PMC

discuție

vitamina D suplimentele alimentare sunt fie ergocalciferol derivat din plante (vitamina D2), fie colecalciferol derivat din animale (vitamina D3).11,12 vitamina D este hidroxilată la 25—hidroxivitamina D—25(OH)D-în ficat, un proces condus de disponibilitatea substratului.13,14 25 (OH)D se leagă de proteina de legare a vitaminei D (DBP), împiedicând eliminarea rapidă a acestora în urină și rezultând un timp de înjumătățire de 15 zile în circulație.15 25(OH)D este transportat la rinichiul legat la DBP pentru 1-olux-hidroxilare la 1,25 (OH)2D și 24-hidroxilare la 24,25-dihidroxi vitamina D.16 1,25 (OH)2D(calcitriol) este forma activă a vitaminei D, în timp ce 24,25 (OH)2D are o activitate fiziologică limitată.

gradul de exces de vitamina D se corelează cu 25(OH)D, care reflectă depozitele de vitamina D. 1,25 (OH)2D, pe de altă parte, poate fi crescută sau normală, datorită reglării sale de către hormonul paratiroidian suprimat (PTH) și creșterea calciului, printre altele.17 pe baza pacienților descriși aici și a revizuirii literaturii de specialitate, pacienții care prezintă simptome de toxicitate evidentă a vitaminei D au crescut de obicei 1,25(OH)2D.

hipercalcemia este mediată de creșterea absorbției intestinale a calciului din creșterea liberă 1,25(OH)2D.18 sarcina excesivă de calciu care este filtrată prin rinichi duce la hipercalciurie, deoarece creșterea calciului plasmatic este direct legată de creșterea calciului urinar.19 hipercalciuria rezultă, de asemenea, din inhibarea reabsorbției calciului în tubul distal datorită PTH suprimat.20,21 creșterea calcemiei, dacă este prelungită, poate determina poliurie, din cauza scăderii capacității de concentrare urinară. Se consideră că mecanismul din spatele acestei reduceri a concentrației de urină implică o acțiune excesivă a calciului prin intermediul receptorilor de detectare a calciului pentru a reduce permeabilitatea la apă stimulată de hormonul antidiuretic a conductelor colectoare, ceea ce poate implica o scădere a canalelor de apă aquaporin-2. Se crede că acesta este un mecanism compensator împotriva formării pietrelor renale în timpul hipercalciuriei.19,22

semnele și simptomele toxicității vitaminei D la un copil pot fi nespecifice și subtile la început. Simptomele sunt efecte directe ale hipercalcemiei și se corelează frecvent cu nivelul de calciu.23 acestea includ hrănirea slabă, intoleranța la hrănire, constipația, poliuria, deshidratarea, letargia, iritabilitatea, eșecul de a prospera, vărsăturile și diareea.2,6 datorită efectului vasoconstrictiv al calciului, pacientul poate avea hipertensiune arterială.4 hipercalcemia duce, de asemenea, la hipercalciurie și complicațiile nefrocalcinozei și nefrolitiazei.1,9

diagnosticul diferențial include sindromul Williams (deleția 7q11, care are hipercalcemia infantilă ca una dintre caracteristicile la 15% dintre pacienți,24 „elfin facies” și stenoza aortică supravalvulară) și necroza grasă subcutanată (care provoacă noduli tari violet-albăstrui și hipercalcemie din activitatea crescută a prostaglandinei, eliberarea calciului din țesutul adipos necrotic și secreția crescută de 1,25-dihidroxivitamină D3 din leziunile subcutanate, ducând la o absorbție intestinală crescută calciu25).

evaluarea suplimentară include testarea calciului total și ionizat, fosfatului, fosfatazei alcaline, PTH, 25(OH)D și 1,25(OH)2D. în cele din urmă, se poate obține măsurarea serică 24,25(OH)2D și studii genetice pentru gena 24-hidroxilazei (CYP24A1), pentru a evalua mutația CYP24A1 care duce la scăderea metabolismului 1,25(OH)2D.3,6 constatări ale creșterii 25(OH)D, normale sau crescute 1,25 (OH)2D și suprimate PTH confirmă diagnosticul de toxicitate a vitaminei D.

tratamentul are ca scop ameliorarea deshidratării sugarului și scăderea acută a hipercalcemiei. Infuzie de 0.9% clorură de sodiu (10-20 mL/kg) pentru extinderea compartimentului extracelular ajută la scăderea nivelului de calciu, împreună cu diureza indusă de furosemid (1-2 mg/kg), prin creșterea excreției urinare a calciului. Trebuie stabilit un flux adecvat de urină înainte de a adăuga diuretice la management. Calciul poate continua să crească în ciuda acestor tratamente, deoarece creșterea enormă 25(OH)D și 1,25 (OH)2D continuă să conducă absorbția intestinală a calciului chiar și în timpul tratamentului. Adăugarea de prednison (0.1-1 mg / kg / zi), care reduce absorbția intestinală a calciului prin scăderea 1-Citro-hidroxilării de 25(OH)D la 1,25 (OH)2D în rinichi, este foarte eficientă în scăderea nivelului de calciu. Calcitonina de somon (4-8 UI/kg, subcutanată/intramusculară) poate scădea calciul prin inhibarea mobilizării calciului din os. Bifosfonații-etidronat oral (5 mg/kg de două ori pe zi) și pamidronat intravenos (0,5-2 mg/kg)—au fost utilizați la sugarii cu hipercalcemie datorită intoxicației cu vitamina D și necrozei grase subcutanate. Acestea scad calciul prin adsorbția pe suprafața cristalelor de hidroxiapatită din os și inhibă funcția osteoclastelor și resorbția osoasă.1,10

există o renaștere a ratelor de alăptare în Statele Unite de la începutul anilor 1970, profesioniștii din domeniul sănătății devenind mai implicați în promovarea alăptării.26,27 cu această renaștere a alăptării este reapariția rahitismului nutrițional în Statele Unite.Rahitismul 28,29, o boală despre care se crede că a dispărut de mult,30 este din nou descrisă în ultimele decenii 2, în special la sugarii cu piele întunecată.28-30 alăptarea ca sursă unică de nutriție, expunerea inadecvată la lumina soarelui și suplimentarea inadecvată cu vitamina D sunt factorii de risc identificați.31

reapariția rahitismului nutrițional a determinat diferite instituții să creeze recomandări privind suplimentarea cu vitamina D la sugarii alăptați, dar există o lipsă considerabilă de consens între aceste recomandări.32

Academia Americană de Pediatrie, Institutul de Medicină, Societatea Endocrină pediatrică și Societatea Endocrină recomandă ca toți sugarii cu vârsta mai mică de 1 an să aibă un aport minim de 400 UI de vitamina D pe zi începând imediat după naștere.11,12,14,33 aceasta reflectă valoarea de referință adecvată a aportului, mai degrabă decât alocația dietetică recomandată (ADR), deoarece ADR-urile nu au fost stabilite pentru sugari.12 laptele matern are un conținut mediu de vitamina D de ~22 UI/L (interval: 15-50 UI / L) într–o mamă suficientă pentru vitamina D.34 Un Sugar primește de obicei mai puțin de 1 L de lapte zilnic, ceea ce înseamnă că un sugar alăptat exclusiv sau parțial primește mai puțin de 22 UI/zi, cu mult sub 400 UI zilnic recomandat de vitamina D, necesitând astfel suplimentarea până când sugarul ia cel puțin 1 L de lapte fortificat cu vitamina D pe zi. Limita superioară de admisie (nivelul peste care există riscul de evenimente adverse12) pentru suplimentarea cu vitamina D este de 1000 UI/zi pentru sugari între 0 și 6 luni și 1500 UI/zi pentru sugari între 6 și 12 luni. Pentru pacienții cu risc de deficit de vitamina D, Societatea Endocrină recomandă o limită superioară superioară a aportului, 2000 UI/zi. pacienții noștri au primit suplimente prelungite de vitamina D la sau peste limita superioară a aportului (2000 și 20 000 UI/zi). 25(OH)D ale pacienților au fost de 6 ori limita superioară a normalului, ducând la hipercalcemie severă, chiar și la pacientul care ar fi trebuit să primească limita superioară de aport pentru pacienții cu risc de deficit de vitamina D (2000 UI/zi). Deși pot exista factori confuzi care afectează metabolismul vitaminei D la acest pacient, cum ar fi defectele de 24-hidroxilare care duc la scăderea clearance-ului de 1,25(OH)2D, merită reevaluată recomandările din motive de siguranță a pacientului (Tabelul 4).

PES definește excesul de vitamina D ca 25(OH)D >100 ng/mL, o denumire arbitrară considerată a fi nivelul la care unul este expus riscului de intoxicație cu vitamina D.11. Institutul de Medicină își exprimă îngrijorarea cu privire la riscurile la niveluri de 25(OH)D >50 ng/mL.33 Societatea Endocrină definește intoxicația cu vitamina D ca fiind 25(OH)D care depășește 150 ng/mL.14 25 (OH)D niveluri >150 ng/mL sunt asociate cu hipercalcemie.35