3. Discuție
sughițurile se pot dezvolta – chiar și fără boală specifică de bază – din stimularea ramurilor nervoase deasupra vagului sau diafragmei. Expansiunea stomacului cauzată de alimentația excesivă, mâncarea picantă, consumul de lichide, ingestia de aer sau factorii legați de stres (adică anxietatea) pot fi contributivi. Sughițurile persistente pot apărea din cauze psihologice sau idiopatice, dar sunt în mare parte asociate cu bolile subiacente. Acestea includ leziuni sau tumori ale sistemului nervos central, esofagită, expansiunea stomacului, ileus, infecție și stimularea sistemului nervos periferic în cap și gât, piept sau abdomen datorită intervenției chirurgicale sau a altor proceduri. Cu alte cuvinte, toate evenimentele care duc la stimularea nervului vag pot provoca sughițuri. Deși un mecanism patofiziologic definit al sughițului nu este încă descoperit, pe baza studiilor anterioare, se crede că arcul reflex al sughițului joacă un rol important.
arcul reflex al sughițului este compus din membre aferente, centrale și eferente. Membrul aferent include nervul vag, nervul frenic și lanțul simpatic din pieptul inferior (T6–T12). Membrul central-înconjurat de trunchiul cerebral, creierul mijlociu, formarea reticulară și hipotalamusul – leagă membrele aferente și eferente. Membrul eferent constă din nervul frenic (C3–C5), inervația mușchiului scalen anterior (C5–C7), nervul laringian recurent (ramificare din nervul vag al glotei) și nervii accesori care duc la mușchii intercostali (T1–T11). În condiții care stimulează arcul reflex, pacientul poate prezenta sughițuri persistente. Hansen și Rosenberg au raportat că pacienții au dezvoltat adesea sughiț în decurs de 1 până la 4 zile după intervenția chirurgicală abdominală și că sughițurile postoperatorii persistente s-ar putea dezvolta dacă un pacient a prezentat stimulare sau expansiune a stomacului, o tulburare metabolică, dezechilibru electrolitic, abces subfrenic sau infecție în apropierea arcului reflex (adică pneumonie). În acest caz, pacienții au dezvoltat sughiț în decurs de 4 zile de la operație, sugerând că leziunile directe sau modificările morfologice ale stomacului datorate intervenției chirurgicale ar fi putut stimula membrul aferent al arcului reflex al sughițului și au provocat sughițuri persistente. Mai mult, pentru pacientul cu agravarea simptomelor după consumul de alimente sau apă, expansiunea esofagului sau a stomacului poate fi principalul contribuitor.
tratamentul sughițului persistent este nespecific. Tratamentele nonfarmacologice implică stimularea și suprimarea nervului vag, cu ridicarea limbii, ingestia de apă de zahăr foarte concentrată, stimularea faringelui, comprimarea peste globul ocular sau artera carotidă, o manevră valsalva și rebreathing. Tratamentele farmacologice includ anticonvulsivante (adică fenitoină, carbamazepină și acid valproic), analogi ai acidului gama-aminobutiric (adică baclofen și gabapentină) și antagoniști ai receptorilor dopaminergici (adică haloperidol, metoclopramidă și clorpromazină). Dacă acestea nu reușesc, pot fi efectuate proceduri de blocare a nervilor și tratamente chirurgicale. Cu toate acestea, nici o metodă de tratament nu asigură vindecarea completă pentru majoritatea pacienților.
deși mecanismul de acțiune al SGB la pacienții noștri cu sughiț postoperator persistent este neclar, sunt sugerate unele mecanisme potențiale. În primul rând, este posibil ca SGB să fi blocat nervul simpatic în membrul aferent al arcului reflex al sughițului, ceea ce ar fi putut atenua efectiv simptomele. SGB provoacă blocarea nervilor simpatici vertebrali cervicali inferiori sau superiori prin injectarea perineurală a anestezicului local, cu răspândirea anestezicului în structurile din apropiere pentru a induce denervarea cervicotoracică. Fibrele nervoase simpatice toracice provenite din măduva spinării intră în ramura nervului simpatic care duce la creier prin ganglionul cervicotoracic, iar SGB ar fi putut bloca această cale. Mecanismul este similar cu cel al blocului nervos epidural toracic, care este utilizat pentru a bloca membrul aferent al arcului reflex hiccup. În al doilea rând, este posibil ca SGB să fi afectat membrul central al arcului reflex al sughițului pentru a atenua simptomele. Mecanismul este similar cu cel al SGB pentru tratamentul înroșirea feței, sindromul durerii regionale complexe și tulburarea de stres posttraumatic. Nivelul factorului de creștere a nervilor (NGF) din creier crește ca răspuns la stresul acut sau cronic. NGF difuzează înapoi spre ganglionul cervicotoracic și promovează creșterea terminalelor nervoase simpatice. În consecință, nivelul norepinefrinei (NE) din creier crește, inducând diverse boli. SGB acționează împotriva acestui mecanism și reduce nivelurile de NGF și NE pentru a atenua simptomele. Acest mecanism este asociat cu eficacitatea tratamentului de acupunctură pentru sughiț. Când pacienții cu sughiț persistent au fost tratați cu acupunctură, modelul de secreție al neurotransmițătorilor și neurohormonilor (adică NE, acidul Gamma-aminobutiric (GABA) și serotonina din creier) a fost modificat. Membrul central al arcului reflex al sughițului este afectat de neurotransmițătorii din creier, iar controlul neurotransmițătorilor din creier de către SGB poate să fi atenuat sughițurile persistente. În al treilea rând, este posibil ca SGB să fi afectat membrul eferent al arcului reflex al sughițului, inclusiv nervii frenici (C3–C5) și inervația musculară scalenă anterioară (C5–C7). Ganglionii trunchiurilor nervoase simpatice sunt interconectați și acest complex este conectat la nervii spinali prin intermediul comunicanților Rami gri. Prin urmare, este posibil ca blocarea ganglionului simpatic cervicotoracic să fi afectat nervul frenic și inervația mușchiului scalen anterior care este conectată la nervii spinali.
în acest raport de caz, am efectuat SGB folosind o metodă orb și am injectat o cantitate relativ mai mare de anestezic local în comparație cu cea utilizată în injecția ghidată cu ultrasunete. Kapral și colab au descoperit că SGB ghidat cu ultrasunete, în comparație cu tehnica orb, a utilizat un volum mai mic de anestezice locale (5 mL mai degrabă decât 8 mL). Stânga SGB a fost preferată de practician. O singură dată SGB dreapta a fost efectuată, deoarece pacientul a simțit inconfortabil pentru partea stângă. Medicamentul injectat s-a răspândit în nervul vag și poate fi cauzat blocarea directă a nervilor frenici din apropiere, inervația musculară scalenă anterioară și nervii laringieni recurenți, oprind în consecință sughițul la acești pacienți. Cu toate acestea, pacienții nu au prezentat simptome tipice care pot apărea după nervul frenic sau blocarea nervului laringian recurent (adică voce răgușită sau disconfort în timpul respirației), sugerând că scenariul de mai sus este o explicație puțin probabilă.
în concluzie, ar trebui efectuate studii suplimentare pentru a clarifica mecanismul de acțiune pentru SGB. Cu toate acestea, procedura este o metodă convenabilă, sigură și eficientă, care poate fi luată în considerare în paralel cu alte tratamente pentru sughițurile persistente. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de efectul negativ al sughițului persistent asupra calității vieții și ar trebui să ofere un tratament adecvat și activ, dacă este necesar.