PMC

rezultate și discuții

datele demografice ale celor două grupuri au fost comparabile. Greutatea medie a pacienților a fost de 2742 g în grupul 1 și 2495 g în grupul 2. A existat un diagnostic prenatal în ambele grupuri pe baza polihidramnios și detectarea semnului dublu cu bule, cu excepția a 3 pacienți din lotul 1 și 1 din Lotul 2 care au prezentat un diagnostic prenatal pentru atrezia esofagiană. Raportul masculin / feminin a fost de 3/7 în grupul deschis și 2/6 în grupul MIS. Vârsta medie a fost de 36 de săptămâni pentru ambele. Obstrucția a fost preampulară la 9/10 pacienți din Grupul 1 și la toți cei 8 pacienți din grupul 2. La pacienții noștri s-au observat multiple anomalii asociate, incluzând trisomia 21, anomalii cardiace, malformații anorectale (cloaca), anomalii pancreatice, stenoză laringiană și alte malformații intestinale, cum ar fi atrezia esofagiană și malrotația. Trisomia 21 a fost cea mai frecventă anomalie, găsită la 6 dintre pacienții noștri (33%). Patru pacienți s-au născut prematur (25%).

majoritatea pacienților noștri au fost supuși unei intervenții chirurgicale în prima săptămână de viață (Grupa 1: 1-26 zile; Grupa 2: 1-4 zile). Toți pacienții din ambele grupuri cu obstrucție intrinsecă și extrinsecă au suferit duodenoduodenostomie în formă de diamant, cu excepția pacientului cu pânză duodenală din grupul 2 care a fost tratat cu excizia endoscopică a pânzei. Șederea în spital a fost de 25 de zile pentru grupul deschis și de 13-14 zile pentru grupul MIS. Canalizarea a fost înregistrată după o medie de 8-12 zile în lotul 1 și 3 zile în lotul 2. Timpul până la inițierea furajelor a fost în medie de 3-5 zile pentru procedurile laparoscopice și 10-22 zile pentru procedurile deschise și timpul până la furajele complete a fost în medie de 7-9 zile și, respectiv, 15-25 de zile.

un tub transanastomotic a fost lăsat la toți pacienții din Grupul 1. A fost folosit pentru a începe hrănirea și îndepărtat după 10-22 de zile (timp până la inițierea furajelor). În lotul 2 tubul nazoduodenal introdus anterior este tras prin anastomoză sub vedere și după terminarea părții ventrale a anastomozei a fost retras și poziționat în stomac (tubul nazogastric). Numai la primii pacienți a fost folosit ca TAT. În acest caz a fost retras după 5 zile și folosit ca tub nazogastric. În grupul 2, ca și în cel deschis, tubul a fost folosit pentru hrănire. Nu am înregistrat o întârziere în golirea gastrică din cauza ocluziei lumenului la pacienții din grupul MIS. În grupul 1 am înregistrat un timp mai lung până la hrănirea inițială și timp până la administrarea orală completă, cu o reducere mai lentă a volumului zilnic de lichid returnat din tubul nazogastric (NG) care a fost bilios în primele zile.

în grupul MIS toate cazurile au fost finalizate laparoscopic și nu au existat complicații intraoperatorii. Procedurile laparoscopice au fost efectuate de chirurgul senior și nu au existat scurgeri postoperatorii, nu au fost pierdute obstrucții intestinale distale și nu au existat complicații pe termen scurt/lung. UGI postoperator a fost obținut în toate cazurile.

în lotul 1 (Deschis) s-a constatat malrotație la 2 pacienți și cloacă la altul; în lotul 2 (MIS) nu s-a constatat malrotație și am avut atrezie esofagiană asociată ca malformație gastro-intestinală la un pacient. Cu malrotarea, procedura Ladd a fost efectuată fără dificultăți deosebite. În aceste serii nu am efectuat procedura Ladd laparoscopic, dar avem experiență în centrul acestei proceduri în chirurgia mininvazivă.

comparând cele două grupuri, durata medie de funcționare a fost de 120 min în Grupa 1 și de 180-240 min în Grupa 2. Timpul operativ obținut a fost cel înregistrat de asistenta medicală și anestezist de la ora inițială de începere operativă până la închiderea finală a pielii. Datele detaliate privind timpul operativ numai pentru duodenoduodenostomia laparoscopică (adică, excluzând timpul pentru proceduri suplimentare) nu au fost disponibile în toate cazurile. Durata spitalizării postoperatorii, timpul până la hrănirea inițială și timpul până la administrarea orală completă au fost statistic mai scurte la pacienții supuși unei reparații laparoscopice, Tabelul 2.

nou-născuții și sugarii pot necesita o laparotomie pentru o mare varietate de afecțiuni intraabdominale. Chirurgii au folosit în mod tradițional o abordare deschisă pentru a aborda aceste afecțiuni, dar progresele recente în tehnicile chirurgicale mininvazive au aprins interesul pentru o abordare minim invazivă a unei largi varietăți de patologii abdominale. Aceste proceduri laparoscopice s-au dovedit a fi posibile din punct de vedere tehnic, la fel de eficiente și superioare din punct de vedere cosmetic.

obstrucția duodenală, cum ar fi cea rezultată din atrezie sau web, este una dintre aceste afecțiuni care a fost corectată în mod obișnuit prin laparotomie și duodenoduodenostomie. Atrezia este clasificată în formă intrinsecă și extrinsecă. Atrezia intrinsecă include următoarele (gri și Skandalakis): tip I (92%) cu o rețea formată din mucoasă și submucoasă și un mezenter intact; acest tip include varianta posibilă a deformării windsock (membrana este subțire și alungită); tip II (1%): două capete oarbe ale duodenului conectate printr-un cordon scurt fibros cu mezenter intact; tip III (7%): cele 2 capete oarbe fiind complet separate cu un defect de mezenter în formă de V. Formele extrinseci sunt reprezentate preponderent de pancreasul inelar și benzile Ladd.

primul raport de corecție chirurgicală a DA a fost realizat de Ladd în 1931, cu o mortalitate raportată de 40% . În ultimele decenii, îmbunătățirile în tehnicile operative și îngrijirea postoperatorie și progresele în terapia intensivă neonatală, nutriția parenterală și gestionarea anomaliilor asociate au redus mortalitatea la 5-10%, legate în principal de malformații cardiace importante . Au fost descrise mai multe tehnici pentru repararea atreziei duodenale. Înainte de mijlocul anilor 1970 duodenojejunostomia a fost tehnica preferată urmată de duodenoduodenostomie laterală, rezecție parțială web cu duodenoplastie de tip Heineke-Mikulicz și duodenoplastie conică. Duodenoduodenostomia în formă de diamant descrisă de Kimura și colab. în 1990 a devenit standard. Îmbunătățirile recente ale echipamentelor și tehnicilor laparoscopice au declanșat o revoluție în îngrijirea chirurgicală a sugarilor și copiilor. Introducerea tehnicilor laparoscopice avansate la nou-născut a condus mai recent la o nouă abordare chirurgicală, duodenoduodenostomia laparoscopică . Primele rapoarte de reparare laparoscopică a atreziei duodenale datează din 2001 și 2002, când la scurt timp unul după celălalt Bax și colab. și Rothenberg a descris experiența lor inițială cu această abordare . Am revizuit pacienții cu DA tratați în ultimii 10 ani comparând abordarea deschisă și cea minim invazivă (MIS) care descrie experiența noastră timpurie cu duodenoduodenostomia laparoscopică.

aplicarea MIS pentru corectarea anomaliilor congenitale a crescut semnificativ în ultimii ani. Capacitatea de a efectua disecția delicată și anastomoza intracorporeală a extins sfera entităților care pot fi abordate. Deși majoritatea afecțiunilor neonatale care prezintă obstrucție intestinală prezintă o problemă dificilă pentru laparoscopie din cauza intestinului dilatat și a cavității abdominale limitate, acest lucru nu este cazul în atrezia duodenală. La acești pacienți, întregul intestin mic și gros este decomprimat, permițând un spațiu de lucru excelent chiar și la bebelușii cu naștere scăzută (conform experienței noastre chirurgicale cu abordarea greșită neonatală) și există o expunere excelentă a duodenului proximal. Laparoscopul ajută la obținerea unei măriri a câmpului intraabdominal operativ și, prin urmare, la o anastomoză precisă chiar și în intestin cu un diametru mai mic de 5 mm . Lipsa manipulării intestinului distal și probabil cea mai declivă anastomoză pare să ducă la un ileus mai scurt și la inițierea mai timpurie a furajelor, așa cum este descris într-un raport recent de Spilde și colab. . Ei au comparat abordarea laparoscopică și deschisă a obstrucției duodenale congenitale și au arătat un timp semnificativ mai scurt până la inițierea furajelor, timp până la furajele complete și spitalizare postoperatorie în grupul lor laparoscopic.

conform experienței noastre (nu se limitează doar la nou-născuții cu CDO) și în ceea ce privește rezultatele pacienților, am constatat că abordarea laparoscopică pentru repararea CDO a dus la spitalizare postoperatorie semnificativ mai scurtă, timp mai scurt până la hrănirea inițială și un timp mai scurt până la administrarea orală completă. Comparând procedurile laparoscopice și deschise (așa cum sugerează mai mulți autori), aceste reduceri pot fi atribuite unei inhibiții mai mici a funcției intestinale și unui ileus abreviat legat de abordarea laparoscopică în comparație cu operația deschisă . De asemenea, am înregistrat în grupul MIS, comparativ cu grupul deschis, o reducere mai rapidă a volumului zilnic al fluidului returnat din tubul nazogastric (NG), care nu mai era de natură biliară. Am considerat acest semn o indicație directă a unui ileus abreviat. Mai mult, studiile de contrast postoperatorii UGI, utilizate în mod obișnuit pentru a evalua scurgerile anastomotice, ajută la acest management care ne conduce la îndepărtarea tuburilor NG după studiul de contrast care nu prezintă scurgeri și progresia contrastului prin anastomoză. În acest raport, timpul mediu până la îndepărtarea tubului ng pentru grupul laparoscopic a fost de 5 zile, cu începutul hrănirii inițiale la 6-12 ore mai târziu. Cu toate acestea, ultimele cazuri tratate au arătat o anticipare a începutului nutriției în a treia zi postoperatorie, de asemenea înainte de studiul radiologic.

un dezavantaj raportat al abordării laparoscopice, așa cum este descris în rapoartele care au urmat primului Rothenberg în 2002, a fost rata de scurgere postoperatorie după tehnicile convenționale de suturare, considerată inacceptabilă. Din acest motiv, clemele U au fost introduse pentru a efectua anastomoza laparoscopic . Toate cazurile noastre, 7 au fost efectuate așa cum este descris și de Kay și colab. cu tehnici convenționale de suturare fără scurgeri observate, folosind atât o linie de sutură care rulează, cât și întreruptă, fără complicații. În timpul procedurii, mobilizăm a doua și a treia porțiune a duodenului folosind în mod adecvat o tehnică „fără atingere” cât mai mult posibil pentru a permite o duodenoduodenostomie în formă de diamant fără tensiune, reducând riscul de scurgere.

în seria noastră, am inclus un pacient cu o rețea duodenală clară (asociată cu atrezia esofagiană). La acest pacient, diagnosticul de obstrucție duodenală a fost întârziat după repararea toracoscopică a atreziei esofagiene și a suferit o rezecție endoscopică a pânzei , Figura 6.

un alt dezavantaj posibil al abordării mininvazive este evaluarea dificilă a intestinului distal pentru a diagnostica alte atrezii intestinale asociate. În timpul procedurilor deschise în mod tradițional, este obligatorie inspectarea vizuală a intestinului pentru segmentul atrezic/obstrucționat distal. În acest fel, pânzele interne sunt mai greu de văzut. Când îndoiala unei pânze este ridicată, practica este de a infuza intestinul cu soluție salină pentru a confirma sau nu obstrucția. Ceea ce putem afirma, conform celor descrise de alte rapoarte, este că, în ciuda posibilității reduse de detectare a atreziei distale (extrem de scăzută, <2%), dacă se ia timp laparoscopic pentru a rula intestinul, care este decomprimat, numai atrezia de tip I (web) ar putea fi ratată. Pentru a infuza intestinul cu soluție salină este mai dificil de efectuat laparoscopic (nu îl efectuăm în mod obișnuit), dar am considerat că avantajele abordării greșite sunt mai mari și mai semnificative decât acest risc mic. În studiul nostru, atât în abordările laparoscopice, cât și în cele deschise, nu am înregistrat nicio incidență de sângerare, nevoie de conversii sau scurgeri; doar un caz de formare a stricturii în grupul deschis. Urmărirea seriei noastre pentru grupul laparoscopic variază de la 6 ani la 6 luni. Acest grup, în opinia noastră, nu reprezintă o serie mare, dar raritatea anomaliei congenitale (CDO) este de așa natură încât ne permite să afirmăm eficacitatea procedurii laparoscopice, în ciuda rapoartelor care au descris rata ridicată de scurgere și alte complicații. Rezultatele noastre sugerează că duodenoduodenostomia laparoscopică este sigură și eficientă la chirurgii cu abilități laparoscopice adecvate.