tratamentul chirurgical
Duval a fost pionierul eforturilor de tratare a durerii pancreatitei cronice prin mijloace chirurgicale în anii 1950 cu sfincteroplastie trans-duodenală și cu pancreato-jejunostomie caudală (procedura Duval). Rezultatele acestei proceduri au fost pline de rezultate variabile și, de obicei, slabe, ajutând doar unii dintre acei pacienți cu pancreatită acută recurentă adevărată. O procedură de drenaj mai extinsă, pancreatojejunostomia laterală, descrisă de Puestow și Gillesby și modificată ulterior de Partington și Rochelle, a fost aplicată subgrupului de pacienți cu canal pancreatic principal dilatat și a devenit primul tratament chirurgical considerat pe scară largă a fi eficient pentru durerea din această boală. În acel moment, însă, aplicarea sa a fost împiedicată, deoarece nu exista nicio modalitate de a determina preoperator dacă un pacient cu pancreatită cronică avea canalele dilatate necesare pentru această procedură, deoarece nici ERCP, nici CT nu erau disponibile până în anii 1970. Astfel, la explorare a fost utilizată o pancreatogramă intraoperatorie pentru a selecta cine ar fi candidați pentru pancreatojejunostomie laterală. La cei fără conducte dilatate, opțiunile rămase au fost de a efectua o sfincteroplastie (care a fost în mare parte abandonată din cauza eșecului său) sau de a nu face nimic mai departe. În anii 1960, chirurgii au început să efectueze rezecții pancreatice pentru pancreatită cronică, inițial pancreatectomii distale (cu rezultate slabe) și ulterior rezecții subtotale distale (95%), care au fost relativ mai eficiente pentru durere, dar au făcut ca majoritatea pacienților să fie diabetici. Rezecțiile proximale ale capului pancreasului (adică procedurile Whipple) nu au fost aplicate pe scară largă până în anii 1980, când morbiditatea și mortalitatea operativă asociate au scăzut substanțial.
pacienții a căror durere persistă în ciuda tratamentului agresiv neinvaziv trebuie supuși pancreatografiei endoscopice retrograde pentru a defini Calibrul și caracteristicile morfologice ale canalelor pancreatice. În funcție de populația studiată, până la jumătate dintre acești pacienți pot avea canale dilatate, frecvent cu zone de strictură-aspectul „lanțului de lacuri” sau „șir de perle; restul au fie conducte de calibru normal (2 până la 4 mm în diametru), fie conducte mici care pot lipsi ramuri laterale-aspectul „copac în timpul iernii”. Conductele cu diametrul mai mare de 8 mm pot fi decomprimate cu succes printr-o procedură chirurgicală-drenaj intern, cum ar fi o pancreaticojejunostomie longitudinală (procedura Puestow modificată), dar conductele mai mici nu sunt supuse drenajului chirurgical intern sau rezecției.
ca majoritatea procedurilor chirurgicale utilizate în prezent, cele pentru pancreatita cronică au devenit treptat parte a armamentariului fără a fi supuse unor teste riguroase și nu au fost niciodată comparate cu tratamentul medical sau fără tratament. Marea majoritate a pacienților sunt încă operați atunci când continuă să aibă dureri intratabile în ciuda tratamentului medical. Există foarte puține studii controlate în literatura chirurgicală privind această boală. Cele două studii randomizate controlate care compară chirurgia cu terapia endoscopică sunt discutate în secțiunea de terapie endoscopică. Opțiunile chirurgicale includ operații de decompresie / drenaj, rezecții pancreatice și proceduri de denervare. Ca și în cazul terapiei intervenționale endoscopice, criteriile obiective transferabile pentru necesitatea intervenției chirurgicale nu au fost elaborate sau convenite.
operații de decompresie/drenaj: în prezent, rolul final al acestor abordări invazive diferite pentru tratamentul pacienților cu pancreatită cronică simptomatică cu canal mare, nu a fost stabilit. Având în vedere informațiile disponibile în prezent, majoritatea medicilor recomanda pancreaticojejunostomy longitudinale pentru pacienții cu durere și conducte dilatate. Această operație poate întârzia, de asemenea, progresia insuficienței exocrine și endocrine. Decompresia chirurgicală a canalului pancreatic principal obstrucționat a fost mult timp standardul de aur. Procedurile de drenaj de astăzi sunt cel mai frecvent pancreaticojejunostomie laterală. Această procedură specială păstrează funcția parenchimală. Pancreaticojejunostomia longitudinală este, de asemenea, utilizată pe baza conceptului obstrucția ductală duce la distensie și că aceasta, la rândul său, dă naștere la durere și ar trebui astfel favorizată dacă conducta este lărgită. Ebbehoj și colab au reușit să arate o relație între gradul de durere și presiunea intrapancreatică. Presiunea pancreatică a fost măsurată printr-un ac plasat percutanat preoperator, postoperator și la un an după drenajul canalului pancreatic. Pacienții a căror presiune a scăzut după operație și a rămas scăzută au fost fără durere, în timp ce cei cu durere recurentă au avut o presiune crescută.
teoretic, orice procedură care îmbunătățește drenajul, fie prin îmbunătățirea fluxului în jejun sau stomac, ar putea fi de așteptat să amelioreze durerea. Decompresia pancreatică are ca rezultat ameliorarea imediată și de durată a durerii într-o proporție ridicată (80% -90%) a pacienților cu pancreatită cronică nealcoolică. Aceste proceduri au avut mai puțin succes cu pancreatita cronică alcoolică, cu ameliorarea durerii în medie la 60%. Deși rezultate bune timpurii au fost raportate și după o pancreaticojejunostomie laterală la pacienții cu pancreatită alcoolică, atunci când acești pacienți sunt urmăriți timp de 5 ani, doar 38% -60% dintre ei continuă să fie fără durere. Aceste operații se bazează pe prezența unui canal pancreatic principal larg dilatat (în general luat ca > 6 până la 7 mm) și prezumția că canalele dilatate implică o presiune anormal de mare în sistemul de conducte și în parenchimul pancreatic. Operația cea mai frecvent efectuată este o variantă a procedurii Puestow, care este de fapt modificarea Partington-Rochelle (pancreaticojejunostomie laterală).
multe dintre studiile de pancreatico-duodenectomie laterală constată că ameliorarea durerii pe termen scurt se realizează la aproximativ 80% dintre pacienți și că operația poate fi efectuată cu o morbiditate și mortalitate foarte scăzute (0% -5%). Deși studiile pe termen scurt strălucesc o lumină pozitivă asupra procedurii, studiile de urmărire pe termen lung arată că durerea nu reapare mai puțin frecvent. Odată cu trecerea timpului, durerea reapare, probabil legată de progresia leziunii pancreatice și a fibrozei. Ameliorarea durerii pentru mai mult de doi ani se realizează la doar 60% dintre pacienți. Strategiile de salvare la pacienții cu durere persistentă sau recurentă după procedurile de drenaj includ refacerea sau extinderea procedurilor de pancreatojejunostomie și rezecție. Dintre pacienții supuși procedurilor de drenaj al ductului pancreatic, 25% -66% necesită drenaj biliar sau gastric concomitent, din cauza obstrucției semnificative din punct de vedere funcțional a ductului biliar sau a duodenului. S-a raportat că stricturile biliare sau duodenale sunt mai probabile la pacienții cu boală cu conductă mare decât la omologii lor fără conducte dilatate.
singura încercare raportată de a compara drenajul canalului pancreatic fără nicio intervenție în gestionarea durerii este cea a lui Nealon și Thompson. Într-o serie de 143 de pacienți cu pancreatită cronică, 85% din cei 87 de pacienți care au fost tratați prin decompresie a ductului pancreatic au obținut ameliorarea durerii, în timp ce durerea a scăzut spontan la doar 1,3% din cei 56 de pacienți neoperatori. Studiul nu a fost randomizat, cu toate acestea, principalul criteriu pentru determinarea candidaturii pentru operație a fost prezența unui canal pancreatic dilatat. Astfel, ceea ce studiul raportează de fapt este rezultatul pancreatojejunostomiei la pacienții cu canale dilatate față de istoricul natural al pacienților cu pancreatită cronică și fără dilatarea canalului. Studiul a constatat, de asemenea, că deteriorarea funcției pancreatice a fost mai lentă la pacienții lor cu canale dilatate decât la cei cu canale mici. Deși acest efect a fost atribuit de anchetatori protecției sau ușurării oferite de procedura de drenaj chirurgical, relația cauză-efect este incertă din cauza diferențelor dintre populația de pacienți.
consensul, deși bazat pe dovezi din experiențele colectate, afirmă că decompresia canalului pancreatic prin pancreatojejunostomie laterală (o operație de tip Puestow) poate fi realizată cu morbiditate și mortalitate asociate scăzute și că ameliorarea durerii va fi realizată la majoritatea pacienților. Pentru cei mai experimentați chirurgi pancreatici, este opțiunea preferată de tratament chirurgical la pacienții a căror conductă pancreatică principală măsoară 6 mm sau mai mult datorită simplității, siguranței și beneficiilor sale, inclusiv avantajul că țesutul pancreatic rămas și funcția nu sunt cel puțin compromise în continuare de pierderea din rezecție.
drenajul pseudochisturilor pancreatice oferă o altă formă de decompresie pancreatică împreună și chiar în continuitate cu o pancreatojejunostomie laterală atunci când conducta principală este de asemenea dilatată. Până la 39% dintre pacienții supuși pancreaticojejunostomiei laterale au dovezi de boală pseudochistă la momentul intervenției chirurgicale. Pseudochisturile se găsesc la aproximativ 25% dintre pacienții cu pancreatită cronică și au o rată mult mai mică de rezoluție spontană decât cele care sunt o consecință a unui atac de pancreatită acută. Ele pot fi sursa durerii indistinguizabile de cea a pancreatitei cronice subiacente. Într-un studiu, drenajul chirurgical a dus la ameliorarea completă a durerii pe termen scurt la 96% din 55 de pacienți, iar 53% au rămas fără durere după o urmărire mediană de 11 ani. Drenarea endoscopică a pseudochisturilor în stomac sau duoden poate fi o alternativă, în special la pacienții care nu au dilatarea asociată a ductului. Studiile care compară direct chirurgia cu drenajul endoscopic al pseudochistului lipsesc.
de asemenea, trebuie menționat faptul că există numeroase variații ale operațiilor menționate anterior. Frey și colab au combinat o carotare din capul pancreatic cu o pancreaticojejunostomie laterală. În seria sa, ameliorarea durerii după 5 ani a fost completă sau îmbunătățită în 87% din cazuri. Există, de asemenea, o serie randomizată de pacienți care compară procedura Beger și Frey, fără nicio diferență în scăderea durerii, dar mai puțină morbiditate cu procedura Frey.
proceduri de rezecție: principiul terapeutic al rezecției se bazează pe presupunerea că durerea în pancreatita cronică este cauzată predominant de inflamație. Această inflamație devine apoi nidus pentru modificări calitative și cantitative ale fibrelor nervoase. Acest lucru este observat în special în scenariul clinic al canalelor și maselor de dimensiuni normale ale capului pancreasului. Treizeci la sută dintre pacienții cu pancreatită cronică dezvoltă o mărire inflamatorie a capului pancreatic cu obstrucția ulterioară a canalului pancreatic și, uneori, a canalului biliar comun și a duodenului. În aceste cazuri, o pancreaticoduodenectomie,” procedura Whipple”, a fost procedura de alegere pentru o lungă perioadă de timp, deoarece oferă o ameliorare rezonabilă a durerii. Cu toate acestea, aceste rezecții au atât morbiditate postoperatorie imediată, cât și morbiditate pe termen lung. Diabetul zaharat dependent de insulină are o creștere a incidenței de la 20% preoperator la 60% în anii următori. De asemenea, complicațiile postgastrectomiei diminuează semnificativ calitatea generală a vieții. Rata mortalității pe termen lung și calitatea vieții după această procedură la pacienții cu pancreatită cronică nu au fost întotdeauna încurajatoare, iar în unele studii dezamăgitoare. Pancreatectomia distală singură a avut rezultate slabe, cu excepția cazului în care boala este în mare parte limitată la corpul și coada glandei, de exemplu cu o ocluzie a canalului pancreatic Mijlociu sau cu un pseudocist în coadă. Prin contrast, rezecția capului pancreatic fie printr-o pancreaticoduodenectomie convențională, fie prin conservarea pilorului, va oferi ameliorarea durerii la până la 85% dintre pacienți, chiar dacă boala se extinde în pancreasul distal. Pentru a face față acestor consecințe nedorite ale procedurii Whipple, chirurgii au apelat la pilor care păstrează pancreaticoduodenectomia (PPPD) și la „procedura Beger”. Russel, în studierea rezultatelor conservării duodenului în pancreatectomia totală comparativ cu cele ale pancreaticoduodenectomiei standard, nu a găsit nicio diferență în ameliorarea durerii între rezultatele celor două operații. El a menționat că 13 (14%) din cei 32 au avut încă dureri severe după duoden păstrând pancreatectomia totală și că șase au necesitat analgezice majore. Beneficiile pretinse ale unei stări nutriționale postoperatorii mai bune și ale controlului glucozei în procedura de conservare a duodenului au fost abordate în două studii randomizate.
Frey și Amikura au raportat recent o modificare chirurgicală care combină îndepărtarea unei părți a segmentului anterior al capului pancreatic cu anastomoza ductului longitudinal la jejun. Un studiu randomizat a constatat o mică diferență între procedura Frey și rezecția de conservare a duodenului a capului pancreatic, așa cum este descris de Beger și Buchler.
de remarcat în ultimii ani a fost morbiditatea și mortalitatea operativă foarte scăzută a rezecției pancreatice, care poate fi unul dintre motivele pentru care un număr mai mare de pacienți cu boală benignă sunt referiți pentru tratament chirurgical. Într-o serie recentă de 231 rezecții pancreatice, cea mai frecventă indicație fiind pancreatita cronică, mortalitatea operativă a fost de 0,4%. McLeod și colab au studiat morbiditatea operației Whipple. Deși studiul s-a concentrat asupra rezecțiilor pentru neoplasme, observațiile se referă și la cele pentru pancreatita cronică și arată o digestie satisfăcătoare, menținerea greutății și nivelul de activitate la marea majoritate a pacienților. Un studiu al calității vieții după rezecțiile pancreatice a constatat că diabetul și complicațiile sale au avut cea mai mare influență negativă asupra bunăstării de zi cu zi.
pancreatectomia distală are un rol foarte limitat în gestionarea durerii și numai la pacienții cu duct pancreatic nedilatat și pseudochisturi care implică coada pancreasului, această procedură pare să fie asociată cu un rezultat bun. Keith și colab, au analizat rezultatele pancreatectomiei distale de 80%, pancreaticoduodenectomiei și pancreatectomiei totale. După o urmărire medie de 5 ani, 9 ani și, respectiv, 6 ani, el a descoperit că patru din cinci pacienți după pancreaticoduodenectomie au necesitat narcotice. Treisprezece din 32 de pacienți au avut o ameliorare completă a durerii după 80% pancreatectomie distală. În cele din urmă, pancreatectomia totală este de obicei rezervată ca ultimă soluție după o rezecție pancreatică parțială eșuată.
rezecția țesutului pancreatic duce la pierderea unor funcții exocrine și endocrine și crește posibilitatea sau grăbește apariția malabsorbției grăsimilor și a diabetului. În timp ce doar 20% din țesutul pancreatic normal este necesar pentru o funcție adecvată din punct de vedere clinic, pancreasul deja deteriorat de pancreatita cronică poate avea rezerve substanțial reduse chiar înainte de rezecție. Din cauza lipsei totale de insulină și glucagon după pancreatectomia totală, diabetul foarte fragil poate rezulta și poate fi sursa unei morbidități considerabile și chiar a mortalității. În încercarea de a diminua aceste adversități, a fost descris autotransplantul fie al unei părți a organului, fie al țesutului insular. În ultimul studiu, Farney și colab au obținut independența insulinei la 20% din 24 de pacienți la o urmărire medie de 5,5 ani. O experiență mai extinsă cu autotransplantul cu celule insulare a fost raportată de Grupul Minnesota în 1995 cuprinzând 48 de pacienți. Patruzeci și șapte din cei 48 de pacienți au avut pancreatită cronică cu duct mic. A rezultat doar o moarte postoperatorie, dar 25% dintre pacienți au întâmpinat complicații. Au existat 8 decese în perioada de urmărire, niciunul aparent atribuibil operației. În urmărire, de la 1 lună la 17 ani, 39% dintre pacienți au raportat că durerea a fost rezolvată, iar 61% au avut încă un anumit grad de durere. Douăzeci din 39 de pacienți evaluabili (51%) au avut inițial (mai puțin de 1 lună) independența insulinei, dar aceasta a scăzut la 15 pacienți (38%) peste 1 lună. O experiență europeană mai recentă la 13 pacienți a indicat o independență susținută a insulinei la 5 din 9 pacienți supraviețuitori (4 decese tardive) de la 9 la 48 mo după operație. Cele mai recente studii sugerează o îmbunătățire atât în zonele diabetului fragil, cât și în controlul durerii. Rodriquez și colab au recrutat 22 de pacienți care au suferit pancreatectomie și transplant de celule insulare autologe. Toți pacienții au demonstrat producția de peptide C și insulină indicând funcția grefei. Patruzeci și unu la sută au fost dependenți de insulină, iar 27% au necesitat o cantitate minimă de insulină sau o scală glisantă. Optzeci și două la sută nu mai necesită analgezice postoperator și 14% au prezentat o scădere a nevoii de narcotice. Succesul lor a fost atribuit datorită furnizării pancreatectomiei și transplantului de celule insulare mai devreme în cursul bolii. Clayton și colab au urmat 40 de pacienți care au avut pancreatectomie urmată de transplant de celule insulare. La 2 ani post-transplant, 18 pacienți au avut o valoare mediană a HbA1c de 6,6% (5,2% -19,3%), peptidă C în condiții de repaus alimentar de 0,66 ng/mL (0,26-2,65 ng/mL) și au necesitat o valoare mediană de 12 (0-45) unități de insulină pe zi. La 6 ani, aceste cifre au fost 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/mL (0,9-2,78 ng/mL) și, respectiv, 43 U/zi (6-86 U / zi). Majoritatea pacienților (68%) nu mai necesită analgezie cu opiacee. În cele din urmă, Gruessner și colab au efectuat 112 autotransplante insulare în momentul pancreatectomiei totale. Ei au descoperit că autotransplantele insulare, la momentul pancreatectomiei totale la pacienții care nu au avut operații anterioare pe corpul și coada pancreasului, au fost asociate cu > 70% dintre destinatari care au obținut independența completă a insulinei. În schimb, o pancreatectomie distală anterioară sau o procedură de drenaj Puestow a fost asociată cu independența completă a insulinei la < 20%. Autotransplantul insular oferă un plus valoros rezecției chirurgicale a pancreasului, ca tratament pentru pancreatita cronică; și chiar și în cazurile în care independența insulinei nu este atinsă, efectele benefice potențiale ale peptidei C fac ca procedura să merite, în special în boala timpurie.
multe studii privind rezecția pancreatică și chiar cele privind procedurile de drenaj arată că până la 15% dintre pacienții supuși acestor tratamente chirurgicale pentru tratamentul durerii datorate pancreatitei cronice se vor dovedi a avea cancer pancreatic și s-a demonstrat că o pancreatită cronică este, de fapt, un factor de risc mic, dar real în dezvoltarea cancerului pancreatic. Acesta este un aspect important de reținut în timpul procesului de diagnosticare și al alegerii operației. Morfologia pancreasului prin imagistica CT și prin cholangiopancreatografie poate să nu facă discriminări între cancer și pancreatită cronică. Confirmarea citologică prin aspirație cu ac fin este utilă atunci când este pozitivă, dar adevăratul diagnostic poate deveni cunoscut numai cu rezecție (10% din cazuri). Această considerație, în unele cazuri, poate determina strategia de tratament.
denervare chirurgicală: majoritatea nervilor senzoriali care se întorc din pancreas trec prin ganglionul celiac și nervii splanchnici. Se presupune că întreruperea acestor fibre poate diminua durerea. Mallet-Guy a raportat o experiență cu 215 pacienți de peste 30 de ani al căror tratament principal pentru durere a fost prin denervare senzorială. Acești pacienți au fost supuși mai întâi explorării abdominale pentru a documenta absența dilatării ductale pancreatice sau a pseudochisturilor și pentru a corecta orice patologie biliară asociată; aceasta a fost imediat urmată de rezecția nervului splanchnic mai mare și a ganglionului celiac printr-o abordare translumbară stângă. Deși sunt raportate rezultate excelente pe termen lung (90% dintre pacienți au fost fără durere, cu 60% urmăriți mai mult de cinci ani), eterogenitatea populației de pacienți și utilizarea simultană a procedurilor de deviere biliară în multe cazuri împiedică concluzii semnificative. Acest tratament nu a fost acceptat pe scară largă.
blocul celiac se poate face în timpul laparotomiei sau percutanat, de obicei din spate. Plasarea injecției se poate face pur și simplu prin utilizarea reperelor anatomice sau prin verificarea poziției cu o modalitate imagistică: fluoroscopie, filme cu raze X scout, ultrasonografie, tomografie computerizată sau la angiografie. Un bloc nervos cu 25 mL de alcool 50% pe fiecare parte trebuie precedat de un bloc de diagnostic pozitiv cu anestezie locală cu acțiune lungă, efectuat cu cel puțin 1 d mai devreme. Metoda vizează blocarea nervilor splanchnici înainte de a ajunge la plexul celiac.
Stone și Chauvin au raportat la 15 pacienți cu pancreatită cronică care au avut proceduri operative anterioare nereușite pentru durere. Denervarea a fost realizată cu o splanchnicectomie transtoracică stângă cu vagotomie concomitentă și toți cei 15 pacienți au avut control imediat al durerii. Cinci au suferit mai târziu dureri recurente, dar au fost tratate cu succes cu o splanchnicectomie dreaptă. Rezultatele pe termen lung nu sunt cunoscute. Apariția chirurgiei toracoscopice a făcut această procedură mai atractivă, iar câteva serii mici au raportat fezabilitatea și rezultatele timpurii. Maher și colab au raportat recent la 15 pacienți cu pancreatită cronică, în mare parte idiopatică, cu durere cronică măsurată prin scala de durere analogică vizuală. Rezecția unilaterală toracoscopică a nervului splanchnic la opt pacienți și bilaterală la șapte pacienți a dus la scăderi semnificative ale frecvenței și intensității durerii, precum și la consumul de stupefiante. În general, 80% dintre pacienți au avut rezultate bune sau s-au îmbunătățit, cu o urmărire medie de 16 luni. Este necesar un studiu controlat care să compare această procedură cu alte opțiuni chirurgicale sau cu tratament medical. De remarcat, pancreaticoduodenectomia și rezecția de conservare a duodenului a capului pancreatic pot conferi ameliorarea durerii cel puțin parțial prin denervare.