prezentare de caz
un pacient de sex masculin în vârstă de 51 de ani, care a lucrat ca asistent administrativ, a raportat o leziune asimptomatică la al cincilea deget drept cu cinci ani de evoluție. Leziunea s-a prezentat inițial ca papule mici, urmată de scalare. El a negat alte leziuni ale pielii/ mucoasei, limfadenopatie, sensibilitate redusă, parestezii sau mâncărime, precum și manifestări sistemice asociate.
înainte de consultare, pacientul primise rețete repetate pentru corticosteroizi topici în evaluările anterioare în diferite centre clinice, fără dovezi de îmbunătățire. Nu a avut comorbidități, a refuzat expunerea la substanțe chimice sau agenți corozivi și nu a consumat droguri cronice. Activitățile sale de lucru au fost predominant legate de tastare. În timpul anamnezei, după ce a insistat asupra istoricului pacientului de expunere la agenți, el a dezvăluit că în timpul liber obișnuia să aibă grijă de un acvariu acasă.
la examenul fizic, avea o placă eritematoasă întărită și brun-maronie, cu o crustă de culoare roșiatică, pe dorsul celui de-al cincilea deget drept. Leziunea nu a afectat unghia (Figura 1). Nu s-au găsit limfnoduri palpabile în membrul superior și/sau în regiunea axilară dreaptă.
placă eritematoasă-brună, întărită și aspră, cu niște cruste de culoare roșiatică-miere pe dorsul celui de-al cincilea deget drept, înainte de tratament.
am considerat în principal următoarele ipoteze: Infecția cu Mycobacterium marinum, dermatita de contact și cromomicoza. Leziunile ar putea indica, de asemenea, tuberculoză cutanată, sporotricoză, cromoblastomicoză, leishmaniasis, verruca vulgaris, sarcoidoză, granulom de corp străin, lepră tuberculoidă, boală de zgârieturi de pisică, psoriazis sau lichen plan hipertrofic. Astfel, histopatologia și cultura țesuturilor au fost fundamentale pentru acuratețea diagnosticului.
granulomul acvariului este o boală neobișnuită și subraportată. Incidența sa estimată este de 0,04 până la 0,27 la 100.000 de locuitori . Acesta aparține unui grup de micobacterii atipice care sunt cauzate de bacili acid-rapizi (AFB), excluzând M. tuberculosis și M. leprae. M. marinum a fost descris pentru prima dată în 1926 ca fiind cauza morții peștilor marini într-un acvariu din Philadelphia (SUA). În 1951, a fost recunoscut ca agent patogen responsabil pentru leziunile cutanate umane ale înotătorilor din Suedia .
M. marinum este un micobacterii oportuniste de mediu care produce pigmenți galbeni atunci când este expus la lumină (fotocromogen) în culturi medii adecvate. Are o crestere lenta (intre 2 si 8 saptamani) la temperaturi cuprinse intre 30 si 37 si 37, si traieste in medii acvatice, in special in apa sarata si in acvarii sau bazine . Acest micobacterium poate infecta animalele cu sânge rece, cum ar fi țestoasele, amfibienii și șerpii, provocând infecții sistemice cronice la pești . Peștii morți pot servi, de asemenea, ca rezervoare .
Ocazional, agentul patogen provoacă leziuni granulomatoase pe pielea umană. Boala apare mai frecvent la persoanele care sunt expuse mediilor acvatice prin ocupație de muncă sau activități de agrement . Infecția nu are predilecție de gen și predomină în a doua și a treia decadă de viață, perioada cu cea mai mare expunere profesională .
M. marinum se dezvoltă de obicei după traume minore sau contact cu peștii și/sau rezervoarele lor . Incidența este similară între pacienții imunocompetenți și cei imunocompromiși, dar rezultatele clinice sunt diferite . De obicei dezvoltă noduli eritematoși la locul de inoculare, cu o suprafață aspră și uneori verucoasă, care pot deveni placă și ulcera sau pot urma calea limfatică sub aspect sporotricotic . Evoluția bolii este indolentă, cu cazuri de vindecare spontană la o persoană imunocompetentă raportate după doi-trei ani de evoluție . Rareori, structurile adiacente, cum ar fi oasele și articulațiile, sunt afectate, provocând osteomielită, tenosinovită, bursită și artrită .
în prezentul raport de caz, s-a efectuat o biopsie, care a evidențiat hiperplazia epitelială pseudocarcinomatoasă cu reacție inflamatorie granulomatoasă cronică de model tuberculoid, cu focar de necroză fibrinoidă și absența bacililor acido-rapizi (pata HE și fite-Faraco) (Figura 2).
biopsia cutanată – Histopatologie. (a) hiperplazia epitelială Pseudocarcinomatoasă cu material amorf în epiteliul folicular, care este înconjurat de infiltrate intense de model lichenoid (HE, Mărire originală 40 inkt). (b) reacția inflamatorie granulomatoasă cronică a modelului tuberculoid cu focalizarea necrozei fibrinoide și absența bacililor acido-rapizi (Fite-Faraco, mărire inițială 200 inkt).
constatările histopatologice ale micobacteriozei constau în mod obișnuit într-un proces supurativ și granulomatos în derm, cu parakeratoză, acantoză și ulcerații în epidermă . De asemenea, poate apărea hiperplazie pseudocarcinomatoasă. Doar în câteva cazuri se observă bacili, chiar și cu pete speciale, cum ar fi Periodic acid-Schiff stain (PAS) și Fite-Faraco, în mod excepțional la pacienții imunocompromiși . Inflamația granulomatoasă se găsește cel mai frecvent în infecțiile cu M. marinum decât alte micobacterii netuberculoase; cazearea este absentă, dar există necroză fibrinoidă . Astfel, confirmarea se obține de obicei prin testul de cultură și reacție în lanț a polimerazei (PCR).
în cazul de față, cultura micobacteriană în mediul L. marinum (Figura 3) și analiza enzimei de restricție PCR (PRA) a hsp65 au indicat infecția cu M. marinum .
Mycobacterium marinumculture pe L mediu de vienez-Jensen, după 12 zile de incubare la 26 de vienez c (78.800 de vienez F).
diagnosticul acestei infecții este suspectat în principal de istoricul clinic, de mediile profesionale și de obiceiurile de viață. Deși histopatologia este importantă în diagnosticul diferențial, confirmarea se realizează prin cultură pe mediu L. Studiile emergente au demonstrat că PCR poate deveni un instrument de diagnostic rapid, sensibil și specific, referitor la o metodă mai cuprinzătoare. Cu toate acestea, ar trebui interpretat cu prudență, deoarece sunt posibile falsuri pozitive . PRA-hsp65 este o metodă rapidă și extrem de fiabilă în identificarea micobacteriilor netuberculoase. În această metodă moleculară, un fragment al genei hsp65 este amplificat prin PCR și apoi analizat prin restricție digest; această abordare rapidă oferă promisiunea unei identificări precise și rentabile a speciilor .
după ce a fost diagnosticat, pacientul a fost tratat cu claritromicină (1 g/zi) timp de trei luni, rezultând regresia leziunii (Figura 4). M. marinum este, în general, sensibil la antibiotice multiple . Cu toate acestea, din cauza absenței unor dovezi mai bune, nu există un tratament standard care să fie recomandat, cu eficacitate și eficacitate dovedite. În general, tulpinile de M. marinum sunt susceptibile la medicamente antituberculoase și antibiotice comune (cum ar fi chinolone, tetracicline, macrolide, aminoglicozide etc.). În plus, monoterapia poate elimina cu succes infecțiile cutanate. Eșecul tratamentului este de obicei legat de implicarea structurii profunde sau de terapii inadecvate .
evoluția în timpul și după tratament. (a) Dorsum al celui de-al cincilea deget drept, la o lună de la începerea tratamentului. (b) Dorsum al degetului drept, la trei luni de la inițierea tratamentului.
în infecțiile superficiale ale pielii, claritromicina, minociclina, doxiciclina și trimetoprim-sulfametoxazolul sunt utilizate ca monoterapie . Ciprofloxacina și doxaciclina au demonstrat eficacitate în unele rapoarte . O terapie combinată cu două sau mai multe medicamente (de exemplu, rifampicină asociată cu etambutol) ar putea fi necesară din cauza rezistenței la medicamente .
în infecțiile severe, inclusiv cele cu distribuție asemănătoare sporotricozei, a fost recomandată o combinație izolată de rifampicină și etambutol . În cazurile de osteomielită și / sau artrită asociată, unii autori sugerează tratamentul cu claritromicină și etambutol, cu posibila adăugare de rifampicină . Alți cercetători propun adăugarea de levofloxacină atunci când există suspiciuni de alte infecții atipice sau în cazuri de intoleranță și/sau alergie la medicamente de primă alegere .
tratamentul trebuie administrat timp de cel puțin șase săptămâni până la 12 luni, în funcție de evoluția clinică a leziunii . În cazurile care nu răspund, amikacina poate fi o opțiune bună, prescrisă în doze mici, pentru a reduce riscurile de efecte adverse .
rezecția și debridarea leziunii nu sunt în general recomandate și sunt indicate numai în cazurile refractare la tratamentul cu antibiotice . Unele studii au arătat agravarea afecțiunii dacă este efectuată . Aparent, intervenția poate fi indicată ca tratament adjuvant în cazurile de necroză tisulară și artrită septică, facilitând efectele antibioticelor . Crioterapia, laserul și terapia fotodinamică au fost raportate ca alternative eficiente de tratament, dar există puține studii care evaluează eficiența acestor metode .
am ales să începem tratamentul cu claritromicină, deoarece pacientul era sănătos, imunocompetent, capabil cognitiv și cu o leziune bine localizată. Am urmărit progresul cu vizite lunare în ambulatoriu. El a avut un răspuns clinic bun cu monoterapie: leziunea a arătat involuție în a doua lună de tratament.