat (Robinul), scopolamină, octreotidă și administrarea orală a picăturilor oculare de atropină (Tabelul 5).40 de pacienți nu raportează că aceste sunete sunt la fel de dureroase pe cât le consideră membrii familiei sau îngrijitorii, iar educația cu privire la această problemă poate fi la fel de eficientă ca poziționarea și medicația.41 Un studiu randomizat este în prezent în curs de desfășurare, comparând eficacitatea diferitelor strategii.